中国缺血性卒中二级预防ppt课件

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组通过复习相关临床实验结果 综合中国国情和临床现状 征求各方意见并充分讨论达成共识 集体制定了 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 并发表在2015年4月的 中华神经科杂志 共识大纲 高血压 脂代谢异常 糖代谢异常和糖尿病 颈动脉颅外段狭窄 颅外椎动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄 颅内动脉狭窄 动脉夹层 卵圆孔未闭 未破裂动脉瘤 心房颤动 其他心源性栓塞 吸烟 睡眠呼吸暂停 高同型半胱氨酸血症 烟雾病 颅内出血后抗栓药物的使用 主要内容 阿司匹林氯吡格雷阿司匹林 缓释型双嘧达莫西洛他唑 指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐 MATCH研究1 SPS3研究4 FASTER研究3 CHANCE研究5 Lancet2004 364 331 337 2 JAmCollCardiol2007 49 1982 8 3 LancetNeurol2007 6 961 969 4 NEnglJMed2012 367 817 25 5 NEnglJMed 2013Jul4 369 1 11 9 6 LancetNeurol 2010 9 5 489 497 2007 2004 2012 2013 CHARISMA研究2 长期二级预防研究 急性期研究 2014中国卒中 TIA二级预防指南引用的双抗临床研究 2010 CLAIR研究6 FASTER研究 在轻型卒中后24小时接受氯吡格雷 阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险 KennedyJ etal LancetNeurol2007 6 961 969 随机对照研究 共纳入392例发病24小时内的TIA或轻型卒中患者 分别给予氯吡格雷 300mg负荷剂量 继以75mg d 和安慰剂治疗 所有患者接受阿司匹林治疗 随访90天 主要终点为90天卒中发生率 联合用药组未显著增加颅内出血风险 FASTER研究 早期联合使用氯吡格雷 阿司匹林未显著增加颅内出血风险 KennedyJ etal LancetNeurol2007 6 961 969 该试验因病例募集过慢而停止 且未得出确定性结论 CLAIR研究 轻型卒中亚组 短期联合氯吡格雷 阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中或TIA的患者提供依据 RRR39 2 P 0 452 RRR41 4 P 0 001 LauAY etal IntJStroke 2013Mar12 doi 10 1111 ijs 12003 MES阳性率 一项前瞻性 国际多中心 随机 平行对照 结局盲法评定的研究 入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者 有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄 并且TCD监测发现有微栓子信号 随机接受连续7天的氯吡格雷 300mg负荷量 继以75mgQd 联合阿司匹林 75 160mg 或者阿司匹林75 160mg单药治疗 CLAIR研究 轻型卒中亚组 联合氯吡格雷 阿司匹林未增加颅内出血和严重出血 LauAY etal IntJStroke 2013Mar12 doi 10 1111 ijs 12003 CHANCE研究为氯吡格雷 阿司匹林治疗TIA或急性轻型卒中患者提供依据 研究目的 研究设计 纳入患者 疗效终点 比较氯吡格雷联合阿司匹林用药与阿司匹林单用降低3个月新发卒中风险的疗效 多中心 随机 双盲 双模拟 安慰剂对照临床研究 40岁的轻型卒中 NIHSS 3 或TIA患者 ABCD2 4 一级终点 3个月新发卒中 缺血性或出血性 二级终点 3个月新发临床血管事件 缺血性卒中 出血性卒中 心梗或血管性死亡 安全终点 重度和中度出血事件 GUSTO定义 包括致死性出血和症状性颅内出血 3个月症状性和非症状性颅内出血 总体死亡 不良事件 严重不良事件 http my americanheart org professional Sessions InternationalStrokeConference Archive ISC 2013 Late Breaking Science Oral Abstracts UCM 447814 Article jsp CHANCE研究方案 http my americanheart org professional Sessions InternationalStrokeConference Archive ISC 2013 Late Breaking Science Oral Abstracts UCM 447814 Article jsp CHANCE结果 基线特征 70 以上纳入人群是轻型卒中患者 http my americanheart org professional Sessions InternationalStrokeConference Archive ISC 2013 Late Breaking Science Oral Abstracts UCM 447814 Article jsp 一级终点 氯吡格雷 阿司匹林较单用阿司匹林显著降低卒中复发32 一级终点 3个月新发卒中 缺血性 出血性 RRR 32 http my americanheart org professional Sessions InternationalStrokeConference Archive ISC 2013 Late Breaking Science Oral Abstracts UCM 447814 Article jsp 二级终点 氯吡格雷 阿司匹林较单用阿司匹林显著降低血管事件31 二级终点 3个月新发临床血管事件 缺血性卒中 出血性卒中 心梗或血管性死亡 http my americanheart org professional Sessions InternationalStrokeConference Archive ISC 2013 Late Breaking Science Oral Abstracts UCM 447814 Article jsp 联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险 http my americanheart org professional Sessions InternationalStrokeConference Archive ISC 2013 Late Breaking Science Oral Abstracts UCM 447814 Article jsp SAMMPRIS研究 为氯吡格雷 阿司匹林治疗sICAS 重度狭窄 提供依据 目前为止 首个前瞻性mRCT 多中心随机对照研究 比较Wingspan支架植入术 积极药物治疗与积极药物治疗sICAS 重度狭窄 患者的疗效和安全性研究NIH NINDS组织资助 于2008年11月启动全美50个医学中心 共纳入了451例sICAS 狭窄度70 99 患者 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 SAMMPRIS研究设计 入组患者 发病30天内的sICAS 重度狭窄 患者 因主要颅内动脉严重狭窄70 99 导致非致残性缺血性卒中 TIA的患者 积极药物治疗 N 227 积极药物治疗 支架置入术 N 224 两组的积极药物治疗方案相同 包括 阿司匹林325mg d 氯吡格雷75mg d治疗90天 之后阿司匹林单药治疗血压SBP 140mmHg 糖尿病 130mmHg LDL C 1 81mmol L non HDLs 100mg dL HbA1c 7 0 生活方式干预目标 包括戒烟 控制体重和大部分的时间可以做到每天至少30min的运动 预期随访1 3年 平均32 4个月 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 SAMMPRIS初期研究结果 积极药物治疗组vs 支架植入组 主要终点事件发生率显著降低 主要终点事件的Kaplan Meier曲线 支架植入组 积极药物治疗组 随访时间 月 主要终点事件 卒中 死亡 累积发生率 NEnglJMed 2011 365 11 993 1003 SAMMPRIS长期研究结果 积极药物治疗组vs 支架植入组 3年主要终点事件发生率也显著降低 主要终点事件的发生率 主要终点事件 卒中 死亡 累积发生率 支架植入组 积极药物治疗组 随访时间 月 Lancet2014 383 333 41 SAMMPRIS研究 积极药物治疗组vs 支架植入组 出血风险显著更低 P 0 0092 P 0 041 P 0 0011 事件发生率 1 NEnglJMed 2011 365 11 993 10032 Lancet2014 383 333 41 SAMMPRIS研究结果将对神经内科医生 神经外科医生以及神经介入科医生的临床实践产生巨大影响 将有更多的医生对症状性颅内动脉狭窄的患者选用内科药物治疗干预 然而 颅内动脉血管成形术及支架术在高危患者的治疗中也有重要的作用 对部分高危患者 特别是接受最大程度药物治疗失败的患者 伴随着颅内血管支架术的发展 血管内治疗可能会成为一个解决方法 SAMMPRIS研究评价 WorldNeurosurgery 2014 doi 10 1016 j wneu 2014 04 061 MATCH CHARISMA和SPS3研究均提示 主要终点无差异 双抗治疗组出血风险显著更高 1 Lancet2004 364 331 337 2 JAmCollCardiol2007 49 1982 8 3 NEnglJMed2012 367 817 25 主要终点事件 MATCH 缺血性卒中 心梗 心血管死亡或住院CHARISMA研究 心梗 卒中或心血管死亡事件SPS3研究 再发卒中 然而 MATCH研究发现起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益 Lancet2004 364 331 337 一项随机 双盲 安慰剂对照试验 总计纳入7599例接受过阿司匹林75mg 天治疗且近期发生缺血性卒中 TIA的高危患者 平均随访18个月 研究结果 阿司匹林 氯吡格雷vs 氯吡格雷单药治疗缺血性卒中 TIA患者主要终点事件 缺血性卒中 心梗 心血管死亡或住院 无显著性差异 但大出血风险显著增加 CHARISMA研究也提示 在缺血性事件发生30天内双联抗血小板治疗有获益趋势 一项随机 双盲 安慰剂对照注册试验 总计纳入15603例既往有心肌梗死 缺血性卒中 TIA 5年内 或有症状的外周动脉疾病患者 平均随访28个月 研究结果 阿司匹林 氯吡格雷vs 阿司匹林主要终点事件 心梗 卒中或心血管死亡事件 发生率相当 卒中亚组分析提示 与阿司匹林单药治疗组相比 双抗组主要终点事件发生率无显著降低 但出血风险显著增加 JAmCollCardiol2007 49 1982 8 CHARISMA研究主要结论 对于有多个危险因素但无明确心血管疾病的患者 联合抗血小板治疗无益 观察到心血管死亡率增加 同时出血危险增加 因此 对于这些患者的一级预防 不推荐使用联合抗血小板治疗 对于已确诊的冠心病 脑血管病或外周动脉病患者 与单用阿司匹林相比 长期氯吡格雷阿司匹林治疗可降低动脉粥样硬化血栓形成事件 心脏病发作 脑卒中和心血管死亡 发生率达12 5 严重出血无显著增多 中等程度出血风险显著更高 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块的缺血性卒中或TIA ARCH研究终点 该试验在将349例患者随机化后8 25年时结束 平均随访3 4年时 A C组和华法林组的主要终点发生率分别为7 6 13 172 和11 3 20 177 对数秩P 0 2 调整后风险比为0 76 95 CI 0 36 1 61 P 0 5 两组患者发生包括脑出血在内的主要出血分别有4例和6例 血管性死亡分别有0例和6例 3 4 对数秩P 0 013 采用三分位数分析的治疗窗内时间 INR2 3时间占67 显示组间无差异 结论指出 因为研究缺乏效力 该试验不能得出结论 应视为一种假说 平均随访12 18月 ASA100mgqd n 720 R 西洛他唑100mg2 d 主要终点事件 卒中的复发 缺血性卒中 出血性卒中或蛛网膜下腔出血 6个月内缺血性卒中 n 360 n 360 入组和研究结束时头颅MBI检查除常规T1 T2 弥散加权成像 DWI 和T2液体衰减反转恢复序列 FLAIa 外 增加梯度成像 町 CASISP研究 CASISP研究结果显示 预防卒中复发 西洛他唑疗效不劣于阿司匹林 5 2 67 3 62 2 33 6 41 0 1 2 3 4 治疗180天时 治疗540天时 CA ASA 卒中复发率 38 1 P 0 05 使相对危险下降 6 中华内科杂志 2008 47 11 918 CASISP研究结果显示 阿司匹林组脑出血事件与西洛他唑组比较无大差异 中华内科杂志 2008 47 11 918 两组的危险比为0 62 P 0 185 西洛他唑预防卒中研究2 CSPS2 设计 多中心 双盲 随机 前瞻性对比研究278个研究机构 2 557非心源性栓塞的缺血性卒中患者2003年12月 2006年10月西洛他唑100mg 日2次 阿司匹林81mg d 双盲双模拟 治疗时间 最少1年 最多5年 卒中 主要终点事件发生情况 Criteriaofnon inferiority Upperlimitof95 Cl P valuewaslowerthansi