多重耐药环境下的抗感染治疗策略

多重耐药环境下的抗感染治疗策略北京大学第三医院呼吸科沈宁 我们陷入了耐药的烽火年代 BadBugs ESKAPEEnterococcusfaeciumStaphylococcusaureusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter BadBugs 仍在继续KPCCDXDR TB非白念珠菌曲霉菌 毛霉菌 3 患者 药物 细菌 敏感性 药物PK PD 患者基础状态及高危因素 由于抗菌药物选择性压力 药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升 耐药形式严峻抗菌治疗时 患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 多重耐药时代 临床医生如何选择合理的抗菌治疗药物 降阶梯治疗策略 一种平衡的方法 选择正确的 最优的抗菌药物考虑联合治疗正确的剂量和用药间隔监测培养 实验室结果 凭微生物学报告缩窄抗菌谱缩短治疗时间监视临床终点管理对诊断的评估 避免不必要的抗菌药物 起始充分的抗菌药物治疗 降阶梯的定义 降阶梯策略包括 第一步 起始广谱抗生素经验性治疗 避免不恰当治疗第二步 从广谱改为窄谱抗生素治疗 减少药物数量和治疗持续时间对于某些患者甚至可以停止治疗该策略有助于促进抗菌药物的恰当使用 NiedermanMS etal ClinChestMed 2011 32 517 534 适合人群 重症感染 结合宿主免疫状态 感染所致临床综合征 病原体致病性和耐药性 获得感染场所等 并根据器官功能状况等评价感染严重程度HAPVAP菌血症严重脓毒症重症社区获得性肺炎脑膜炎 如何实现有效的降阶梯策略 实行有效的降阶梯策略 必须满足以下几点要求 制定起始经验性抗生素治疗方案获得细菌培养结果根据临床结果评价治疗反应使用生物标记物评价治疗反应降钙素原 PCT 临床肺部感染评分 CPIS 制定安全 有效的降阶梯方案 起始充分治疗是实现有效降阶梯策略的重要步骤 NiedermanMS etal ClinChestMed 2011 32 517 534 如何制定最佳的起始治疗方案 对于VAP患者 获得有效经验性抗生素治疗的最佳方法是以指南为基础判断是否存在MDR菌感染危险因素以下两条尤为重要住院 5天先前使用过抗菌药物具有上述两条危险因素的患者 至少有60 的机会将发生MDR感染了解当地微生物学特点包括 病原菌流行病学及其对抗菌药物的敏感性 NiedermanMS etal ClinChestMed 2011 32 517 534 以指南为基础 ATS IDSA GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 SongJH etal Treatmentrecommendationsofhospital acquiredpneumoniainAsiancountries firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl 2008 36 S83 92 9 判断是否存在MDR菌感染风险 10 判断是否存在MDR菌感染风险 11 ATS指南 是否存在MDR致病菌感染风险 是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键 1 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 MDR 多重耐药 HAP 医院获得性肺炎 MDR致病菌感染危害严重 12 3 TamVHetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2010 54 9 3717 22 一项回顾性队列研究 评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响 患者百分比 MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率 P 0 001 P 0 003 P 0 001 了解当地微生物学基础 13 G 菌是导致院内感染的主要致病菌 占71 6 G 菌以肠杆菌最为常见 其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌 数据来自2010年CHINET耐药监测结果 我国耐药形式严峻 耐药G 菌检出率高 检出率 产ESBL大肠埃希菌 产ESBL肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 在G 菌中的检出率 4 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 我国HAP流调 致病原总体分离情况610名HAP患者中79 84 487 610 检测到病原菌 关注产碳青霉烯酶的革兰阴性菌 CPGNs 近年来 产碳青霉烯酶菌检出率不断增加 CPGNs在某些国家和地区 欧洲南部 美国东北部 印度 甚至出现过暴发常见的CPGNs多属于肠杆菌科 包括 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 二者对碳青霉烯类抗生素的耐药率有上升趋势 尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显 欧洲南部 印度 美国东北部 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 国内CPGNs检出率逐年升高 碳青霉烯类耐药比例 上海华山医院2002 2009年间碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率 肺炎克雷伯菌株总数 碳青霉烯类耐药菌株数 HuF etal JMedMicrobiol 2012 61 Pt1 132 6 CPGNs可引发多种感染 院内获得性肺炎 包括呼吸机相关肺炎 导管相关菌血症 手术部位及切口感染 腹膜炎 尿路感染 心内膜炎 纵隔炎 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 CPGNs感染显著增加患者死亡率 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染患者死亡率高达51 2 95 碳青霉烯类耐药大肠杆菌 CRE 感染患者死亡率为18 9 48 0 碳青霉烯类耐药 MIC 4mg L VPKP 感染患者14天死亡率 42 9 显著高于碳青霉烯类敏感 MIC 4mg L VPKP感染 18 9 MIC 最低抑菌浓度 VPKP 产VIM I型酶肺炎克雷伯菌 51 2 95 18 9 48 0 42 9 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 死亡率 19 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 20 研究目的 评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后研究方法 对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析分析数据包括 年龄 性别 基础疾病 感染类型 微生物学 Pitt菌血症评分 治疗等 5 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 产ESBL肠杆菌感染高危因素 21 研究显示 医院获得性感染 入住ICU 既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素 5 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 22 研究目的 评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素研究方法 一项回顾性 病例对照研究病例组来自2005年 2007年入院的产ESBL大肠埃希菌血流感染患者 对照组与病例组1 1配对 为同期入院的非 ESBL大肠埃希菌血流感染患者 6 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 产ESBL肠杆菌感染高危因素 23 研究显示 住院时间延长 入住ICU 插管 既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素 多因素回归分析显示 留置导尿管 OR 6 21 95 CI 1 91 20 25 P 0 003 既往接受抗菌治疗 OR 2 93 95 CI 1 18 7 30 P 0 021 尤其是甲氧基 头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素 6 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 24 医院获得性感染住院时间 14天入住ICU插管 包括胃造口术 经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气既往抗菌治疗 尤其是头孢菌素和青霉素治疗 5 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 6 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 产ESBL肠杆菌感染的高危因素包括 25 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 26 研究目的 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素研究方法 一项前瞻性病例分析研究患者均来自2005 2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者分析数据包括 年龄 性别 基础疾病 感染类型 感染部位 既往用药情况等 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 27 研究显示 入住ICU 长期住院 鲍曼不动杆菌定植 近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 28 研究目的 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素研究方法 一项回顾性 病例对照研究病例组来自1996年 2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者 对照组与病例组1 1配对 为同期入院的非 MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 29 多因素回归分析显示 鲍曼不动杆菌定植 近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 30 住院时间延长 达15天 入住ICU插管 包括经鼻胃管 中心静脉插管 机械通气既往接受抗菌治疗 尤其接受2种以上药物治疗的患者 重症感染 APACHEII评分达24分 鲍曼不动杆菌定植 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括 鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见 在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者 因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染 不如说病情严重一些对照研究显示 鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示 伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧 3 NaturePublishingGroup naturereviews 2007 5 939 951 33 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 34 研究目的 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后研究方法 一项回顾性病例对照研究病例组患者为2006 2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者 其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例 非 MDR铜绿假单胞菌感染患者66例 对照组与病例组2 1配对 为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 35 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 36 住院时间延长 20天 插管 包括经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气既往接受抗菌治疗 化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏 粒细胞计数 500 mm3 外科引流及全身营养 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括 37 了解不同MDR致病菌感染的高危因素 不止可以帮助我们做好院感防控工作 也有助于临床医生评估患者可能存在的感染 为经验性治疗提供依据 多重耐药G 菌感染高危因素汇总 针对不同的MDR致病菌感染 应如何经验性治疗 MDR致病菌感染推导路线图 依据高危因素 39 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素CPGNs感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 CPGNs定植的危险因素 之前抗生素暴露或目前使用抗生素使用氟喹诺酮类恶性肿瘤功能状态不佳非外科侵入性操作住院时间长收住ICU收住post acute care病房和已知病原携带者共住同一房间使用尿布 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 多种因素增加CPGNs感染患者死亡风险 老年患者严重的潜在性疾病恶性肿瘤机械通气实体器官移植重症脓毒症 脓毒症休克碳青霉烯类耐药不恰当的抗生素治疗敏感抗生素治疗时间不足 72小时 感染7天内未能有效清除细菌 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 经验性治疗 如何做到恰当和充分 经验性治疗必须做到恰当和充分 包括选用正确的抗菌药物使用正确剂量具备良好组织穿透性必要时联合治疗 NiedermanMS etal ClinChestMed 2011 32 517 534 病死率 C M Luna P Aruj etal EurRespirJ2006 27 158 164 起始充分治疗n 24 不适当治疗n 16 治疗延误n 36 不适当治疗 治疗延误n 52 延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率 1999年 2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性 观察性队列研究 P 0 01vs起始充分治疗 P 0 05vs起始充分治疗 与起始不适当治疗和 或治疗延误相比 起始充分治疗的患者病死率显著下降 产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类单药治疗 44 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染 患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出 肺炎 菌血症腹腔感染 复杂尿路感染 1 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 3472 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 3 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平 多粘菌素E 替加环素 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 对碳青霉烯敏感 首选碳青霉烯治疗 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 鲍曼不动杆菌感染 如果碳青霉烯敏感 则首选碳青霉烯 48 1 39版热病 桑福德抗微生物治疗指南2 40版热病 桑福德抗微生物治疗指南3 41版热病 桑福德抗微生物治疗指南 39 41版热病 桑福德抗微生物治疗指南 HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感 首选亚胺培南 若亚胺培南耐药 可用多粘菌素E HAP 医院获得性肺炎 热病 桑福德抗微生物指南 MDR鲍曼不动杆菌感染 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦联合治疗 49 对25株MDR或泛耐药 XDR 鲍曼不动杆菌的体外研究显示 亚胺培南与头孢哌酮 舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星 百分比 亚胺培南 1 KiratisinPetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 243 2462 汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第一版 24 FICIs 部分抑菌浓度指数之和 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MIC文献中FICIs的判断 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 4 0相加作用 4 0 FICIs拮抗作用国内FICIs的判断 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0相加作用 1 0 FICIs 2 0无关作用 2 0 FICIs拮抗作用 病死率 OR 0 58P 0 496 OR 0 27P 0 204 OR 0 23P 0 012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 是 n 12 是 n 5 是 n 26 否 n 29 否 n 24 否 n 17 KuoLCetal ClinMicrobiolInfect2007 13 196 198 以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率 一项对2003 2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 碳青霉烯与氨苄西林 舒巴坦联合治疗 MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降 亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎 亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP患者的临床治愈率达57 83 VAP 呼吸机相关性肺炎 临床治愈率 n 14 n 63 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 3392 FishbainJetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 1 79 844 KiratisinPetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 243 246 鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药 且耐药机制多样化 增加了治疗的困难目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限 因此常需要不同抗菌药物联合治疗 碳青霉烯类与头孢哌酮 舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌具有很好的协同作用 百分比 亚胺培南类与头孢哌酮 舒巴坦联合 协同作用最大 可达32 5 N 40株 头孢哌酮 舒巴坦 4 KiratisinPetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 243 246 协同作用 两种抗菌药物联合时所得到的效果比两药作用相加更好 碳青霉烯类与氨苄西林 舒巴坦联合降低鲍曼不动杆菌感染患者病死率 碳青霉烯类联合氨苄西林 舒巴坦治疗 MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率最低 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 阿米卡星 碳青霉烯类单药治疗 病死率 1 Garnacho MonteroJetal CurrOpinInfectDis 2010 23 332 339 铜绿假单胞菌 亚胺培南 氨基糖苷类 亚胺培南与阿米卡星联合50 的菌株出现协同或部分协同作用 亚胺培南与异帕米星联合50 的菌株出现协同或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌 对受试药物均耐药 的体外研究 评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 FICIs FICIs 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MICFICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0部分协同作用 1 0 FICIs 4 0无关作用 4 0 FICIs拮抗作用MIC50 90 亚胺培南64 128mg L 阿米卡星64 512mg L 异帕米星32 1024mg L SongWetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2003 21 8 12 铜绿假单胞菌 亚胺培南 磷霉素 亚胺培南与磷霉素联合 对铜绿假单胞菌的有效率 70 有效率 对30株铜绿假单胞菌 其中15株为MDR菌株 的体外研究研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性 ETI 甲药3h血浆浓度 联合时甲药的MIC 乙药3h血浆浓度 联合时乙药的MICETI 0 5差 0 5 ETI 1一般 1 ETI 8好 ETI 8非常好 有效率为好和非常好的比例 OkazakiMetal JInfectChemother 2002 8 37 42 头孢吡肟 氨曲南 美罗培南 亚胺培南 头孢他啶 庆大霉素 哌拉西林 左氧氟沙星 磷霉素 面对CPGNs感染日益严重的现状 首先应了解导致其感染率逐年增加原因 以选择适当抗菌药物 碳青霉烯类药物的应用导致CPGNs感染率增加 以色列一项对298例住院患者筛查发现 CPKP 携带者中仅18 使用过碳青霉烯类药物 Wiener WellY etal JHospInfect 2010Apr 74 4 344 9 CPKP 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 82 未使用过 碳青霉烯类药物使用情况 18 曾使用过 研究显示 碳青霉烯类药物的应用并非CPGNs检出率逐年增加的决定因素 哪些药物的应用加剧了CPGNs的感染率 Wiener WellY etal JHospInfect 2010Apr 74 4 344 349 碳青霉烯类应用所致耐药问题远低于其它药物 一项对产KPC株进行的研究 结果提示 多数产KPC感染患者既往多接受喹诺酮或酶抑制剂复合制剂治疗 而使用碳青霉烯类的百分比仅为20 远低于其它药物 百分比 BratuArchInternMed2005 165 1430 1435 喹诺酮类药物的大量应用增加G 菌的耐药问题 Neuhauseretal JAMA2003 289 885 888 面对CPGNs感染 我们应如何选择适当抗菌药物 对于产KPC 的CPE 最常用的抗生素为黏菌素 替加环素及磷霉素1然而 近年来 黏菌素及替加环素抵抗的变异菌株检出率也在不断上升1治疗CPGNs能否仍选用碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素对于大部分产KPC CPE的最小抑菌浓度 MIC 提高 少部分菌株MIC减小2 1 AntoniadouA etal JAntimicrobChemother2007 59 786 790 2 EndimianiA etal AntimicrobAgentsChemother2010 54 526 529 KPC 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 CPE 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌 碳青霉烯类治疗CPGNs的基础研究 体外药物动力学实验表明 适合剂量的碳青霉烯类抗生素单用或与替加环素合用 24 48小时内可导致显著的 一过性的产KPC肺炎克雷伯菌数量减少 其中包括对碳青霉烯类耐药的菌株1动物实验显示 碳青霉烯类可有效治疗产KPC肺炎克雷伯菌 MIC 8mg L 感染的免疫功能正常或中性粒细胞减少小鼠2 1 WiskirchenDE etal AntimicrobAgentsChemother 2011 55 1420 1427 2 BulikCC etal AntimicrobAgentsChemother 2010 54 4112 4115 双碳青霉烯类方案有效抑制产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌生长 体外恒化器条件下KPC354菌株在24h内细菌密度变化 多利培南MIC 4mg mL 对照组 厄他培南单药 多利培南单药 多利培南联合厄他培南 时间 h 给药方案 D2gq8h D2gq8h E1gq24h D2gq8h E2gq24h D 多利培南 E 厄他培南 24小时内LogCFU mL变化 多利培南单药或联合厄他培南的不同给药方案在鼠大腿感染模型对KPC354的治疗效果比较 P 0 008 P 0 006 BulikCC etal AntimicrobAgentsChemother 2011 55 6 3002 4 CPKP临床治疗策略 单一治疗 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 目前已有的报道主要集中在CPKP感染的治疗 对于其他CPGNs感染治疗尚无定论对CPKP的治疗方式可分为单一抗生素治疗及联合抗生素治疗希腊一项回顾性研究观察不同抗菌方案对CPKP感染患者的疗效 发现碳青霉烯类单药治疗明显高于其它单药治疗 碳青霉烯类单药有效治疗CPE 感染 50例CPE感染患者的治疗结果碳青霉烯单药治疗 15项研究 TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev 2012 25 4 682 707 P 0 02 比值比 7 5 95 可信区间 1 32 42 52 碳青霉烯类单药治疗CPKP感染优于其他抗生素 治疗成功率 18 23 35 64 5 8 12 16 一项综述对9项研究的234例CPKP感染患者进行分析 其中111例患者接受单药治疗 主要目的是了解不同治疗方案对CPKP感染的临床疗效 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 碳青霉烯类单药治疗CPKP的临床成功率远高于其它抗菌药物 CPKP临床治疗策略 联合治疗 1 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 2 SouliM etal AntimicrobAgentsChemother2011 55 2395 2397 3 BratuS etal JAntimicrobChemother2005 56 128 132 有研究表明 黏菌素与替加环素 利福平 强力霉素合用 可加强抗CPKP的作用1另一项研究也表明 碳青霉烯类 黏菌素或庆大霉素与磷霉素联合使用也具有协同作用2一项回顾性分析也表明采用碳青霉烯类为基础的联合治疗 治疗成功率明显高于不含碳青霉烯类的联合治疗3 联合治疗可更有效治疗CPKP感染 治疗成功率 66 82 70 111 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 使用两种或两种以上的活性药物 所使用的药物包括 黏菌素 氨基糖苷类 碳青霉烯类 替加环素 氨曲南 四环素类 P 0 01 联合方案治疗CPKP具有显著的临床优势 其临床成功率达80 5 含碳青霉烯类联合治疗方案优于不含碳青霉烯类方案 治疗成功率 AkovaM etal ClinMicrobiolInfect 2012 18 5 439 48 P 0 04 28 30 38 52 联合碳青霉烯类药物治疗CPKP的临床成功率显著高于未联合碳青霉烯类方案 含碳青霉烯类联合治疗方案优于不含碳青霉烯类方案 产KPC肺炎克雷伯菌感染患者的结局按治疗方案组分类 TzouvelekisLS etal ClinMicrobiolRev 2012 25 4 682 707 治疗失败率 3 36 18 63 5 21 10 36 34 72 32 59 A 2种有效药物 其中之一为碳青霉烯类B 氨基糖苷类单药C 碳青霉烯类单药D 2种有效药物 不含碳青霉烯类E 替加环素单药F 黏菌素单药G 治疗不当 A组优于D E F和G组 A组相对于D E F和G组的P值非别为0 0 2 0 03 0 0001和 0 0001 一项系统回顾 纳入34项研究的298例患者进行分析 主要目的是了解不同治疗方案对产KPC肺炎克雷伯菌感染的临床疗效 5 14 72 产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类药物单药治疗鲍曼不动杆菌感染 若碳青霉烯敏感 则首选碳青霉烯 对碳青霉烯不敏感的菌株 可采用碳青霉烯联合头孢哌酮 舒巴坦治疗铜绿假单胞菌感染 碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗产碳青霉烯酶革兰阴性杆菌感染 碳青霉烯类单药或联合其他抗生素治疗 MDR致病菌感染的治疗 必要的联合治疗可提高经验治疗的有效率 对于存在MDR菌感染危险因素患者 若基于当地的微生物学特点 选择恰当的联合治疗方案 可使经验性治疗的有效率达到80 95 1Trouillet等研究发现 使用亚胺培南联合阿米卡星和万古霉素 可获得较高的恰当治疗率2 自VAP患者 机械通气 7天以及先前使用过抗菌药物 分离的84株病原菌对抗生素联合治疗的敏感率2 1 NiedermanMS etal ClinChestMed 2011 32