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一般护理常规 马雷达徐州仁慈医院2013 08 小体会1 护理视角的侧重 病人的反应 舒适 心理状态 人文关怀的融入 护理即 使病人处于最佳的治疗和康复状态 霍孝蓉2 护理程序的贯穿 评估 诊断 计划 实施 评价3 简单实用 更强调了措施的实用性 摒弃了成因机制的赘述 概况 第一章内科疾病护理常规 常见症状护理常规 各系统疾病护理常规 第二章外科疾病护理常规 总论 一般 麻醉 烧伤 肠外 内营养 各科外科护理常规其他的 手外科骨科烧伤科icu 急诊科 常见症状护理常规 呼吸困难咳嗽 咳嗽咯血呕吐呕血 腹胀昏迷抽搐水肿发热出血 氧气浓度与流量换算 氧气浓度 21 4 氧流量 l min q 半卧位或端坐位或上半身前倾姿势 a 使回心血量减少 从而减轻肺淤血 胸腔容积相对增大 肺活量增加 减轻下半身水肿液吸收入血q 型呼衰为什么低流量吸氧 a 型呼吸衰竭会有二氧化碳潴留 当血中二氧化碳潴留的量达到一定程度时 会刺激化学感受器 兴奋呼吸中枢 高流量吸氧会降低二氧化碳潴留 血中二氧化碳的量不能刺激化学感受器引起呼吸中枢兴奋 导致呼吸的减弱甚至停止 防止被抑制 而不是防止抑制 缩唇呼吸 适用症 重度copd病人等要点 1 闭嘴经鼻吸气2 缩唇缓慢呼气3 吸气与呼气时间比为1 2 3 4 呼气流量以能使距口15 20cm处的等高蜡烛火焰微倾而不灭为宜 一 呼吸困难护理常规 1 评估呼吸困难的程度 症状和体征 评估诱因 伴随症状及用药情况 2 休息和活动指导静息下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位或上半身前倾姿势 活动时出现的呼吸困难 活动量以病人不感到疲劳 不加重症状为宜 3 根据动脉血气分析 呼吸困难的严重程度 进行合理给氧 1 有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者 型呼吸衰竭 给氧浓度 低浓度 35 持续氧疗 一般低流量1 2l min 给氧方法 鼻导管 鼻塞和文丘里面罩 2 无二氧化碳潴留的缺氧 型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征 ards 给氧浓度 较高浓度 35 氧疗 给氧方法 简单面罩 高浓度吸氧面罩 3 机械通气给氧 使用无创呼吸机 根据动脉血气分析和血氧饱和度结果给氧 维持末梢血氧饱和度 90 建立人工气道 行有创机械通气给氧 4 促进有效排痰 保持呼吸道通畅 5 指导呼吸功能锻炼 如缓慢深呼吸 缩唇呼吸 腹式呼吸及有氧锻炼 文丘里面罩 文丘里 venturi 原理 o2通过小孔形成高速气流 产生负压 从侧窗吸引空气 混合进入文丘里阀 固定的氧气和空气混合物 流进面罩 供患者吸入 多余的气体和co2通过侧孔排出面罩 优点 可以安全准确的调整吸氧浓度 呼出气难以在面罩中滞留 基本无重复呼吸 适应症 低氧血症伴高碳酸血症的病人 二 咳嗽 咳嗽护理常规 1 评估病人咳嗽情况 咳痰的难易程度 痰液的颜色 量 性质和气味等 2 促进有效排痰 常用胸部物理疗法 1 深呼吸和有效咳嗽 指导病人掌握有效咳嗽的正确方法 病人尽可能采取坐位 先进行深而慢的呼吸5 6次 然后深吸气至膈肌完全下降 屏气3 5秒 然后缩唇 撅嘴 缓慢地通过口腔将肺内气体呼出 再深吸一口气后屏气3 5秒 身体前倾 从胸腔进行2 3次短促而有力的咳嗽 咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部 帮助痰液咳出 对胸痛不敢咳嗽的病人 应避免因咳嗽加重疼痛 如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口 必要时遵医嘱使用止痛剂 2 雾化吸入和湿化 3 有效拍背 病人坐位或侧卧位 操作者手指指腹并拢 使掌侧呈杯状 以手腕力量 从肺底自下向上 由外向内 叩击胸壁 震动气道 叩击力量适中 以病人不感到疼痛为宜 每次叩击时间以5 15分钟为宜 应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成 操作中观察病人的反应 操作后漱口 4 体位引流引流前的准备 向病人解释体位引流的目的 过程和注意事项 明确病变部位 备好排痰用纸巾或可弃的一次容器 引流原则 原则上抬高病灶位置 引流支气管开口向下 引流时间 每天1 3次 每次15 20分钟 一般于饭前1小时 饭后或鼻饲后1 3小时进行 引流中观察 引流时观察病人有无出汗 脉搏细弱 头晕 疲劳 面色苍白等症状 如病人出现心率超过120次 分 心律失常 高血压 低血压 眩晕或发绀 应立即停止引流并通知医生 辅助引流措施 深呼吸 有效咳嗽 辅以胸部叩击或震荡等措施 引流后护理 采取舒适体位 弃掉污物 漱口 观察病人咳痰情况并记录 评价效果 5 机械吸痰无力咳出黏稠痰液 神志不清或排痰困难者 每次吸引的时间 15秒 两次抽吸间隔时间 3分钟 并在吸痰前中后适当提高吸氧浓度 吸痰时应注意无菌操作 3 用药护理观察止咳 祛痰药物的反应和副作用 对痰多 年老体弱 肺功能不全者要慎用强镇咳药 服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水 胃溃疡患者慎用祛痰药 4 防止病菌传播嘱患者咳嗽时轻捂嘴 将痰咳在痰杯或纸上弃去 5 饮食护理慢性咳嗽者 应给予高蛋白 高维生素 足够热量的饮食 避免油腻 辛辣刺激 补充足够的水分 如无心 肺 肾功能受限 至少每天1500ml 三 咯血 kaxie 护理常规 1 评估病人咯血的量 颜色 性质及出血的速度 生命体征 观察病人意识状态及咯血窒息先兆 胸闷 气憋 唇甲发绀 面色苍白 冷汗淋漓 烦躁不安等 2 休息与体位少量咯血者应以卧床休息为主 大量咯血者需绝对卧床休息 取患侧卧位 如不清楚病变的部位 采取平卧位 头偏向一侧 咯血伴窒息者采取头低脚高45 俯卧位 面部侧向一边 3 保护呼吸道的通畅轻轻拍击健侧背部 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出 无力咳出者 可经鼻腔 口腔吸痰 有窒息先兆者 轻拍背部或刺激咽部 亦可给予电动吸引 做好气管插管或切开的准备 4 配合治疗 1 用药护理 垂体后叶素 静脉滴注时速度勿过快 以免引起恶心 便意 腹痛 心悸 面色苍白等不良反应 同时监测血压 镇静 止咳药物 对年老体弱 肺功能不全者要慎用强镇咳药 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸 2 做好电子气管镜止血和支气管动脉栓塞介入手术的准备工作 观察止血效果 3 若咯血量过多 应配血备用 酌情适量输血 4 应备齐急救药品及器械 如吸引器 氧气 鼻导管 气管切开包 止血药 呼吸兴奋剂 升压药等 防止窒息的发生 5 高流量吸氧 5 心理护理安慰病人 消除情绪紧张 告诉病人咯血时不能屏气或剧烈咳嗽 6 饮食护理大咯血时禁食 少量咯血者宜进少量温 凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维素食物 无糖尿病者可饮蜂蜜水 五 呕血护理常规 1 呕血时使患者平卧位 头偏向一侧 防止窒息 2 通知医生 备好抢救药品与器械 如氧气 吸引器等 3 立即开放两路静脉通道 配血型 备新鲜血 保证输液通畅 遵医嘱给予止血剂 补充血容量 4 及时处理呕吐物 清洁口腔及脸部 更换清洁衣物 被服 减少恶性刺激 5 告诉患者尽量将呕吐物吐出 不要咽下 安慰患者 让患者放松心情 紧张时可以大口喘气 睁开眼睛 6 备好三腔二囊管 用于肝硬化食管 胃底静脉曲张破裂大出血的患者 7 嘱患者禁饮食 绝对卧床休息 协助生活护理 8 病情观察 评估并记录呕血的量及次数 准确记录出入量 予以心电监护 密切监测生命体征 注意血压和脉搏的变化 观察有无头晕 心慌 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细速 血压下降 尿量减少等症状 9 出血量超过1000ml按消化道大出血抢救 10 如需做急诊内镜下检查与治疗 应立即进行相关准备工作 三腔二囊管 概念 是利用柔软的气囊压力 直接压在出血的曲张静脉上以达到止血 包括 三腔管 胃气囊和食管气囊适应证 食管 胃底静脉曲张破裂出血者 小问题 武侠片里剑刺进肚子后嘴巴会吐血 现实中也是这样吗 key 我们平日说说的 吐血 有两种情况 一是血从消化道里出来 叫呕血 另一种是从呼吸道里出来 叫咯血 1 刺伤了上腹部 即上消化道 如胃十二指肠或胆道 刚开始血会在胃里 胃内出血大于250毫升 即有可能引起呕血 2 伤及胸部引起呼吸道如肺叶创伤 血液流入气管后引发咳嗽反射 会引起咯血 3 伤及下腹部 血液会存留在腹腔和肠道中 不会引起呕血或咯血 四 呕吐护理常规 1 呕吐时协助患者坐起或侧卧位 膝部弯曲 头偏向一侧 取容器接呕吐物 对昏迷患者应尽可能吸尽口腔呕吐物 2 呕吐停止后给患者漱口 温毛巾擦洗脸部 清理被污染的床单 衣服等 予以平卧位休息 注意保暖 3 观察呕吐物的颜色 性质 量 并做好记录 4 病情观察 评估生命体征 神志 尿量 四肢循环 皮肤黏膜弹性 注意有无口渴 皮肤苍白 冷汗 脉搏细速 尿少 血压下降等 记录24小时出入量 监测电解质和血气变化 观察是否出现低血钙及低血钾等症状 如腹胀 手足抽搐等 5 出现恶心呕吐时 鼓励患者做深呼吸动作 对频繁呕吐的患者可针刺内关 足三里等穴位 6 用药护理医嘱给甲氧氯普胺 胃复安 多潘立酮 吗丁啉 等镇吐药同时加强病情观察 以防掩盖其他病情 7 饮食护理增加口服摄入量 如温水 温饮料等 恶心呕吐明显者 暂时禁食 足三里 内关穴 六 腹胀护理常规 1 评估腹胀的原因 2 患者病情若允许给予半坐卧位 减轻因腹胀抬高膈肌引起的呼吸困难 3 在患者腹部顺时针方向轻轻按摩 以促进肠蠕动 4 病情允许时 可以扶患者下床活动 以促进肠蠕动 增加肛门排气 5 排除肠梗阻等外科疾病后 可给予局部湿热敷 6 腹胀明显给予胃肠减压时 密切观察胃肠减压管是否通畅 引流出液体的量 颜色 并做好记录 7 病情观察观察并记录有无腹痛 恶心 呕吐等伴随症状 腹水患者每天观察腹水消长情况 定时间 定部位测量腹围 体重 每天记录24小时尿量 1ml以上记录 8 饮食护理病情允许 可进食清淡 易消化 富含纤维的食物 避免甜食等易产气的食物 9 卧床休息 腹部保暖 七 昏迷护理常规 1 取平卧位头偏向一侧或侧卧位 取下假牙 每2小时翻身拍背1次 及时吸痰 保持呼吸道通畅 2 观察神志 瞳孔 生命体征变化 观察有无感染 深静脉血栓形成 应激性溃疡 肺栓塞 脑疝等并发症 3 鼻饲流质选择高热量 易消化食物 如牛奶 豆浆 营养液等 每日4 6次 每次200ml 控制鼻饲的温度 38 40 浓度 速度等 观察有无恶心 呕吐 腹胀 腹泻等不适 4 安全护理躁动不安者 给予约束带约束 使用护栏 必要时给予镇静剂 注意保暖 避免受惊 禁用热水袋 防止烫伤 妥善固定各种管路 防止折叠或滑脱 5 观察药物疗效及不良反应 准确使用脱水药 血管活性药物等 6 眼睑不能闭合者 使用凡士林纱布覆盖 张口呼吸者 使用湿纱布覆盖嘴唇 7 保持肢体功能位 进行肢体被动活动 预防关节畸形 肌肉萎缩 长期卧床患者护理要点 各系统的支持 呼吸 坠积性肺炎 泌尿 泌尿道感染 床上排便 尿管的护理 消化 营养 排便 循环 深静脉血栓 皮肤 骨粗隆出 口腔黏膜 心理 忧郁 担心预后 社会与支持 经济 家庭 八 抽搐护理常规 1 发作时护理 1 立即平卧 头偏向一侧 迅速解开领口及腰带 取下假牙 保持呼吸道通畅 2 牙关紧闭者 使用压舌板或牙垫 防止舌咬伤 3 禁止用力按压肢体 防止骨折 4 移除可能损伤病人的障碍物 5 使用护栏 必要时使用镇静剂 2 观察神志 瞳孔 生命体征 观察抽搐部位 持续时间及间隔时间等 3 抽搐发作频繁者暂禁食 给予静脉营养 缓解期进食清淡 易消化 富含营养的食物 避免过饥或过饱 辛辣刺激 戒烟酒 4 保持环境安静 集中治疗和护理 避免声光等刺激 5 安全护理 使用护栏 床边备压舌板 吸引器 6 观察药物疗效及不良反应 注意有无皮疹 皮肤瘙痒等过敏反应 使用镇静药物者 观察有无呼吸抑制 血压下降 7 出院后继续服药者 指导按时服药 避免擅自增 减药量或自行停 九 水肿护理常规 1 休息与活动轻度水肿者限制活动 严重水肿时卧床休息 下肢明显水肿者抬高患肢并进行踝泵运动 每日3 4次 每次20分钟 阴囊水肿者用阴囊吊带托起 水肿减轻后可起床活动 但避免劳累 2 饮食护理给予低盐 充足热量 丰富维生素饮食 3 病情观察观察水肿消长情况及有无胸腔 腹腔 心包积液 记录尿量 体重 腰围 腹围变化 监测生命体征 尤其是血压情况 观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现 监测实验室检查结果 尿常规 肾功能 血浆蛋白及血清电解质等 4 用药护理使用利尿剂期间监测尿量 血电解质和酸碱平衡情况 观察有无低钾血症 低钠血症 低氯性碱中毒 大剂量使用利尿剂时观察有无恶心 直立性眩晕 口干 心悸等血容量不足症状 使用激素和免疫抑制剂时 注意按时 按量服用 观察疗效及有无感染等并发症 5 并发症的观察和护理观察有无高血压及心力衰竭等 保持患者皮肤清洁 定时翻身 防止皮肤受损 踝泵运动 图1 脚向上勾 让脚尖尽量朝向自己 图2 让脚尖尽量向下压 图3 以踝关节为中心 脚趾作360度绕环 十 发热护理常规 1 评估和观察要点 1 评估患者发热的时间 程度 诱因 以及伴随症状等 2 评估患者意识状态 生命体征的变化 3 了解患者相关检查结果 2 监测体温变化 观察热型 3 卧床休息 减少机体消耗 4 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温 5 根据病情选用合适的物理降温方法 物理降温法包括擦浴法 冰袋或水囊降温法 灌肠法 静脉降温法和医用冰毯降温法 6 降温过程中出汗时及时擦干 随时更换衣物 保持皮肤和订单清洁 干燥 注意降温后的反应 避免虚脱 降温处理30分钟后测量体温 7 补充水分防止脱水 鼓励患者进食高热量 高维生素 营养丰富的半流质或软食 多饮水 8 做好口腔护理 9 注意事项 1 冰袋降温时注意避免冻伤 2 发热伴大量出汗者应记录24小时液体出入量 3 对原因不明的发热慎用药物降温法 以免影响对热型及临床症状的观察 4 高热伴随抽搐 谵妄或惊厥者应注意安全 有惊厥史的患儿 要及早遵医嘱给予药物降温 5 对冷敏感的患者不宜使用物理降温法 擦浴禁止擦前胸 腹部及足底等处 6 对有出血倾向 皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴 7 必要时留取血培养标本 热型fever type 定义 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将各体温数值点连接起来成体温曲线 该曲线的不同形态 形状 称为热型 fever type 不同的病因所致发热的热型也常不同 热型的分型 稽留热 continuedfever 是指体温明显升高达39 40 以上 24小时内体温波动相差不超过i 常见于伤寒 大叶性肺炎 流行性脑脊髓膜炎 恙虫病等的症状明显期 弛张热 remittentfever 是指24小时内体温波动相差超过2 但最低点未达正常水平的体温曲线类型 常见于伤寒的缓解期 败血症 风湿热 细菌性肝脓肿等 间歇热 intermittentfever 体温骤然升达高峰 持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天 如此高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 回归热 recurrentfever 是指高热持续数日后自行消退 但数日后又再出现的体温曲线类型 可见于回归热 霍奇金病等 波状热 undulantfever 是指体温逐渐上升达39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布氏杆菌病 不规则热 irregularfever 是指发热的体温曲线无一定规律 可见于结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎等 1 十一 出血护理常规 1 了解患者血小板计数 出凝血功能等指标 2 观察患者出血的症状 体征 注意患者皮肤 黏膜有无损伤 有无内脏或颅内出血的症状和体征 3 禁食过硬 过于粗糙的食物 避免剧烈咳嗽 保持排便通畅 4 预防皮肤损伤注意避免皮肤抓伤 肢体碰撞及外伤 高热患者禁用酒精擦浴降温 静脉穿刺时 应避免用力拍打及揉擦 扎止血带不宜过紧和时间过长 注射或穿刺部位拔针后需要适当延长按压时间 直到不出血为止 血小板计数 一般情况