神经内科入院记录模版.doc

姓名：李绍清 性别：男 年龄：61岁 科别：脑四科 床号：西-加 住院号048314 南石医院神经科第3次入院记录 医疗保险号：不祥 过敏史：无姓名：李绍清性别：男年龄：61岁籍贯：河南南召职业: 退休婚配：已婚民族：汉族入院日期：2010-3-22-11：20现在住址：南召县城关镇职工新村邮编:473000 病史采集日期：2010-3-22-11：30联系人姓名：王凤敏 与患者关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人住址：同现住址 电话靠程度：可靠主 诉：发作性头晕4天现病史：4天前患者无明显诱因出现头晕，与体位改变无关，无视物旋转及重影，呈发作性，每次持续约半秒钟后可自行缓解。无意识丧失，无头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐，无耳鸣、耳聋、听力下降，无大小便失禁，无发热、咳嗽。自服“晕痛定、倍他司汀”等药物治疗，头晕症状无明显减轻。今为求进一步治疗前来我院，门诊以“椎基底动脉系短暂脑缺血发作、多发性脑梗塞”收住入院。自发病以来，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：患“高血压”7年。血压最高达150/100mmHg,平时血压控制理想，患“脑梗塞”2年余。否认“肝炎”“结核”等传染病史。无重大手术、外伤史。无输血、献血史。无药物及食物过敏史。预防接种随社会进行。个人史：生于原籍，退休干部。无长期外地居留史。无疫水、疫区接触史，无有毒、有害物质接触史。右利手， 吸烟20年，平均每日1盒，无嗜酒。 婚姻史 ：30岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。生育史：男性。育1子1女，均体健。 家族史:父母已故，死因不详。有3哥1妹1弟，均体健。否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查T:36.2 P:62次/分 R：17次/分 BP:140/90 mmHg发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音；气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸17次/分，节律规整，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,叩诊心界无扩大，心率62次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性。膀胱无充盈，肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。神 经 系 统 检 查（专科情况）一般情况意识：清楚。 言语：清晰流利。精神状态：情感反应正常，无妄想、幻觉，自知力正常。智能：远记忆力正常，近记忆力正常，计算力正常，理解判断力正常；人物定向力正常，地点定向力正常，时间定向力正常。颅神经I：嗅觉未查。II：双眼视力粗测正常，双眼视野粗测正常；眼底视乳头淡红，边界清，生理凹陷存在， A:V=1:2，动脉反光增强。视网膜无出血、渗出。III、IV、VI:眼裂等大。眼球居中，双眼向各方向活动充分。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm, 直接、间接对光反射均灵敏。调节、辐辏反射存在。V：面部痛觉障碍部位：无。咬肌有力，颞肌有力，张口正常，下颌无偏斜，左右直接、间接角膜反射均灵敏，下颌反射未引出。VII: 额纹左右对称，双眼闭合有力，鼻唇沟无变浅，示齿口角无偏斜，鼓腮无漏气。VIII:听力正常，Weber试验、Rinne试验未查，眼球无震颤。 IX,X:饮水无呛咳，吞咽无困难，无构音障碍。悬雍垂居中，双侧咽反射存在。XI:胸锁乳突肌（转颈）左侧:正常，右侧:正常，斜方肌（耸肩）左侧:正常，右侧:正常。XII:伸舌居中，舌肌无萎缩，无肌束颤动。浅反射（消失- 迟钝 正常+）上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射左侧+右侧+深反射（消失- 减弱+ 正常+ 活跃+ 亢进+）肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射左侧+右侧+病理反射Hoffmann征Oppenheim征Chaddock征Gordon征Pussep征Babinski征左侧右侧运动系统步态正常，肌容积正常，无肌束颤动，四肢肌力V级双侧指鼻试验稳准，双侧轮替运动无障碍，双侧Holmes反跳试验阴性；双侧跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。感觉系统痛温觉障碍部位：无，触觉：正常，双侧运动觉、位置觉、震动觉均正常；实体觉、两点辨别觉、皮肤定位觉均正常。脑膜刺激征:颈软，Brudzinski征、Kernig征阴性。植物神经系统皮肤无潮红，毛发分布无异