小儿神经外科麻醉

小儿神经外科麻醉进展 鄢建勤教授中南大学湘雅医院 小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性 小儿颅内肿瘤发病率高 15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40 50 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性 幕下占多数 四脑室 小脑蚓部 小脑半球 一 术前评估和准备二 术中管理三 临床决策四 总结 一 术前评估和准备 了解病史和神经系统状态完善实验室检查适度的镇静口服或静注咪唑安定 巴比妥类 诱发癫痫 二 术中管理 麻醉诱导气道管理麻醉维持静脉通路麻醉监测体位术后管理 1 麻醉诱导 2 气道管理 小儿气道生理解剖特点漏斗形 短体位与气道导管位置改变 打折 压迫 3 麻醉维持 麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局芬太尼2 5ug kg h N2O 70 ISO 0 2 0 5 足够的神经肌肉阻滞 长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加 在抗惊厥药物使用组 肌力恢复时间明显缩短 p 0 05 Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofvecuroniuminchildrenrecievingphenytoinorcarbamazepineforchronicanticonvulsanttherapy BrJAnaesth2001 86 227 目的 维持正常脑组织灌注液体选择 等渗液体 胶体液0 9 NaCl 308mosml 轻度减轻脑水肿颅内高压 速尿 渗透性利尿剂 甘露醇 高渗盐水出血 失血量 红细胞压积 凝血功能 液体维持 4 静脉通路 最佳静脉通路建立时间是手术开始前中心静脉股静脉 5 麻醉监测 动脉置管中心静脉导管 有争议心前区多普勒超声皮层脑电图 ECoG 脑电图 EEG 肌电图 EMG 俯卧位的婴儿 头高于身体的其他部位 这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性 6 体位 认真计划以求得外科和麻醉医生共赢坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者 体位除了生理影响 各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道如 俯卧位确腹壁自由运动 增加腹内压力减少肺通气 导致下腔静脉的压缩 增加了硬膜外静脉压力和出血 坐位 呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少 软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀 最大限度的减少胸腹压力 7 术后管理 呼吸的管理 清醒后拔管术后镇痛 较少给予术后镇吐 适当止吐剂持续监测 ICP 神经功能 癫痫 凝血 三 临床决策 新生儿急诊脑积水颅缝早闭肿瘤癫痫 血管疾病外伤脊髓损伤神经影像学 1 新生儿急诊 围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍合并症的发现及并发症预防麻醉药物的代谢 A 全麻诱导前 软垫减轻压力B 单纯脊髓膨出闭合术体位 2 脑积水 最常见神经外科手术大多数是脑室腹腔分流术减少CBF ICP增加导管通过前壁皮肤适当加深麻醉脑脊液引出时可能会降低血压 3 颅缝早闭 早期治疗可能有一个很好的结局失血与静脉空气栓塞心前区多普勒超声头低脚高位手术区域温盐水冲洗骨蜡和直接加压 血流动力学不稳定时 4 肿瘤 抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物的代谢 包括神经肌肉阻滞剂术中神经电生理监测对神经肌肉阻滞剂的限制儿童的清醒颅脑手术 丙泊酚 提前20min停药不影响ECOG结果 芬太尼心理准备很重要 发育迟缓 心理障碍不考虑清醒手术 因此儿童不常用 5 癫痫 植入电极再次开颅取出及癫痫发作点的切除 又扩大颅腔积气风险 因为开颅术后 颅腔积气可积存3周 因此直到打开硬脑膜 避免使用N2O 6 血管病变 新生儿血管异常较少见动静脉畸形可能与高排性心力衰竭有关麻醉要点 数个静脉通道 有创血压监测高血压危象 烟雾病 慢性颈内动脉塞症儿童期短暂的脑缺血发作和周期性中风 麻醉的主要问题 基础CBF下降避免 降低CBF 增加脑代谢 维持正常血碳酸浓度 维持脑灌注术后 避免术后脱水 呕吐 发热 剧烈哭闹 7 外伤 小儿颅脑外伤需多器官联合治疗关键 低血压 SBP20mmHg目标 维持血压 足够的氧供以及降低颅内压 8 脊髓损伤 神经管闭和不全是椎板切除的主要适应症之一病史 单纯脊髓膨出 乳胶过敏目标 去除过敏原肌电图检测与肌松药使用 9 神经影像学 CT MRI适用于不合作的病人 有其他合并症 可能导致疼痛的病人如血管损伤导致的血栓 小儿神经外科围术期处理对麻醉医生提