合理诊疗强直性脊柱炎

医学百事通转载 合理诊疗强直性脊柱炎 Dr JRogers800B C 个体差异大早期阶段 自然缓解和加重交替轻者 仅累及骶髂关节和腰椎重者 全身关节和关节外器官 尤其青少年 髋和膝关节 预期寿命与正常人无明显差别 AS的自然病程 强直性脊柱炎的临床表现 医学百事通 骨关节表现骨关节外表现 骨关节外表现 急性前色素膜炎心脏瓣膜受损肺受损IgA肾病肠道病变淀粉样变 马尾综合征等 骨关节表现骨关节外表现 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 外周关节 膝关节 其它 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 强直性脊柱炎的附着点炎 CourtesyWMaksymowych 医学百事通 医生在线咨询 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 滑膜炎 附着点炎外周关节 膝 踝 肘关节等 其它 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 滑膜炎 附着点炎外周关节 膝关节等 其它 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 滑膜炎 附着点炎外周关节 膝关节等 其它 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 强直性脊柱炎的诊断 分类 标准 医学百事通 在线咨询医生 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 84年 临床标准 1 下腰部疼痛至少持续3个月 活动后减轻 休息后不消失2 腰椎活动受限 矢状面与额状面 3 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 ESSG 分类标准 欧洲脊柱关节病研究组2002 肌腱端炎 足跟 阳性家庭史银屑病克罗恩病 溃疡性结肠炎关节炎前1个月内有尿道炎 宫颈炎或急性腹泻臀部痛 左右臀区交替痛 骶髂关节炎 炎性背痛或外周滑膜炎 不对称或下肢为主 加上以下条款中的一项 DougadosMetal ArthritisRheum1991 34 1218 EULAR2009脊柱关节病分类标准 中轴性和外周性 NewClassificationCriteriaandRecommendations ASAS诊断中轴SpA的标准 2009 腰背痛3个月以上 起病年龄 45岁 影像学骶髂关节炎证据 1条SpA特征或HLA B27 2条其他SpA特征 炎性腰背痛关节炎肌腱炎 足跟 眼色素膜炎指 趾炎银屑病皮疹克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA B27 CRP水平增高 MR示活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎 敏感性 82 9 特异性 84 4 影像学 骶髂关节炎 本身的敏感性 66 2 特异性 97 3 AnnRheumDis 2009 68 6 777 783 确诊延迟5 7年 目前关于中轴SpA的定义 X线前期或非X线期 X线期 ASAS2009新的定义 ASAS炎性背痛标准 2009 SieperJetal AnnRheumDis 2009 68 784 788 发病年龄 40岁隐袭发病运动后改善休息不能改善夜间痛 起床后改善 以上5项中满足4项可诊断炎性背痛 敏感性 79 6 特异性 72 4 外周SpA的ASAS分类标准 1SpA临床特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病 结肠炎既往感染史HLA B27影像学所示骶髂关节炎 关节炎或肌腱端炎或指炎加 2其他的SpA临床特征关节炎肌腱端炎指炎炎性背痛 病史 SpA家族史 或 敏感性 75 0 特异性 82 2 n 266 RudwaleitMetal AnnRheumDis2009inpress ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明 ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明 常用的AS疾病评价指数 BASFI BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndexBASDAI BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexASAS IC ASsessmentinAnkylosingSpondylitisImprovementCriteria 强直性脊柱炎的传统治疗 非药物治疗 基本治疗药物治疗 个体化原则手术治疗 严重的残疾和并发症 卫生教育疾病认识 就医指导医疗教育维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 端正姿势 肢体运动等 理疗 病人教育身心结合治疗 对疼痛改善无影响 但能明显改善焦虑调整生活方式戒烟 吸烟者预后差低淀粉饮食能减轻疼痛 功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中理疗 功能锻炼的目的 维持正常姿势和功能6项随机临床 4个月 研究结果 疼痛改善不明显 功能改善明显温泉 理疗 对照研究发现 第4周 第12周功能改善明显 非药物治疗 基本治疗药物治疗 个体化原则手术治疗 严重的残疾和并发症 NSAIDs AS的一线治疗药 目的 缓解症状 同时 使患者尽可能的充分功能锻炼 早期足量 通常需使用2个月左右 晨僵为主要症状时可减量 或间断使用 一般睡前用 NSAIDs治疗AS GoodorVeryGood AmorB etal RevRheumEnglEd 1995 62 10 5 EvidenceLevelB NSAIDsContinuousDiscontinuous Wandersetal ArthritisRheum2005 52 6 1756 1765 NSAIDs 减缓影像学进展 1930s 1950s 1960s 1980s 1990s 2000s 2010s 注射金制剂 羟氯喹 皮质激素 D 青酶胺SASP MTX口服金制剂硫唑嘌呤 环胞素来福米特EtanerceptInfliximab AnakinraAdalimimabAbataceptRituximab DMARDs的发展 DMARDs 中轴关节不肯定 肯定无效 金制剂 青霉胺 抗疟药 可能有效 SASP MTX LEF CTX 帕米磷酸盐 沙力度胺 传统DMARDs治疗AS疗效不佳 BraunJ etal AnnRheumDis2006 Apr101147 53Habeletal AnnRheumDis2005 64 296 8Habeletal A678 81 柳氮磺胺吡啶 SSZ 美国FDA已经批准用于AS12个随机对照研究表明 外周关节炎有改善 脊柱改善不肯定对眼炎有一定的预防与治疗作用对银屑病的皮疹有效早期患者疗效明显剂量 0 5 1 5 2 日 疗程 数年不良反应 胃肠道 皮肤粘膜 肝酶 血液异常 抑制精子活性 妊娠无明显影响 甲氨蝶呤 MTX 外周关节肯定有效年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效剂量和疗程 同RA 来氟米特 LEF 外周关节可能有效 中轴关节不肯定剂量和疗程不统一 参考RA 帕米磷酸盐 Pamidronate 抑制破骨细胞 抗骨吸收作用抑制促炎因子 如IL 1 IL 6和TNFa帕米磷酸盐60mg静输治疗对中轴关节有效 口服制剂和其它二磷酸盐未验证AS的骨质疏松有效 沙利度胺 Thalidomide 反应停 抑制促炎因子 IL 12 TNFa中轴关节有效剂量和疗程 200mg 日 6 12个月不良反应 困倦 眩晕 头痛 便秘 恶心 卵巢功能抑制 糖皮质激素 不同于RA的治疗 桥治疗 小剂量维持治疗AS椎体骨质疏松 长期使用导致椎体压缩性骨折 病情严重活动 已有药物控制不理想 短期全身使用眼炎 球结膜后注射附着点炎 局部注射 跟键除外 外周关节与骶髂关节 关节腔注射长效激素 中轴关节受损 除早期重症者外 女性 晚发者 功能锻炼 NSAIDs 合理使用二磷酸盐和沙力度安 非药物治疗 基本治疗药物治疗 个体化原则手术治疗 严重的残疾和并发症 脊柱后凸畸形眼睛不能平视 髋关节活动严重受限 10年留存率达90 20年为65 寰枢椎半脱位 较RA少见 融合术 止痛固定疗效不佳者 融合术 强直性脊柱炎的生物治疗 TNFa抑制剂 抑制炎症反应抑制骨破坏改善骨质疏松延缓骨桥形成 早期 Baseline Week12 LambertRGW etal EULAR2006 Amsterdam OP0038 24周MRI活动度评分改善情况 102周时BMD改变的平均值 2年内BMD改善情况 BraunJ etal EULAR2007 Presentation OP0044 DEXABMD改变平均值 g cm2 Baraliakosetal Rheumatology Oxford 2007 46 1450 1453 Objective 4yearx raydatatoevaluateradiographicprogressionin33ASpatientstreatedwithInfliximabinaGermanstudy Braunetal ascomparedtohistoricalcontrol OASIS OutcomeinASInternationalStudy cohort n 133Result 10 33showedprogressionfrombaselineat4yrs meanchangefrombaselinewas1 6vs4 4 TNF抑制剂 减缓骨桥形成 P 0 05vsbaseline ASAS EULAR推荐AS治疗流程 2009 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 NSAIDs 中轴疾病 外周疾病 DMARDs 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 JZochling etal AnnRheumDis2006 65 442 52 2006和2009 ASAS指南的比较 2006和2009 ASAS指南的比较 2006和2009 ASAS指南的比较 2006和2009 ASAS指南的比较 三种TNF 抑制剂控制AS炎症 ASAS20疗效 ASAS40或ASAS50疗效 ASAS50ASAS40ASAS40 ETN 12W IFX 24W ADA 12W DavisJCJr etal ArthritisRheum 2003 48 3230 6 vanderHeijde etal ArthritisRheum 2005 52 582