急性冠脉综合征护理查房

急性冠脉综合征护理查房 内二科汇报人韩兰 ACS定义 主要是病变的冠脉发生急剧变化 包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损 继而出血和血栓形成 加之冠脉痉挛 引发冠脉不完全或完全闭塞 导致冠脉血流突然减少或中断 ACS分类 不稳定型心绞痛 UAP 非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心脏性猝死 发病机制 ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所差异在ST段抬高型ACS 形成以纤维蛋白为主的红色血栓 为完全闭塞性血栓 治疗应尽早充分溶栓在非ST段抬高型ACS 形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞 治疗决策为抗栓而非溶栓 易发人群 老年 男性及绝经后女性吸烟高血压糖尿病高脂血症腹型肥胖早发冠心病家族史 临床表现 典型表现 胸骨后闷痛 紧缩压榨感或压迫感 烧灼感 可向左上臂 下颌 颈 背 肩部或左前臂尺侧放射 部分患者在AMI发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 临床表现 不典型表现 牙痛咽痛上腹隐痛消化不良胸部针刺样痛仅有呼吸困难 重症患者 皮肤湿冷面色苍白烦躁不安颈静脉怒张等 并发症 1心律失常2 低血压和休克3 心力衰竭4 乳头肌功能失调或断裂5 心脏破裂 Killip分级 泵衰竭 I级 无明显心功能不全 无血流动力学改变 左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少 心排血量接近正常 病死率0 5 II级 有左心衰竭的证据 呼吸困难 肺底湿啰音 小于两肺野的50 及室性奔马律等 左室充盈压升高但 20mmHg 心排血量轻 中度降低 病死率10 20 III级 急性肺水肿 明显呼吸困难 咯粉红色泡沫痰 左室充盈压明显增高 20mmHg 心排血量降低 周围血管阻力增高 血压正常或降低 病死率35 40 IV级 心源性休克 尿少 四肢发冷 表情淡漠 左室充盈压降低 心排血量重度降低 血压低至休克水平 病死率85 95 治疗策略 对于UAP或非ST段抬高型AMI 主张抗栓而非溶栓 抗凝和抗血小板治疗极为重要对于ST段抬高型AMI 早期 充分 持续再灌注乃是治疗的核心 尽早开通闭塞的冠脉 挽救心肌和生命对于心脏骤停者 立即开始心肺复苏 治疗方法 抗心律失常治疗 1 原发性室颤 电除颤 补钾 镁 2 室性早搏或室速 可以给予利多卡因缓慢静注 3 缓慢型心律失常 阿托品0 5mg静注 高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者 植入临时起搏器 溶栓治疗 一 溶栓疗法的具体方案尿激酶 链激酶方案生理盐水100ml 尿 链激酶150万30min静脉滴注 溶栓治疗 1 适应症 1 急性缺血性胸痛30min以上 伴相邻两个以上导联ST段抬高 或出现LBBB 发病12h内 年龄 75岁 3 ST段抬高 但发病介于12 24h 或就诊时SBP 180mHg或DBP 110mmHg 2 禁忌症 任何时候发生出血性中风 1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外 合并颅内肿瘤 活动性内出血 不包括行经期 高度怀疑主动脉夹层 直接经皮冠状动脉介入治疗 1 PCI适应症 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人 缺血症状发生 12小时 或症状持续存在 12小时 有手术熟练的医生可及时施行介入手术 ST段抬高 Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人 或年龄 75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行手术 溶栓治疗 1 适应症 1 急性缺血性胸痛30min以上 伴相邻两个以上导联ST段抬高 或出现LBBB 发病12h内 年龄75 75岁 3 ST段抬高 但发病介于12 24h 或就诊时SBP 180mHg或DBP 110mmHg 2 禁忌症 任何时候发生出血性中风 1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外 合并颅内肿瘤 活动性内出血 不包括行经期 高度怀疑主动脉夹层 注意 高龄 65岁 低体重 70Kg 使用rt PA增加出血危险 PCI治疗 穿刺插入动脉鞘管及造影导管冠状动脉造影全身肝素化球囊扩张送入支架导管 撤出球囊导管再造影撤出鞘管 压迫穿刺点 加压包扎 手术方法 PCI治疗 PCI术前后对照 PCI适应症 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人 缺血症状发生 12小时 或症状持续存在 12小时 有手术熟练的医生可及时施行介入手术 ST段抬高 Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人 或年龄 75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行手术 PCI治疗 直接冠状动脉支架术的优点适应症扩大 心原性休克 高龄 出血倾向等 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层迅速使闭塞血管开通 并恢复正常血流达90 98 再缺血 再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短 医疗费用降低 PCI治疗 PCI术前护理 1心理护理 采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性 手术的过程 方法和注意事项 以解除思想顾虑和精神紧张 必要时术前应用地西泮 保证足睡眠 2辅助检查 完成必要的实验室检查 3皮肤准备 行双侧腹股沟及会阴部 双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤 4训练病人床上排尿 买便盆 尿壶 指导病人衣着舒适 5术前口服抗血小板凝集药 阿司匹林和氯吡格雷 直接PTCA患者尽早顿服阿司匹林300毫克和氯吡格雷300毫克 5拟行桡动脉穿刺者 术前行Allen试验 6留置静脉套管针 应避免在术侧上肢 PCI术后护理 1 心电监护72小时 严密监测有无心律失常 心肌缺血 心肌梗塞等急性 2术后应鼓励多饮水 加速造影剂的排泄 合理饮食 少食多餐 保持大便通畅 静脉补液1000 2000毫升 3一般冠心病患者术后24小时即可下床活动 3 4天后即可出院 急性心梗患者 一般术后4 5天下床活动 但出现心衰等严重并发症时 需5 10天再下床 此时应及早开始床上四肢活动 4 常规抗生素抗感染3天 5 检查足背动脉搏动是否减弱或消失 观察肢体皮肤颜色与温度 感觉与运动功能有无变化等 6 拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射 应备好急救药品 阿托品 多巴胺 及器械 除颤仪 密观血压 心率变化 穿刺部位不同的护理措施 桡动脉穿刺者 经桡动脉穿刺 穿刺点压迫器加压包扎4 6小时 每2小时放松减压一次 腕关节制动24小时 解除压迫后发现水疱 应局部消毒后用无菌注射器将液体抽出 不可弄破水疱表皮 以免增加感染概率 桡动脉穿刺者 穿刺部位不同的护理措施 股动脉穿刺者 术后使用盐袋加压止血6 8h 观察穿刺部位有无渗血 血肿及双下肢皮肤温度 颜色 双足背动脉搏动 注意观察的结果是要和术前 对侧肢体比较 12h后可指导患者向对侧翻身 24h可拆除绷带下床活动 按摩腓肠肌以促进下肢的血液循环 预防血栓形成 股动脉穿刺者 留置鞘管的护理 患者应保持平卧位 术肢伸直制动 防止鞘管扭曲或断裂 鞘管留置仅需4 6小时的病人不需使用肝素抗凝 鞘管留置时间需要24小时的病人术后按医嘱使用0 9 NS50ml 肝素钠12500u恒速静脉注射 一般为2ml h 定时复查凝血五项 拔管前停止使用肝素钠2 4h 抽血测定ACT 160S方可拔管 术后病人的不适及预防措施 1 腹胀 术前训练患者在床上练习排便 一旦患者有轻度腹胀 可按摩或热敷腹部以缓解症状 注意防止烫伤 2 腰酸背痛 可以在腰部垫一些柔软 舒适的棉织品 定时做腰部按摩严重者可使用止痛剂 镇静剂等 活动后症状可逐渐消除 为了避免此并发症的发生 告诉患者术后床上适当卧位变动 一般不会发生出血和血肿 可以让患者放心 消除紧张情绪 以减少不良反应发生 3 排尿困难 术后如出现排尿困难可采用热敷 按摩膀胱并适当加压 听流水声或用温水冲洗会阴部等方法诱导排尿 严重者可行导尿术 康复护理 1 解释合理活动的重要性利于心功能的恢复 促进侧枝循环建立 提高活动耐力等 2 康复的评估 3 活动时的监测不引起任何不舒适 心率增加10 20次 分 4 心肌梗死的康复分期住院期中间期维持期 出院指导 日常活动要劳逸结合 活动以不引起胸闷 心季 胸痛 缺乏为原则 饮食宜低盐低脂 低胆固醇 适量纤维素 易消化高营养 少食多餐避免冠心病的诱因 情绪激动 劳累 饱餐 受凉 便秘 讲解出院带药的剂量 用法 注意事项及副作用 长期服用抗凝药 注意有无出现倾向 定期门诊随访 心脏康复 心脏康复定义 要求保证使心脏病人获得最佳的体力 精神及社会状况的活动总合 从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置 并能自主生活 心脏康复的目的 1 使患者恢复到最佳生理 心理和职业状态 2 防止冠心病或有高度易患因素的患者动脉粥样硬化的进展 3 减少冠心病猝死或再梗塞的危险性 并缓解心绞痛 心脏康复的最终目的是 尽量延长患者的寿命 并恢复患者的活动和工作能力 心脏康复 有氧运动抗阻运动柔韧性训练平衡训练 正常成人需要的运动 心脏康复的处方药物处方心理处方健教处方营养处方运动处方 心脏康复 有氧运动的强度心率储备法无氧阈法靶心率法主观劳累计分方法 心率储备 最大心率 静息心率目标心率 心率储备 运动强度 静息心率强度选择 50 80 初始强度及高危患者 50 60 如 患者最大心率160bpm 静息心率70bpm 选择运动强度为60 目标心率 160 70 60 70 124 5bpm 心率储备法 靶心率法体能较好者 低 中危 静息心率 30bpm体能比较差 高危 静息心率 20bpm 靶心率法 主观劳累分级 博格 Borg 评分表低 中危患者 13 16分高危患者 11 14分初始运动强度 低 中危患者 13 16分高危患者 11 12分 主观劳累计分方式 Borg评分表 运动处方三步曲 热身 5 10分钟目的 适应 心血管及关节 韧带 肌肉 训练 30 60分钟目的 达治疗作用放松 5 15分钟血液从四肢逐渐返回心脏避免心脏负荷突然增加 导入病例 患者基本情况姓名 王金龙床号 30床性别 男年龄 63岁入院时间 2016年06月09日22时58分主诉 发作性胸闷半月 加重6小时诊断 1 冠心病急性冠脉综合征非S T段抬高型心梗 简要病史 患者于2016年06月09日22时58分有轮椅推入病房 主诉 发作性胸闷半月 加重6小时由家属送至我院急诊科 做心电图示窦性心动过缓 心率52bpm 偶发室性早搏 ST段异常 心肌标志物示 CTNI0 48ng ml CK MB21 93ng ml Myo27 7ng ml 血压 140 80mmHg 既往史 腔隙性脑梗塞 未留后遗症 有脂肪肝史 有椎基底动脉供血不足史 有肾功能异常史有长期吸烟及酗酒史 有乙肝感染史 阑尾炎手术史 否认食物药物过敏史 体温 36 3 脉搏 59次 分 呼吸 26次 分 血压 120 70mmHg复查心电图较前有ST T改变 考虑急性心梗可能 建议患者行急诊冠脉影检查及必要时PCI术 患者及家属暂拒绝 密切观察病情变化 体格检查 CTNI0 48ng ml CK MB21 93ng ml Myo27 7ng ml 血压 140 80mmHg 术前心电图 治疗与护理 1 入住ICU病房 给一级护理 低盐低脂低嘌呤饮食 予以心电监测 氧气吸入 建立静脉通路 严格卧床休息 抗凝 改善心肌供血 扩管等对症处理 2 口服药物治疗 拜阿司匹 300mg 倍林达 180mg口服抑制血小板聚集 麝香通心滴丸140mg口服 静脉输液血栓通 门冬氨酸钾美 复合辅酶欣康3 行急诊冠脉造影 PCI术前准备 抽血急查 4 于6月10日14 10前往介入科手术于17 40返回病房 术中于右冠植入支架两枚 手术前后比较 RCA中段见80 90 狭窄 在近中段及中远段各植入支架1枚 术后心电图 护理诊断 潜在并发症心脏骤停舒适度的改变表现胸闷与心肌缺血缺氧有关 活动无耐力与氧供需失调有关 有出血的危险与使用抗凝剂 各类置管有关 有受伤危险与患者医从性较差自行下床有关有便秘的危险与紧张恐惧 卧床 活动少 进食少有关 不依从行为表现绝对卧床期患者自行下地活动焦虑与担心疾病预后有关知识缺乏缺乏急性心肌梗塞运动方面的知识 1 P潜在并发症 心脏骤停护理目标 及时发现心脏骤停 加强巡视密切观察患者的心率 血压 及血氧饱和度变化及时发现病情变化 备好抢救药品及除颤仪 避免情绪激动 饱餐 用力排便等可加重心脏负担的因素 患者未发生心脏骤停 护理措施 护理措施 2 舒适度改变表现胸闷与心肌缺血缺氧有关 护理目标 自述无不适 胸闷减轻或消失 保持病室环境安静 避免不良刺激 稳定其情绪 减少心肌耗氧持续吸氧 以增加心肌氧的供给 遵医嘱必要时给予扩管药物 密切观察心电血压监护 观察心肌缺氧的改变 患者未出现上述并发症 护理措施 3 活动无耐力心肌氧的供需失调有关 护理目标 病人活动量适当增加 患者卧床期间需要得到满足 急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进方式活动 完成病人生活护理 解释合理活动的重要性 制定个性化的运动处方 主诉活动耐力增强 活动后不适反应减轻或消失 护理措施 4 有出血的危险与使用抗凝剂 各类置管有关护理目标 积极预防及时发现 腕关节制动 并向患者解释重要性 以取得合作 固定好各类置管 并严密观察伤口有无出血 渗血或术区有无血肿 严密监测生命体征 随时观察患者的口腔黏膜有无出血 或痰中带血丝 或出现血尿 如有出血情况 及时通知医师 并立即配合医生给予积极的处理 患者未发生出血 5 P有受伤危险与患者医从性较差自行下床有关护理目标 患者无跌倒的发生I 对患者及家属进行安全教育 床头悬挂警示标识 加强巡视 谨防患者跌倒 起床时有人搀扶 在病房穿防滑拖鞋等 反复沟通 提高患者依从性O 患者住院期间未发生跌倒 护理措施 护理措施 6 便秘与活动少 绝对卧床有关护理目标 保持大便通畅 指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜 排便时勿用力 如遇大便干结 遵医嘱口服导泻药物或应用开塞露 排便时提