从Framingham研究观高血压治疗策略演变

知危 思辨从Framingham60年 观 高血压治疗策略演变 中国医科大学附属盛京医院心内科孙志军 新世纪新十年 美国心血管病防治再提新目标 年 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 死亡率 1 10万 400 300 200 0 2010 2015 2020 拐点 冠心病 NHLBIChartbook2007 Circulation2010 121 586 613 2010年 AHA提出 2020健康战略 全美心血管健康改善率达20 由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低20 历史不会遗忘 20世纪20 40年代 美国心血管病发病率陡然上升 原因何在 1948年 美国国立心肺及血液研究所 NHLBI 在Framingham小镇启动研究 从此 一个小镇的研究改变了全球心血管病的历史 1988IsolatedSystolicBloodPressureDirectlyAssociatedWithHeartdisease Framingham研究 陆续揭开心血管之谜 2008 1974DiabetesAssociatedWithCardiovascularDisease 1964FirstReportonStroke 1988HDL CInverselyAssociatedWithMortality 1998DevelopmentofNewModelstoPredictRiskofCoronaryDisease FraminghamHeartStudyBegins 1962SmokingAssociatedWithHeartDisease 1957HighBloodPressureandCholesterolIncreaseRiskofheartdlsease 1971FraminghamOffspringStudyBegins 1977TriglyceridesandLipoproteinsAssociatedWithHeartdisease 1961TheTermRiskFactorIsIntroduced 1970HighBloodPressureIncreaseRiskofStroke 1978AtrialFibrillationAssociatedWithStroke 2002FraminghamThirdGenerationStudybegins 1994DescriptionofRiskFactorsforAtrialFibrillation 1996DescriptionofProgressionFromHypertensiontoHeartFallure 1967ObesityandPhysicalActivityAssociatedWithHeartdisease 1948 1958 1968 1978 1988 1998 1957年 发现高血压和高胆固醇会增加心脏病风险 1961年 引入危险因素概念 1970年 高血压增加卒中风险 1988年 单纯收缩性高血压与心脏病直接相关 众多高质量Framingham文献背后提炼心血管病防治的观念 如何将上述心血管病防治观念应用于临床实践 践行心血管病防治 从高血压人群开始 Framingham研究1 中国2 高血压的人群归因危险度百分比 PARP 脑卒中 54 冠心病 47 我国高血压患者人数众多 2亿高血压是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素 1 ProgressinCardiovascularDiseases53 2010 39 44 2 中国成人血脂异常防治指南 2007 对于中国人群 高血压危害更大高血压合并危险因素的患者已属高危 在任一TC水平 仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险 已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险在任一TC水平 合并3个以上不同危险因素个数时 有高血压者缺血性心血管病发病危险超过10 武阳丰的 关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究 2010年 最新降压研究一致性显示 强化降压卒中有较大获益 但冠心病无获益 ACCORD1 糖尿病患者 N 4 733 NAVIGATOR2 糖尿病前期人群 N 9 306 VALISH3 老年收缩期高血压患者 N 3 206 41 P 0 01 致死性和非致死性卒中 非致死性心梗 13 P 0 25 21 P 0 04 致死性和非致死性卒中 心梗 3 P 0 25 心梗 23 卒中 32 95 CI0 30 1 29 95 CI0 33 4 56 1 NEJM2010 2 NEJM2010 3 Hypertension2010 56 2 196 202 追本溯源 动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首 JournalofHumanHypertension 2000 14 83 90 单纯降压不能带来预期足够的冠心病获益 高血压促进动脉粥样硬化可能是原因之一 Framingham高血压研究50年结果 高血压新定义 ASH 2005 高血压是一个由许多病因引起的 复杂的 处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能和结构的改变 该综合征往往在血压升高之前即已出现 不应只强调血压读数 AmericanSocietyofHypertensionWritingGroup 无论一级预防 还是二级预防 高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程 AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南 2007 Circulation2007 115 2761 2788 ASCOT研究 降压联合他汀 更多保护血管 更多心脑获益 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 58 36 27 降压药 安慰剂 3 0 1 9 降压药 阿托伐他汀 P 0 0005 P 0 0236 降压药 安慰剂 2 4 1 7 降压药 阿托伐他汀 事件累积发生率 高血压合并 3个危险因素 LDL C 135mg dL 无冠心病人群 N 10 305 冠心病事件 卒中事件 实现更多心脑获益 建立新的高血压治疗策略 www sma org AnnInternMed1970 72 579 591 Mouradetal Journalofhypertension2004 22 2379 2385 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 SeverPSetal EuropeanHeartJournal2006 27 2982 2988 1900年第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压1923年首次实行交感神经切除术治疗高血压1957年第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世1960s 受体阻滞剂问世1968年第一代钙离子拮抗剂问世1980s新型长效CCB ACE I问世1990sARB问世 不治疗 序贯治疗 阶梯治疗 联合治疗 优化联合治疗 A B C A A B A B C 更多获益 更优获益 抗AS高血压治疗策略 降压 他汀 降压 他汀 抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的 预防观 高血压患者的抗AS治疗 我们已经做了什么 高血压患者的动脉粥样硬化进展图 脂纹 中间病变 粥样硬化 纤维斑块 复杂病变 破裂 已发生冠心病的高血压患者 介入术 搭桥术CHD的二级预防 未发生冠心病的高血压患者 降压治疗 Framingham研究 但是 仍有大量患者在 无声无息 中发病 甚至猝死 Journalofhumanhypertension2000 14 83 90 超过50 的心血管病死亡突然发生 毫无征兆仅仅只有20 患者心梗发作前有心绞痛 以高血压一级预防人群为主的流行病学研究 AS早已普遍存在 王薇 等 中华心血管病杂志 2004 32 11 1017 20 PreventionandControl 2005 1 3 15 P 0 001 P 0 001 P 0 001 0 10 20 30 40 50 60 胸主动脉 腹主动脉 右冠状动脉 动脉粥样硬化发生率 39 49 54 比例 0 10 20 30 40 50 60 70 颈动脉斑块 颈动脉IMT增厚 28 9 49 5 47 1 62 5 P 0 001 P 0 001 高血压患者的抗AS治疗 升级到一级预防 高血压患者的动脉粥样硬化进展图 脂纹 中间病变 粥样硬化 纤维斑块 复杂病变 破裂 已发生冠心病的高血压患者 介入术 搭桥术CHD的二级预防 未发生冠心病的高血压患者 降压治疗 归因于一级预防 其中 44 CHD死亡下降归因百分比 20 0 20 40 糖尿病 10 BMI 8 胆固醇 24 吸烟 12 血压 20 体力活动 5 ES Fordetal NEnglJMed2007 356 2388 98 CHD死亡共计减少341 745 1980年 2000年 美国冠心病死亡率下降的启示 一级预防功不可没 JAMA 2009 302 19 2148 9 英国指南 建议 一级预防的患者给予固定剂量的他汀治疗 预防为先 避免拉响血管内的 不定时炸弹 降压 他汀 抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的 本质观 相同的血压水平 150 100mmHg 心血管疾病的风险是否相同 Framingham研究发现 同是高血压患者 合并其他RF的情况与心血管风险密切相关 KannelWB AJH2000 13 3S 10S 10年发生心血管事件风险 0 6 12 18 24 30 36 42 传统观念孤立看待指标 目前观念综合管理风险 血脂水平 血压水平 Framingham的重要贡献 关注血管本质 倡导综合管理心血管风险 Treatingrisknotindividualriskfactors ProgressinCardiovascularDiseases53 2010 10 14 已知的危险因素对于发现有CHD风险的人群意义重大 然而遗憾的是 许多中低收入国家仍然根据是否存在单个的心血管危险因素判断CHD风险 这可能导致的结果是 有的患者仅仅只有较低的CV风险 却接受了多年的药物治疗 或者与之相反 即CV风险高的人群却没有得到重视 转变观念 从关注 指标表象 到 关注血管病变本质 内皮功能障碍 动脉事件 斑块破裂 血栓形成 缺血性事件 血压 血脂 血糖达标了吗 AS病变改善了吗 指南推荐 对高危高血压患者 立即启动降压 他汀治疗 EuropeanHeartJournal2007 ESH ESC高血压指南 2007 高血压患者虽无已发心血管疾病 但属于心血管病高危患者 则不论其基线总胆固醇或LDL C是否升高 均应进行他汀治疗 认清本质 方能知道危险在哪里 降压 他汀 抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的 整体观 高血压患者容易遭遇 危险因素围身 美国 Framingham研究 高血压合并危险因素的患者超过80 中国 2009年CONSIDER研究 高血压合并危险因素的患者近98 0 10 20 30 40 50 60 70 0RF 3 5 45 1 34 2 17 3 AJH2000 13 3S 10SCONSIDER 1RF 2RF 3RF 可干预 年龄 男性 遗传 如家族史 吸烟 肥胖 高血压 胆固醇升高 糖尿病 AS AS AS 心血管事件 心血管病危险因素分类 AS 可干预 年龄 男性 遗传 如家族史 吸烟 肥胖 高血压 胆固醇升高 糖尿病 心血管事件 AS 心血管事件 对于不可干预的危险因素 我们无能为力 对于可干预的危险因素 情况又如何呢 理论上 干预几大主要危险因素能大幅降低CV风险 ProgressinCardiovascularDiseases53 2010 10 14 临床实践中 我们真正能做到多少 EuropeanHeartJournal 2006 27 35 41 48 60 第一次调查 第二次调查 欧洲的两次EUROASPIRE调查显示 冠心病患者出院1 5年后 成功戒烟的患者比例非常低 戒烟成功的患者比例 0 20 40 60 80 100 即使已有冠心病的患者 戒烟仍非常困难 EuropeanHeartJournal 2004 25 121 128 曾计划减肥的患者 出院后体重减轻的患者 15个中心 共纳入5535名冠心病患者 54 8 8 9 10 4 80 6 超重患者 肥胖患者 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 即使已有冠心病的患者 减肥仍难于实现 治疗的高血压患者 AnderssonOK BrMedJ 1998 317 167 171 冠心病生存 185 114 145 89mmHg 146 93mmHg 1 0 0 9 0 8 0 7 0246810121416182022 年 无高血压患者 P 0 0001 高血压患者 即使血压控制达标 冠心病风险仍高于血压正常者 可干预 年龄 男性 遗传 如家族史 吸烟 肥胖 高血压 胆固醇升高 糖尿病 心血管事件 心血管事件 降压 他汀 降压 他汀抗AS 釜底抽薪的危险因素管理之道 与其逐个处理 不如一并解决 降压 他汀 抗AS的高血压治疗策略同时体现了心血管病防治的 方便观 仅仅一个高血压 患者通常要服用3种药方能治疗达标 ChapmanR