脊柱关节炎

内科学 脊柱关节炎 脊柱关节炎 SpA 的定义和分类 早期没有影像学改变中轴型SpA强直性脊柱炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎性肠病关节炎 未分化型SpA 以外周关节病变为主的SpA 以中轴病变为主的SpA 幼年脊柱关节炎 脊柱关节炎 Spondyloarthritis SpA 是一类以累及脊柱和外周关节 或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称 SpA的共同特征 本组疾病临床上共同特征 常累及中轴关节 影像学检查可显示不同程度的骶髂关节炎 炎症性外周关节炎常累及下肢关节 并为不对称性 血清类风湿因子 RF 阴性 与HLA B27存在不同程度的关联 不同程度的家族聚集倾向 病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部位 如足跟痛 足底痛都是常见的肌腱端炎表现 各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠 SpA中轴病程演变 放射学前阶段 中轴型uSpA 放射学阶段 AS 背痛 MRI 可提示骶髂关节炎 背痛放射学和骶髂关节炎 背痛韧带钙化 时间 Years 1984改良纽约分类标准 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 AnkylosingSpondylitis AS 是一类SpA常见临床类型 以中轴关节受累为主 可伴发关节外表现 严重者可发生脊柱畸形和关节强直 是一种慢性炎症性疾病 我国患病率0 25 左右 男性和青壮年较多见 AS和RA结构破坏的进展过程比较 骨性增殖骨赘形成 炎症反应 间断发作 炎症反应 持续发作 侵蚀性骨质破坏 侵蚀性骨质破坏 炎症反复发作组织修复 RA结构破坏评分 AS结构破坏评分 mSASSS 时间 AS RA 第一步 第二步 1 第二步 2 第三步 SieperJetal ArthritisRheum2008 58 649 656 withpermission HLA B27如何导致机体对强直性脊柱炎易感 致关节炎肽假说该假说提出 HLA B27可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致ASHLA B27同源二聚体的形成依赖于细胞外 1结构域的Cys67残基 HLA B27特有的 内质网内HLA B27重链错误折叠 被BiP蛋白滞留在内质网内 使促炎的未折叠蛋白反应增强HLA B27同源二聚体表达在细胞表面 是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面受体的配体 细胞内侵袭 杀伤作用的改变HLA B27作为自身抗原被HLA II类分子 DR DQandDP 异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞 对NSAIDs反应好 症状 影像学 实验室检查 病史 炎性背痛 ESR CRP 脊柱关节炎和AS 用于诊断的主要临床表现1 遗传学 易患 伴发疾病 感染 银屑病 克罗恩病 滑膜标本衣原体染色阳性1 II 1 SchumacherHRetal ArthritisRheum1988 31 937 946 HLA B27阳性 家族史 脊柱关节炎和AS 用于诊断的主要临床表现2 中轴型脊柱关节炎和AS患者的MRI和X线所示骶髂关节炎 有骨结构改变的骶髂关节炎 II级 无骨结构改变的活动性骶髂关节炎 VanderCruyssenBetal AnnRheumDis2007 66 1072 7 AS的关节外表现 脊柱关节炎和AS的关节外表现 与定义相关的 眼 皮肤 肠道 泌尿生殖系统常见 20 60 临床炎症在病程中的任何时期有时有中轴或关节炎症传统的SpA药物有效 TNF抑制剂疗效已证实 与定义无关的 肺 肾 心 神经很少见 1 大部分是亚临床的慢性疾病患者与运动系统疾病无关传统的SpA药物无效 TNF抑制剂疗效未知 强直性脊柱炎纽约修订标准 1984年 临床标准 下腰痛持续 3个月 疼痛随活动而改善 但休息后不减轻 腰椎在前屈 侧屈方向活动受限 胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值放射学标准 双侧骶骼关节 2级或单侧骶骼关节炎3 4级 诊断 1 肯定强直性脊柱炎 符合放射学标准和一项以上临床标准 2 可能强直性脊柱炎 符合三项临床标准 或符合放射学标准而不具备任何临床标准 应除外其它原因所致骶髂关节炎 SpA的Amor分类标准 1990 如果12项诊断项的积分 6分 可诊断为SpA SpA的ESSG 分类标准 欧洲脊柱关节病研究组 炎性背痛 滑膜炎非对称性主要累及下肢 加上以下任意一项表现 起止点炎 跟腱 阳性家族史银屑病克罗恩病或溃疡性结肠炎关节炎发作前1个月内出现尿道炎 宫颈炎或急性腹泻臀部疼痛 双侧臀部交替出现 骶髂关节炎 OR DougadosMetal ArthritisRheum1991 34 1218 ASAS中轴型SpA的分类标准 起病年龄 45岁 腰背痛 3个月的患者 HLA B27 2其他SpA特征 or 影像学提示骶髂关节炎 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变 根据1984年修订的纽约标准 影像学提示骶髂关节炎 1SpA特征 SpA特征 炎性背痛关节炎起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎指 趾 炎银屑病克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA B27阳性CRP升高 敏感性82 9 特异性84 4 n 649患者有慢性背痛 并且起病年龄 45岁 单独影像学 骶髂关节炎的敏感性为66 2 特异性为97 3 主CRP升高是SpA特征中的一项 RudwaleitMetal AnnRheumDis 2009Mar17 epubaheadofprint 外周型SpA的ASAS分类标准 1SpA临床特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病 结肠炎既往感染史HLA B27影像学所示骶髂关节炎 关节炎或肌腱端炎或指炎加 2其他的SpA临床特征关节炎肌腱端炎指炎炎性背痛 病史 SpA家族史 或 敏感性 75 0 特异性 82 2 n 266 RudwaleitMetal AnnRheumDis2009inpress ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明I RudwaleitMetal AnnRheumDis2009 68 777 783 withpermission RudwaleitMetal AnnRheumDis2009 68 777 783 withpermission ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明II AS的治疗目标和转归 症状和体征 疾病活动度 疼痛 晨僵 疲劳身体机能 脊柱活动度 社会活动能力 工作能力结构损伤 中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量社会经济学因素 工作 病退 退休等 ASAS EULAR推荐AS治疗流程 2006 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 非甾体抗炎药物 中轴疾病 外周疾病 柳氮磺胺吡啶 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 JZochling etal AnnRheumDis2006 65 442 52 强直性脊柱炎的物理治疗 患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗 AdaptedfromSongIHetal ArthritisRheum2008 58 929 38 有缓释剂型 在美国未获得批准 NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量 p 0 02 WandersAetal ArthritisRheum2005 52 1756 65 NSAID治疗强直性脊柱炎 影像学进展 与按需使用NSAIDs相比 连续使用NSAIDs者2年后的影像学进展 mSASSS 较慢 n 150 按双盲的时间顺序积分 大部分传统DMARDs对AS无效 1 BraunJetal AnnRheumDis2006 65 1147 532 HaibelHetal AnnRheumDis2005 64 296 83 HaibelHetal ArthritisRheum2006 54 678 81 来氟米特220mg 天 甲氨蝶呤320mg 周皮下 柳氮磺吡啶12g 天 P 0 03 TNF 拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南 以中轴关节表现为主 符合当前AS诊断标准 1984年修订的纽约标准 应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2 3gSSZ4个月以上必要时局部注射激素 高疾病活动度 BASDAI 4 根据以下参数 医生支持使用 CRP ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查