高血压病患者的药物选择

高血压病患者的药物选择 高血压病现状 世界卫生组织预测 2020年 非传染性疾病将占我国死亡原因的79 其中心血管病居首位 原发性高血压是最常见的心血管病 高血压病的定义 未服用抗高血压药 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg既往有高血压病史 目前正在用抗高血压药物 血压虽然低于140 90mmHg上述两种情况亦应该诊断为高血压 高血压病的分类 高血压对人体靶器官损害 高血压对心脏损害 高血压病患者的治疗决策不仅根据其血压水平 还要考虑以下几点 有无其他危险因素有无靶器官损害 如心 脑 肾脏病变患者个人情况及经济条件 血压与心血管病危险因素 治疗策略 很高危与高危患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危患者 观察血压及其他危险因素数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗低危患者 观察患者数月 然后决定是否开始药物治疗 治疗目标 降压目标 血压降至140 90mmHg以下老年患者的收缩压降至150mmHg以下糖尿病或肾病高血压患者降至130 80mmHg以下干预所有可逆性危险因素 如吸烟 高脂血症或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 高血压的药物治疗原则 从低剂量开始治疗最好使用长效降压药 每日给药一次 确保血压24小时达标采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 抗高血压药物的联合治疗 哪些患者需联合治疗 2级以上或超过目标血压20 10mmHg1级合并3项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有并存的临床情况老年高血压 抗高血压药物的联合治疗 效果增强的组合 不良反应抵消利尿剂加ACEI 利尿剂激活RAS使ACEI阻断RAS作用增强利尿剂加 阻滞剂 阻滞剂能抵消利尿剂激活交感的作用注意 联合用药要尽量少而精 抗高血压药物的联合治疗 抗高血压药物的联合治疗 不主张的组合 ACEI和 阻滞剂 阻滞剂抑制肾素分泌使Ang 减少 造成ACEI作用底物减少 抵消其作用 ACEI抑制Ang 形成 醛固酮分泌减少 对肾素抑制的负反馈减弱 抵消了 阻滞剂抑制肾素的作用 禁用的组合 阻滞剂与非双氢吡啶类CCB 影响心功能 心率 房室传导 复方降压片 利血平 与可乐定 加重中枢抑制作用 抗高血压药物的联合治疗 有效 降压靶器官保护安全 不良反应影响小长期作用 代谢费用 价格低效价比 抗高血压药物的评价 特殊人群的降压治疗 老年人应逐步降压 血压调节功能降低 易造成血压波动及体位性低血压各年龄段 80岁 高血压病人均受益于利尿剂 钙拮抗剂 阻滞剂 ACE I等抗高血压治疗 阻滞剂一般不用于单纯收缩期高血压 ISH 因减慢心率使心搏出量增加 脉压加大硝酸酯类与CCB ARB 利尿剂合用于老年单纯收缩期高血压 ISH 可使脉压减小 特殊人群的降压治疗 冠心病稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠状动脉综合征时选用 受体阻滞剂和ACEI 或静脉硝酸甘油 血压控制目标为疼痛消失 DBP 100mmHg心肌梗死后患者用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 特殊人群的降压治疗 高血压心脏病及心力衰竭ACEI ARB 单一用药可逆转LVH 其次CCB 利尿剂 受体阻滞剂最差心力衰竭症状少者用ACEI和 受体阻滞剂心力衰竭症状多的可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 合并糖尿病常须联合用药 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ALLHAT证实利尿剂增加新发DM危险 LIFE证实 受体阻滞剂使新发DM增加 应小剂量 特殊人群的降压治疗 合并高脂血症大剂量利尿剂 受体阻滞剂使TG升高及HDL C下降 ASCOT证实 CCB ACEI比利尿剂 受体阻滞剂好 与他汀类合用 更有利于降压和减少死亡 特殊人群的降压治疗 合并慢性肾病ACEI ARB有利于防止肾病进展肾衰患者须合用袢利尿剂血压应1g d 血压目标应2mg dl时 推荐用袢利尿剂 特殊人群的降压治疗 脑血管病有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 非急性期 者 不论血压是否增高 进行适度的降压治疗能减少卒中的复发脑出血急性期 血压 200 130才降压 且血压控制目标不低于160 100脑梗死 血压常自行下降 波动大 一般不需紧急降压 特殊人群的降压治疗 妊娠高血压血压 170 110时积极降压治疗目的是减少母亲的危险 但必须选择对胎儿安全有效的药物 如甲基多巴 拉贝洛尔 钙拮抗剂及 阻滞剂ACEI ARB 引起胎儿生长延缓 羊水过少 新生儿肾衰 胎儿畸形利尿剂 减少血容量 胎儿缺氧加重 抗高血压药物的选择 顽固性高血压的处理 定义 三种以上合适剂量降压药联合治疗 血压仍未能达到目标水平 原因 血压测量错误降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗烟酒过多继发性高血压 高血压急症的治疗 定义 短时期内血压重度升高 DBP 120和 或SBP 180 伴重要组织器官功能障碍 治疗原则 迅速降低血压 静脉给药