儿科学——毛细支气管炎

毛细支气管炎 教学内容 熟悉 了解 毛细支气管炎的病因 病理及发病机制 教学目的 是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染 多见于1 6个月的小婴儿 以喘息 三凹征和气促为主要特点 临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎 故国内认为是一种特殊类型的肺炎 称之为喘憋性肺炎 毛细支气管炎的定义 毛细支气管炎的病因 呼吸道合胞病毒 肺炎支原体 副流感病毒 腺病毒 50 以上的病例由呼吸道合胞病毒引起 毛细支气管炎的病理和发病机制 病理 病变主要累及小气道 早期引起上皮细胞坏死 黏膜下水肿 管壁淋巴细胞浸润及平滑肌痉挛 细胞碎片及纤维素全部或部分阻塞毛细支气管 出现广泛的肺气肿及斑点状的肺不张 发病机制 目前沿未明了 一般与免疫学机制有关 在恢复期的毛细支气管炎患儿血清与分泌物中可检测出抗RSV特异性IgE 儿科教研室 毛细支气管炎的临床表现 症状 多数患儿常在上呼吸道感染2 3日后出现持续性干咳和发作性喘憋 咳喘同时发生为本病的特点 症状轻重不等 可无发热或低至中度发热 严重病例常有烦躁不安 面色苍白或紫绀 儿科教研室 体征 肺部扣诊呈鼓音 肺部听诊可闻及广泛的哮鸣音 喘憋时常听不到湿啰音 趋于缓解时则可有弥漫性中细湿啰音 毛细支气管炎的临床表现 体征 喘憋严重时呼吸因明显降低或消失 呼吸频率约60 80次 分 甚至100次 分以上 脉快而细 常达160 200次 分 发作时每有肋间增宽 肋骨横位 横膈及肝 脾因肺气肿推向下方部分患儿可发生比较严重的脱水 儿科教研室 毛细支气管炎的临床表现 由于过度通气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足 部分患儿可发生比较严重的脱水 儿科教研室 毛细支气管炎的临床表现 本病最危险的时期是发病后48 72小时 病死率为1 病程一般1 2周 平均10天 儿科教研室 胸部X射线检查可见双肺有不同程度的肺气肿 肺纹理增粗 部分患儿可有散在的点状或条索状实质性阴影 肺不张或肺泡炎症 辅助检查 周围白细胞总数及分类多数在正常范围 血气分析可了解患儿低氧血症 CO2潴留及酸碱失衡 用免疫荧光技术 酶标抗体染色法等可进行病毒快速诊断 以明确病原体 X线检查 实验室检查 病初即呈明显的发作性喘憋 急性发病 突然发作性喘憋为本病的特点 不喘时可听到中细湿罗音 可有高热 但多在38 以下或不发热 双肺听诊有广泛哮喘音 2 3 5 6 4 X射线检查有不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象 病毒病原学检查获得阳性结果 诊断更为确切 发病前先有感冒 发作时烦躁不安 呼吸 心率增快 有鼻翼煽动 三凹征 诊断要点 1 年龄偏小 2岁以内起病 多发生在6个月以内 12 鉴别诊断 1 婴幼儿哮喘 婴儿第一次喘息发作 多为毛细支气管炎 若反复多次发作 亲属有变态反应病史 则考虑为婴幼儿哮喘 其它疾病 百日咳 支气管异物吸入等 也可发生喘憋 须予鉴别 毛细支气管炎的治疗 治疗 原则 以对症治疗为主 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和水 电解质紊乱 积极控制病毒感染和继发感染以及合并症 轻症患儿可在家治疗观察 补充足够的液体即可 有中 重度呼吸困难的患儿需住院治疗 目前的治疗主要是对症治疗 儿科教研室 治疗 环境清洁 空气新鲜 室温保持在20 左右 相对湿度在55 左右 这样有利于呼吸道分泌物的清除 抬高严重喘憋患儿的头部及胸部 以减轻呼吸困难 儿科教研室 平喘治疗 治疗 支持治疗 氧疗 补充液体 雾化 拍背吸痰 适当镇静 抗病原治疗 治疗并发症 RSV特异治疗 治疗 2 补充液体 多次口服补液以补充因快速呼吸而丢失的水分 不足时可用静脉滴注液体 用1 5张液体为妥 但液体过多会加重气道阻塞 儿科教研室 治疗 1 支持治疗 1 氧疗 除轻症患儿外 均应吸氧 采取不同的给氧方式 氧疗在本病的治疗中至关重要 所有的患儿都有低氧血症 一般使用30 40 浓度的氧即可纠正低氧血症 一般要求湿化 氧流量 婴幼儿 2 4L min 儿科教研室 治疗 3 雾化治疗 雾化吸入或超声雾化可使呼吸道吸入水分 稀释痰液 超声雾化每次吸入10min即可 过久可引起水中毒 4 拍背吸痰 定时翻身排背 雾化吸入后随即吸痰 每日3 4次 对清除痰液保持呼吸道通畅 儿科教研室 治疗 5 适当镇静 烦躁可加重缺氧 此时应尽量避免过多的诊疗操作 必要时可给予镇静剂 6 注意维持患儿足够的热量以及各种营养素的补充 儿科教研室 治疗 2 平喘治疗 1 支气管扩张剂 如0 5 的喘乐宁雾化吸入 2 糖皮质激素可用于严重喘憋的患儿 氢化可的松 5 10mg kg 日 甲基氢化泼尼松 1 2mg kg 日 静脉滴注 儿科教研室 治疗 3 抗病原治疗 1 利巴韦林 对RSV有抑制作用 可用10mg kg d静脉滴注 或10 15mg kg d雾化吸入 每日2次 5 7天为一疗程2 考虑支原体感染者可应用大环内酯类抗生素 3 病毒感染诊断明确不推荐使用抗生素 儿科教研室 治疗 4 治疗并发症 如酸中毒 心力衰竭 呼吸衰竭5 RSV特异治疗及预防 呼吸道合胞病毒免疫球蛋白 RSV单克隆抗体用于预防 在流行季节给高危婴儿肌内注射 每月一次 共5个月 儿科教研室 预后 病程一般在1 2周 平均为10天 治疗恰当可缩短 在咳喘发生后2 3日以内病情常较为严重 经过正确治疗后 并在数日内见愈 病死率约1 预后与患儿年龄 是否有基础疾病有关目前认为约有50 病例以后可发生哮喘 其危险因素包括特应质 哮喘家族史 抗RSV IgE阳性和先天小气道等 儿科教研室 病例分析 患儿孙 男 10个月 因 发热 咳嗽2天 加重伴喘憋1天 于2011 2 6收住院 患儿于2天前因受凉