结核病基本知识讲座

结核病基本知识讲座 主讲 张洪昌 典型事例一 农民结核病患者对生命的渴望 一名农民工不幸被传染肺结核 三年间辗转于县 市和省结核病专科医院 先后6次住院治疗 由于经济原因 每次病情好转后就出院在家口服药品治疗 但每次又因吐 血胸 疼 发热再次住院 仅医疗费就用去7万多元 儿子结婚所欠债务尚未还清 为了治病又添新债 为此被迫卖掉了唯一的两间老房 他先后住院的治疗费用多数都是由亲戚朋友凑钱资助的 最后的第6次住院被诊断为耐多药肺结核 他几乎绝望了 渴望救命之路在哪里 这原本是一个幸福美满的农民家庭 家中兄弟四人 老大 老二终生没娶 老三结婚并生了孩子 1993年以前 凭着兄弟四人的勤劳和苦干 盖起了两栋房子 日子在当地也算是中等了 左图是1993年在老四结婚不久全家请人照的一张合影 没想到 结核病彻底改变了这个家庭的命运 1993年3月 老二因咳嗽 咳痰 咯血到医院看病被诊断为肺结核 经过断断续续的抗结核治疗 花了不少钱 可是到了1995年1月 病情加重 后因经济上的原因中断治疗 3月下旬死亡 1997年5月 老三媳妇被当地县医院诊断为空洞性肺结核 虽经住院治疗 后因家庭经济拮据被迫出院 6月初不治身亡 结核病毁掉了一个美满家庭 典型示例二 结核病的免疫预防 一 疫苗 自从明确了结核病的病原菌是结核杆菌以后许多学者曾试用各种方法如 加热 甲醛 紫外线等杀死结核菌 用冷血动物非结核分枝杆菌或少量有毒结核杆菌等作菌苗 试图找出一种能预防结核病的有效疫苗 但均未获成功 1907年法国医学家卡美特和兽医学家介云在前人不断实践基础上 认识到有效的抗结核免疫需活菌感染 并根据巴斯德关于变更培养条件可改变致病菌毒性而不影响免疫力的理论 将NOCARD从牛乳中分离出来的一株毒力很强的牛型分枝杆菌 在甘油牛胆汁马铃薯培养基上移植培养 每2 3周接种一代 以逐渐降低其毒性 这样移植菌苗到第15代时 用1MG注射到豚鼠体内 观察5个月无发病现象 到第33代时 即使用大量菌体注射到牛犊身上也不致病 对注射此菌体的牛犊 过一定时期再注射毒菌 牛犊未发生死亡 而未经注射该菌体的牛犊 注射同样毒菌即能发病致死 初步证实该菌在牛犊身上产生免疫力 1920年发表论文 宣布这一发明 并将这株减去毒力但又能产生特异性细胞免疫的活结核杆菌 命名卡介苗 简称BCG 二 实施 1对象 由于结核免疫不存在从胎盘传递胎儿的被动免疫 因此 在结核感染机会较多的国家应尽早给新生儿接种卡介苗 并以此作为首要的接种对象 2方法 皮内注射法 用冻干菌苗 浓度为0 5 1 0mg ml 每人皮内注射0 1ml 此菌苗严禁注入皮下 注射部位在左上臂三角肌外下缘 注射时针尖稍向下压与皮肤平行刺入皮内 注射0 1ml可见一带汗毛孔的园凸丘雹 皮内注射法剂量准确 手续简便 节省菌苗 接种质量及效果好 国内均采用这一方法 3反应 全身反应 卡介苗接种后一般无全身反应 局部反应 接种后3周左右接种部位出现红肿硬结 中间逐渐软化形成白色小脓疱 脓疱穿破结痂 结痂脱落后留下一个小疤痕 这是正常过程 一般持续约2月 4禁忌 卡介苗接种并无绝对禁忌证 除非儿童伴有免疫缺陷病 或因恶性疾病而致免疫应答反应抑制 或使用皮质激素者 相对禁忌证是 1早产 难产或伴有明显先天性畸形的新生儿 2发热 腹泻 急性传染病 心 肝肾等慢性疾病 严重皮肤病 神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者 3卡介苗与其他计划免疫疫苗及乙肝疫苗可同时不同臂接种 若接种上述以外的其他生物制品 则及 过半个月后再接种卡介苗为宜 5注意事项 1使用前核对卡介苗名 剂量 批号及有效期 如无瓶签 已过期或安有破裂者 一律不用 2菌苗静置时菌体下沉 使用前必须用力摇匀 吸入注射器内也应注意随时摇匀 如遇不能摇散的颗粒应废弃不用 卡介苗开启后超过半小时没用完应将菌苗废弃 3卡介苗的免疫作用与其他预防接种一样是相对的 因此 如家中有传染性肺结核病人 即使接种卡介苗仍需注意预防传染 4卡介苗不论在安泡中或吸入空针后不宜放在阳光下 三 卡介苗接种成功之要点 1菌苗要有高效能接种是有效的基础是菌苗的质量 而不同制造单位不同菌株所生产的卡介苗具有不同的效能 国内几个生产单位制造的菌苗 据观察 效果也不一样 这是因为卡介菌株在许多实验室连续传代过程中 突变株的出现几乎是不可避免的 这样 菌苗在性质上就发生了变化 如形态学 色素形成 生长率 实验动物感染的保护力等方面 应选择这样一种菌株 它的免疫原性好 有高比例的活菌 良好的分散性与低水平的可容性抗原 并在几种动物模型中效价均较高 还能使儿童产生强而持久的结素敏感性 若用这样的菌株制造菌苗最为适宜 2效期内尽早接种总的看来 菌苗活菌数随储存时间的延长而下降 即使在有效期内也是如此 为能取得较好效果 除过期菌苗不能使用外 无论冻干或液体菌苗 越新鲜使用效果越好 3冷链卡介苗需保存在4 8度冰箱内 即使冻干菌苗 在13 17度时 随储存时间的延长 菌苗活性下降 22 23度时活性下降明显 30 37度时菌苗活性在短期就讯速降低 液体菌苗更为脆弱 若在30度环境下第3天活菌全部死亡 卡介苗需冷藏与避光 医务人员大多知晓 目前存在问题是知道是一回事 执行又是一回事 因此 必须从冷链 规章制度 检查考核等入手 加强监督 提高责任心 切实按要求储存与运输菌苗 4剂量卡介苗的接种效果与剂量呈正相关 所以要使用尽可能大的剂量 同时这一剂量又不致产生不能耐受的局部反应与并发症 皮内法接种采用0 05 0 1MG的剂量 这是最常用剂量范围 当前一些地区接种效果差的原因之一 就是接种剂量不足 主要是没有将0 1ML菌苗全部注入皮内 至于检查一个地区接种剂量是不是适当 可从卡介苗疤痕大小确定 5接种方法国内采用的卡介苗接种方法有二种 即皮内注射法与皮上划痕法 免疫机制 结核免疫属于细胞免疫 是由T细胞介导的 有单核巨噬细胞参与的一个复染的免疫应答过程 当机体接种卡介苗后 经淋巴管引流 进入淋巴系统 首先被巨噬细胞所吞噬 其作用是 1处理加工抗原 递呈抗原 使TH细胞致敏2储存抗原 使免疫维持较长时间3不断释放抗原 使抗原量适度 不因过量而免疫麻痹 巨噬细胞在处理加工抗原的同时 在抗原的刺激作用下合成和释放白细胞介素 1 在白细胞介素 1和抗原作用下 致敏的TH细胞合成和释放白细胞介素 2和白细胞介素 2受体的表达 白细胞介素 2和白细胞介素 2受体的结合 使TH细胞增殖反应达到完全活化的阶段 当结核菌抗原二次进入时 则与上述致敏的TH细胞特异性 识别和结合 激活 合成和释放一系列淋巴因子和分枝杆菌抑制因子 由这些淋巴因子的综合协同作用产生抗结核的细胞免疫效应 药物预防 对已感染结核杆菌尚未发病的人群 投予抗结核药物预防结核病的发病称为药物预防 自从高效 安全 价廉的杀菌药物异烟肼的问世 使结核病的药物预防成为可能 既往 在发展中国家考虑到投入一效益 有限的卫生资源主要放