NICU肺感染

NICU患者的肺感染控制浅谈 天津医科大学总医院神经外科NICU江荣才MD PhD 中国实用外科杂志2007 27 2 131 133 背景 医院感染 nosocomialinfection 是神经外科重症患者的常见并发症 不仅影响患者的预后及转归 同时增加医疗费用 延长住NICU时间 给患者和社会带来巨大的经济负担 2 意识障碍导致误吸急性肺挫伤气管切开呼吸机辅助呼吸血管内置管治疗 监测医院内交叉感染住院时间长 潜在的免疫抑制状态等 肺感染相关原因 3 神经外科ICU医院感染发生率 1 邓敏 林宁 神经外科医院感染相关危险因素临床研究 非条件Logistic模型 中华医院感染学杂志 2005 15 7 739 742 2 金涌 刘池波 罗永康等 神经外科患者医院感染的临床分析 中华医院感染学杂志 2010 20 5 644 645 3 韩雪玲 华梅 王娟莉等 神经外科院内感染调查与分析 世界感染杂志 2006 6 3 230 232 4 李梅 胡三莲 神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策 实用诊断与治疗杂志 2008 22 5 393 394 5 程国雄 姚谦明 何启等 神经外科ICU医院内感染临床分析 实用医学杂志 2009 25 9 1468 1469 6 OrisGB ScorzoliniL FranchiC etal Hospital acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit JournalofHospitalInfection 2006 64 23 29 3 4 4 神经外科ICU医院感染发生率 VictorD Rosenthal DennisG Maki SilomJamulitrat etal InternationalNosocomialInfectionControlConsortium INICC report datasummaryfor2003 2008 issuedJune2009 AmericanJournalofInfectionControlVol 38 2 March2010 95 104 e2 一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者 其中包括了2996例神外ICU患者 4 对96例经手术治疗的老年性颅脑损伤中76例出现并发症 中国医师杂志2003 5 11 1504 1505 患者例数 危险因素 脑损伤 1 邓敏 林宁 神经外科医院感染相关危险因素临床研究 非条件Logistic模型 中华医院感染学杂志 2005 15 7 739 742 2 罗良生 李英斌 张健等 神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析 中国临床神经外科杂志 2008 13 10 600 603 危险因素 意识障碍 意识障碍 吞咽 咳嗽等生理反射减弱或消失 痰 血和呕吐物等不易排出 长期留置导尿管 下呼吸道阻塞 肺部感染 尿路感染 6 血管内置管监测和治疗 血行感染 脑外伤脑血管病意外 昏迷长期卧床 误吸呼吸抑制咳嗽弱或无 气管切开呼吸机应用 呼吸道干燥 痰栓 痰液潴留 引流不畅 肺部感染 肺不张 大剂量激素应用 表面活性物质减少 危险因素 脑损伤 医源性因素 危险因素 侵入性操作 侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素神经外科置管 导尿管 口插管 气切插管 28天 医院感染发生率达100 1 邓敏 林宁 神经外科医院感染相关危险因素临床研究 非条件Logistic模型 中华医院感染学杂志 2005 15 7 739 742 2 李梅 胡三莲 神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策 实用诊断与治疗杂志 2008 22 5 393 394 8 危险因素 高龄 李梅 胡三莲 神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策 实用诊断与治疗杂志 2008 22 5 393 394 老年人免疫力低下 原发病重 易发生医院感染 9 危险因素 住院时间长 随着住院时间的延长 医院感染发生率明显增加1研究显示 当住院时间 30天时 医院感染发生率显著增加 P 0 01 2 1 邓敏 林宁 神经外科医院感染相关危险因素临床研究 非条件Logistic模型 中华医院感染学杂志 2005 15 7 739 742 2 任玲 周宏 茅一平等 神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析 中国感染控制杂志 2006 5 2 120 123 10 其他相关危险因素 手术持续时间长 4小时 再次手术者NNIS 手术危险因素评分 危险评分 0分 周炯 李桂平 王爱等 颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究 中华神经外科杂志 2007 23 10 758 760 11 神经外科感染常见种类 一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示 神经外科感染前三位分别为呼吸道 泌尿道及手术部位的感染 郑一 徐明 周建新等 神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析 北京医学 2008 30 5 267 9 12 神经外科医院NICU感染常见病原菌 革兰阴性菌约占神经外科医院NICU感染病原菌的59 8 80 3 主要包括 铜绿假单胞菌对碳烯酶类耐药率约45 鲍曼不动杆菌对碳烯酶类耐药率超过60 肺炎克雷白菌对碳烯酶类耐药率达到16 7 革兰阳性菌占神经外科医院NICU感染病原菌的15 1 43 1 主要包括 凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药率高达93 3 金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药率高达68 1 韩雪玲 华梅 王娟莉等 神经外科院内感染调查与分析 世界感染杂志 2006 6 3 230 232 2 罗良生 李英斌 张健等 神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析 中国临床神经外科杂志 2008 13 10 600 603 3 钱树星 龙军 徐宗俊 神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究 中华神经医学杂志 2006 5 10 1050 1052 4 靳桂明 董玉梅 余爱荣等 开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析 中国临床神经外科杂志 2007 12 3 149 151 5 OrisGB ScorzoliniL FranchiC etal Hospital acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit JournalofHospitalInfection 2006 64 23 29 13 14 INICC2003 2008神经外科ICU患者中的耐药率 VictorD etal InternationalNosocomialInfectionControlConsortium INICC report datasummaryfor2003 2008 issuedJune2009 AmJInfectCont2010 38 95 104 e2 神经外科ICU病原菌的耐药现状 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 朱德妹 汪复 胡付平 等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 2010年CHINET全年耐药监测5523株不动杆菌属耐药率 不动杆菌属的耐药率 15 2010年CHINET全年耐药监测5080株铜绿假单胞菌耐药率 朱德妹 汪复 胡付平 等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 铜绿假单胞菌的耐药率 16 神经外科医院感染预防措施 提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间 住NICU时间 积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用预防性以及治疗药物 金涌 刘池波 罗永康等 神经外科患者医院感染的临床分析 中华医院感染学杂志 2010 20 5 644 645 17 神经外科医院感染预防措施 提高预防意识 医护人员洗手至关重要国内医护人员洗手率只有40 操作前洗手率 13 国外操作前洗手率约17 洗手的关键时间点接触患者前离开患者后接触第二个患者前 游玮平等手卫生致医院感染的预防和控制措施探讨 中华医院感染学杂志 20005 15 426 RothenthalVD etal AmJInfectCont 2003 31 85 18 神经外科医院感染预防措施 加强基础护理 感染难治菌后 隔离患者非常重要 19 铜绿假单胞杆菌鲍曼不动杆菌泛耐药的肺炎克雷伯菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 按传染病要求隔离 明确标识 黄色门窗关闭 或负压病房探视 护理 查房 带口罩 穿隔离衣 戴手套和帽子患者分泌物 排泄物和接触过患者的敷料 被单等需要集中消毒处理 神经外科医院感染预防措施 缩短NICU时间 缩短NICU时间NICU时间长短与患者预后密切相关 NICU集中了许多危重症患者 对清醒患者的神经心理和意识有严重影响NICU集中了多种感染难治性微生物的患者 容易造成交叉感染 20 神经外科ICU抗生素用药基本原则 2001年第21届急诊医学及重症监护国际会议提出来的一种抗生素治疗策略 de escalationantibiotictherapy 抗生素广泛应用造成了多耐药菌的出现危重症患者极其容易发生潜伏细菌感染 而且一旦感染 迅速恶化院内获得性感染细菌复杂 通常是多种细菌混合感染 耐药菌 阴性和阳性菌 需氧和厌氧菌降阶抗生素应用的优点避免了抗生素反复调试 最大可能地保障抗感染治疗疗效特别适用于严重或危及生命感染 抵抗力明显低下的患者感染凶险 尚无药敏结果时 可减少或避免反复盲目调换抗生素或多种联合用药的毒副作用 任建安等 外科危重病人的感染与抗生素选择 中国实用外科杂志 2001 10 12 赵二鹏 抗生素降阶梯治疗在外科危重病人抗感染治疗中的意义 继续医学教育 2004 18 56 21 神经外科院内感染治疗策略 1 罗良生 李英斌 张健等 神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析 中国临床神经外科杂志 2008 13 10 600 603 2 郑少钦 杨应明 陈伟强 神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析 中华医院感染学杂志 2004 14 9 999 1001 22 神经外科院内感染治疗策略 经验性用药参考依据主要有各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度患者年龄抗生素是否容易通过血脑屏障药物的药代动力学 药效动力学 PK PD 特点 23 病因学治疗 消除病因和致病菌病理生理学治疗 全面提高患者抵抗力 阻断疾病进展对症治疗 处理并发症 争取足够时间 神经外科院内感染治疗策略 24 肺感染 符合以上5项中任3项即可诊断 1 呼吸系统症状明显 2 体温升高 白细胞计数增多 3 肺内闻及湿啰音 4 肺部X线片见点片状阴影 5 痰液培养出致病菌 神经外科院内感染治疗策略 25 污染Contaimination 单次培养 患者没有症状体征 血常规正常导管定植CatheterColonization 至少2次培养 没有临床症状体征 血常规正常器具相关性可疑感染 可多次培养 没有临床症状体征 血常规正常肺感染 培养 具有相关临床症状体征和血液实验学指标阳性 细菌培养注意鉴别以下不同情况 支气管肺泡灌洗液 104或者保护性毛刷采样 103CFU ml 基本确诊 高度怀疑 需要进一步排除 基本不考虑 至少连续三次培养涂片检查最快捷 意义大 病原菌目标治疗 在用药48 72小时后 根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估 若初始治疗无反应 而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体 则应调整抗菌治疗药物 若初始经验性治疗有效 且没有发现MDR病原菌 或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感 则应采用降阶梯治疗 即改为有针对性 窄谱或相对窄谱的药物治疗 如果病原菌不是非发酵菌 如铜绿假单胞菌 不动杆菌 初始治疗反应良好 且无并发症 则应将疗程从传统的2 3周缩短至1周 推荐短期 7 8天 的抗生素治疗 AmThoracSoci InfectDisSociAm Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital acquired ventilator associated andhealthcare associatedpneumonia AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 26 脑外伤合并肺炎病例治疗一例介绍 性别 女年龄 岁 25岁主诉 车祸致意识障碍并接受开颅术后49天伴发热不退现病史及相关检查资料 生命体征BP100 60mmHg HR110次 分 R30次 分 体温37 80C 39 50C 尿量 10000ml 24h体检发现左侧去骨瓣 头面部有外伤疤痕 颈软 气管切开 自动睁眼无意识 刺痛有肢体伸直反应 腱反射亢进 巴氏征阳性 瞳孔左 右 3 3mm 光反应 双眼向左偏斜 GCS约7分听诊 左肺呼吸音低 病例介绍 既往史 既往史 既往体健 无慢性疾病历史 入院前在外院确诊泛耐药绿脓杆菌吸烟史 无 病例介绍 检查结果 影像学和化验 头CT显示 脑组织向左侧去骨瓣处膨出 脑室扩大 中线居中 床旁胸片显示 双肺广泛浸润 纹理增多 有双侧胸腔积液 以左肺更加明显化验检查 血常规 白细胞11 6 109 中性粒细胞78 5 红细胞2 78 1012 血红蛋白9 0g L肝肾功 总蛋白 白蛋白低 谷草转氨酶和谷丙转氨酶高 尿素氮和肌酐低 Na127mmol L 30 诊断 重型颅脑创伤去骨瓣减压术后 下丘脑损伤 尿崩 电解质紊乱 肺感染营养不良 治疗 针对营养不良 肠内外营养2500大卡 日 间断血浆 悬浮红细胞 针对下丘脑损伤 氢化考的松100mg 小剂量糖皮质激素甲强龙40mg q12h 弥凝间断使用 尿量大于500ml h 且连续2h 服1片 针对低纳 Na额外增加3g 日针对肺炎 经验用药美罗培南1gq8h 连续痰培养显示产酸克雷伯 气味黄杆菌 多数抗生素耐药 祛痰 雾化吸入 大剂量氨溴索 990mg 24小时泵入 间断机械振动排痰保护肝功能 复方甘草酸 谷胱甘肽 31 治疗 7天后 细菌培养为金葡菌 耐甲氧西林 嗜麦芽窄食单胞菌 第2次显示金葡菌 耐甲氧西林 嗜麦芽窄食单胞菌 美罗培南耐药更换美罗培南为哌拉西林 他唑巴坦 加用利奈唑胺继续氨溴索990mg24h泵入继续增强营养 肠内 肠外营养血常规好转肝功能好转GCS7分 32 结果 14天后 30天后 痰量少 连续痰培养为肺炎克雷白杆菌 金葡菌 24小时尿量 5600ml 电解质正常体温正常 血常规正常 肝功能基本正常听诊双肺明显好转GCS9分 出入量完全平衡 电解质平衡 其他指标正常 GCS9分 有表情 停氨溴索 16天后 体征 化验完全正常 连续3天验证正常后 停抗生素 33