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癌痛的诊疗规范 1 对疼痛的认识 从伦理及人道主义的角度而言 缓解疼痛是基本人权 painreliefisabasichumanright 疼痛是继心率 呼吸 血压 体温后的第五大生命体征全世界的共识 疼痛是一类疾病 3 国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉 并非简单的生理应答 摘自 InternationalAssociationforthestudyofpain 4 疼痛分类 病理生理学 躯体性疼痛 肿瘤直接浸润或影响到痛敏结构所致 包括 骨骼 肌肉 结缔组织等 持续性 咬噬样是其特征内脏性疼痛 内脏器官的感觉传入纤维受到直接或间接的刺激引起 具有弥散而定位不清之特点 可反射到远隔的部位神经源性疼痛 外周神经或神经丛 背根神经节 脊神经背根 脊髓 脑干 丘脑及脑皮层等受到侵害 疼痛具有 尖锐性 烧灼样或枪击样特征 且常伴有感觉改变混合性疼痛 5 疼痛的分类 根据疼痛发生及持续时间 急性疼痛短期存在 少于2个月多起源于新近的躯体损伤 是损伤的直接作用如手术 创伤后疼痛等是疾病的一个症状 对患者有保护作用 提醒患者寻求医疗帮助阿片受体不发生改变慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关 但不仅是损伤本身的影响 还受许多其它的因素影响 心理 社会 经济等 是一种疾病阿片受体增加 佘守章 急性疼痛治疗 急性疼痛 国际疼痛研究协会 IASP 临床常见的急性疼痛 急性疼痛包括手术后疼痛 创伤 烧伤后疼痛 分娩痛 心绞痛 胆绞痛 肾绞痛等内脏痛 骨折痛 牙痛等 手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛 SridharV Vasudevan MD WMJ 2004 Volume103 No 3 慢性疼痛 临床常见的慢性疼痛 中国六城市的慢性疾病疼痛调查 神经病理性疼痛 国际疼痛研究协会 IASP 全球范围内癌痛发生率高且危害严重 52项癌症研究的荟萃分析 2007 1 癌痛发生率约50 其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究 EPIC 2 癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛 73 的癌症患者忍受疼痛 与其癌症类型有关我国 晚期癌痛发生率为60 80 3 全球超过50 的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 vandenBeuken vanEverdingenMH etal AnnOncol 2007 18 9 1437 1449 2 Europeanpainincancersurvey 2013 Availableat 与疼痛相关的癌症 Adaptedfrom Seeberetal 1992SeeberS SchlegelG L thgensM DieTherapiedesTumorschmerzes TumorDiagnostikVerlag Leonberg1992 食欲不振 营养不良睡眠障碍 消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下 易感疾病进展 癌痛是恶性循环 身 心 药物的依赖感 对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源 向亲友 环境 辐射 痛苦 以上又加重了患者的疼痛感受 恶性循环 11 面对癌症患者 我们究竟能做些什么 SometimescureUsuallyhelpAlwayscomfort 有时 去治愈常常 去帮助总是 去安慰 美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔 特鲁多 12 癌痛控制目标 WHO肿瘤工作综合规划 预防 早期诊断 根治治疗 姑息治疗 在姑息治疗中WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位 疼痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提 12 20 2019 疼痛评估原则 15 疼痛评估时需要注意的问题 相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉 也就是说疼痛应该象患者所说那样 而不是医生认为应该是怎样集全面 详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解 以下三者缺一不可 即 病人的陈述 医生启发 引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应 这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者 以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估疼痛程度 并定期 全面 动态评估疼痛程度 例如 患者2011年11月7日10 00入院 14 00进行疼痛评估建立疼痛评估护理单 疼痛评估 常规原则 疼痛评估 量化原则 1 数字分级法 NRS 2 面部表情评分法3 主诉疼痛程度评分法 VRS 癌痛量化评估 数字分级法 NRS 使用 疼痛程度数字评估量表 对患者疼痛程度进行评估 将疼痛程度用0 10个数字依次表示 0表示无疼痛 10表示最剧烈的疼痛 交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字 或由医护人员询问患者 你的疼痛有多严重 由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为 轻度疼痛 1 3 中度疼痛 4 6 重度疼痛 7 10 疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估 面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态 对照 面部表情疼痛评分量表 进行疼痛评估 适用于表达困难的患者 如儿童 老年人 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者面部表情疼痛评分量表无痛剧痛 主诉疼痛程度分级法 VRS 疼痛部位 腹部 腰背部疼痛性质 内脏痛和神经病理性疼痛 疼痛为持续性针刺样酸痛 胀痛 爆发频率多在肢体活动后明显加重加重因素 肢体活动 疼痛评估 全面原则 疼痛评估 动态原则 入院后进行疼痛筛查和初次评估 给予镇痛药奥施康定1h后进行评估 NRS5分 给予吗啡针10mg30min后评估 NRS2分疼痛控制后 每4h评估一次 23 癌痛的规范化治疗 GoodPainManagement 定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法进行癌痛治疗原则早期 持续 有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量 24 癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则 25 注意具体细节 关注危险因素 剂量个体化 按阶梯给药 按时给药 慢性疼痛使用控缓释制剂 口服首选 三阶梯 止痛的五项基本原则 第一条原则 口服给药 口服给药能口服的尽量口服 尽管有许多剂型的出现 口服依然是首选给药途径 2011NCCN指南更新 给药途径 原则 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 对于能够口服药物的患者 应首先考虑口服 对于无法吞咽或者有经肠道吸收阿片类药物障碍的患者 推荐使用胃肠外持续输注 静脉滴定 IV 或者皮下给药 SC 28 1 简单 经济 易于接受2 稳定的血药浓度3 与静脉注射同样有效4 更易于调整剂量 更有自主性5 不易成瘾 不易耐药 口服给药的优势 29 第二条原则 按阶梯给药 Adaptedfrom WorldHealthOrganization CancerPainRelief 1984 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物 可待因 扑热息痛曲马多 辅助性镇痛药 阿司匹林扑热息痛NSAIDs 辅助性药物 传统WHO癌痛阶梯治疗方案 WorldHealthOrganization CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability Geneva Switzerland1996 WHO3 stepladder WHO3 stepladder 1 2 3 无癌痛 强阿片类药物 非阿片 辅助用药 低剂量强阿片类药物 非阿片 辅助用药 非阿片 辅助用药 疼痛持续或疼痛增加 口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节 疼痛持续或疼痛增加 WHO 3阶梯 新模式 EisenbergE etal PainClinicalUpdatesVolXIIINo5 2005 轻度疼痛 应起始应用非阿片类药物镇痛治疗 如果疼痛不能充分控制 应根据患者的个体需要 加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛 应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定 加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛 治疗需要立即使用强阿片类药物 加用或不加用非阿片类药物 有指征 任何阶段都可用辅助药物 非典型的镇痛药 抗精神病药物 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 早在1994年 学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示 在癌痛患者中 弱阿片药物只能使用很短时间 这主要因为镇痛作用不佳1NSAIDs类药物 弱阿片药物不仅镇痛作用不佳 引起的相关不良反应也不少 1 VentafriddaVetal Cancer1987 59 850 6 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益 1 VentafriddaVetal Cancer1987 59 850 6 临床常用的镇痛药物 应当根据患者疼痛的程度 性质 正在接受的治疗 伴随疾病等情况 合理选择止痛药物和辅助药物 个体化调整剂量 给药频率 防治不良反应 获得最佳止痛效果非甾体抗炎药具有止痛和抗炎作用 常用于缓解轻度疼痛 或与阿片类药物联合用于缓解中 重度疼痛阿片类镇痛药是中 重度疼痛治疗的首选药物辅助用药皮质激素类药物 强的松 氟美松抗惊厥药物 卡马西平 苯妥英钠三环类抗抑郁药 阿米替林 多赛平 镇痛药物 非甾体类药 NSAIDs的胃肠道安全性问题 NSAIDs使用的肾毒性高危人群 年龄 60岁 体液失衡 多发性骨髓瘤 糖尿病 间质性肾炎 肾乳头坏死 同时使用其他肾毒性药物 包括环孢素 顺铂 和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群 年龄 60岁 消化道溃疡病或酗酒史 重要器官功能障碍 包括肝功能衰竭 长期使用大剂量NSAIDs 联合应用类固醇类药物NSAIDs使用的心血管毒性高危人群 心血管病史或有心血管危险因素或并发症 NSAIDs和抗凝药 华法林或肝素 同服时 可能显著增加出血并发症风险 高危人群可选择 萘普生 和 布洛芬 PAIN K非阿片类镇痛药 NSAIDs和对乙酰氨基酚 2 镇痛药物 阿片类药物 目前临床上常用于癌痛治疗的阿片类药物为长效阿片类药物为 羟考酮缓释片 吗啡缓释片 芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗 推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时 首选口服给药途径 有明确指征时可选用其他给药方式 39 阿片类镇痛药特点 1 癌痛治疗基础药物2 供选择种类多 剂型多3 无剂量极限性 无天花板效应 4 剂量滴定个体差异明显5 首选无创途径给药 40 阿片类药物使用的注意事项 1 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用2 剂量滴定要注意个体化 包括初始剂量的确定和滴定过程3 剂量滴定应尽可能在短时间内完成 最好3天内完成 4 重视阿片类药不良反应防治6 勿随意缩短缓释剂给药时间7 控释片不可碾碎服用8 动态评估及记录癌痛病情及用药情况 为什么奥施康定被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物 41 口服快速起效 持续强效易于滴定覆盖2 3阶梯长期使用的安全性耐受性良好 结果显示 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高 末次疗效有效率高达93 6 高于总体人群的有效率 90 2 混合痛为疼痛性质包括内脏痛 骨转移痛 神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定 有效缓解各种性质癌痛 2006年1824例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 Ref 2006年奥施康定上市后临床研究 AcroContin 缓释技术 药物双相释放 22 约38 的药物快速释放 快速起效 约62 的药物缓慢释放 持久镇痛 盐酸羟考酮 AcroContin 技术 奥施康定 片 MandemaJwetal BrJPharmacol1996 42 747 56 奥施康定血药浓度更平稳 23 MandemaJwetal BrJPharmacol1996 42 747 56 即释型药物 普通控释型药物 奥施康定 采用AcroContin 技术 血药浓度 HongmingPan etal ClinDrugInvest2007 27 4 259 67 奥施康定起效快 滴定快 45 奥施康定说明书的适应症 用于缓解持续的中度至重度疼痛理由 强效不用中途换药 可以从中度疼痛开始 自始至终与阿片类药物复合制剂 阿片药加上解热镇痛药 NSAIDs 相比控释制剂适合慢性疼痛治疗 在镇痛治疗的同时 改善睡眠 提高生活质量 病人顺应性好单一阿片制剂 不会产生肝 肾 造血系统等器官损害 不影响重要脏器功能 不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗 26 奥施康定覆盖2 3阶梯 2012版 欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南 指出低剂量第三阶梯药物 如吗啡或羟考酮 可作为第二阶梯的替代药物 奥施康定不良反应可耐受 47 MartinE Hale etal TheClinicalJournalofPain 1999 15 3 179 83 双盲 交叉 对照研究 奥施康定 治疗57例慢性中重度腰背痛患者患者分别给予羟考酮控释和即释剂型 剂量滴定10天 双盲 交叉治疗4 7天除了便秘外 其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降 为什么不使用即释吗啡 48 NCCN成人癌痛指南指出 24小时剂量稳定后 尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便 不良反应更低 睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗 根据 三三标准 应减少爆发痛给药次数 增加基础用药剂量 为什么不提倡使用哌替啶 49 镇痛作用仅为吗啡的1 10半衰期长 体内代谢半衰期13 18小时作用时间短 2 5 3 5小时 易产生 飘 的感觉 易产生依赖性 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 但毒性增强了1倍 去甲哌替啶在体内半衰期长 约13 18小时 哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 1 长期使用对人危害严重2 不符合三阶梯止痛原则3 政府明令限制其生产 使用4 不符合全球麻醉药品消耗潮流 是落伍的产品5 管理严格 严防流弊 为什么避免首选芬太尼贴剂 贴剂所受影响因素较多 医生不易掌控 如 个体差异 皮下脂肪的厚薄等 使得剂量不易掌控 疗效受到影响 NCCN成人癌痛指南警示发热 用热灯或电热毯加热 会加速芬太尼贴剂的释放 应尽量避免使用 不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者 19 芬太尼贴剂的弊端出汗 芬太尼贴剂脱落洗浴 需要特别小心皮肤过敏 红 肿 痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼 芬太尼贴剂只能用于 阿片类药物耐受 的情况 对不能口服者应作为首选FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch overdosing fentanyl 1 芬太尼透皮贴剂英文说明书2 Volume2 lssue2September2008fromMHRAandCHM 芬太尼贴剂的定位 52 癌痛药物治疗 辅助用药分类 辅助镇痛药 皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA N 甲基 D 天门冬氨酸 受体拮抗剂抗心律失常药 53 癌痛辅助用药 皮质类固醇 抗炎止痛 改善心情增加食欲 减轻神经水肿慎长期用药 持续显效期较短 不良反应大 54 癌痛辅助用药 抗惊厥药 适于神经病理性疼痛 枪击样痛 撕裂样疼痛 痛觉过敏 药物 卡马西平 加巴喷丁 苯妥英钠注意 需缓慢滴定剂量 稳定显效约需 周不良反应 嗜睡 眩晕 乏力 共济失调 骨髓及肝功能异常 55 癌痛辅助用药 抗抑郁药 神经病理性疼痛 灼痛 麻木样疼痛 改善心情及睡眠药物 阿米替林 去甲阿米替林 多虑平等三环类抗抑郁药注意 需缓慢滴定剂量 稳定显效约需 周不良反应 嗜睡 口干 体位性低血压 精神错乱 心律异常 56 癌痛辅助用药 抗心律失常药 可乐定 2 肾上腺素激动剂口服或硬脊膜外使用治疗神经病理性疼痛有效 57 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时1次 无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解 第三条原则 按时给药 58 第四条原则 个体化给药 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 剂量个体化是成功控制癌痛的关键 癌症患者镇痛使用吗啡无极量限制 医生应根据患者的病情需要和耐受情况决定剂量 WHO 国家药管局 2000中国药典临床用药须知控释吗啡 3000mg 国内 7000mg 国外 59 第五条原则 注意具体细节 监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高止痛治疗效果 60 三阶梯 止痛效果 90 癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 癌痛控制的标准 61 三个 3 原则1 数字评估法的疼痛强度 3分2 患者24小时疼痛危象次数 33 完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 三个 无 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 理想控制疼痛 患者自觉舒适患者自觉舒服对疼痛治疗效果满意没有明显的毒副反应 64 阿片类药物不良反应的预防 处理 65 便秘 最常见 一般不能形成耐受预防多饮水 多食含纤维素的食物 适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠 66 恶心 呕吐 原因服阿片类药物初期 兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3 7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3 5天以预防其发生轻度治疗 胃复安 氯丙嗪等重度治疗 恩丹西酮等 67 过度镇静 表现 思睡 嗜睡原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现若症状持续加重 警惕药物过量预防 初次用药剂量不宜过高 规范进行剂量调整治疗 减少阿片类药用药剂量 或减低分次剂量 增加给药次数 或换用其他止痛药 或改变用药途径 68 尿潴留 发生率低于5 预防 避免同时使用镇静剂 定时排尿 如4小时排尿一次 处理方法 诱导自行排尿 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区轻按摩一次性导尿 后嘱定时排尿 69 呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生解救治疗建立通畅呼吸道 辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂 纳络酮0 4mg NS10mlIV慢 呼吸次数 8次 分 70 关于阿片类药的 成瘾性 71 身体依赖性 是阿片类药物药理学性质决定的 和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性 在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 精神萎靡 烦燥 呵欠 流泪 流涕 出汗 失眠 腹痛 恶心 呕吐 腹泻等处理 治疗原发病 逐渐减量 替代药物 心理治疗预后 良好 72 心理依赖性 成瘾 以追求欣快感为目的 使用药物后 从心理上产生对药物的渴求 强迫性使用 在戒断症状 身体依赖性 得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理 行为反应 不择手段的觅药行为 且可遗留终身 目前尚无完全可靠的根治办法 73 循证医学的证据 19922例使用阿片类药物治疗中 重度疼痛的患者 只有4例产生精神依赖 占0 033 PorterJ JickH 198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者 只有7例产生精神依赖 占0 029 FriedmanDP 1990 74 癌痛治疗的常见误区 75 误区一 使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人 使用阿片药更安全长期用药无肝 肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人 随用药时间延长 出现胃肠 肝 肾 血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时 如果疼痛仍不能满意控制 应当选用阿片类药物镇痛 76 误区二 疼痛剧烈时才用止痛药 及时 按时用止痛药更安全有效 而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱 发展为难治性疼痛 77 误区三 使用度冷丁是最安全有效的止痛药 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1 10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长 且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低 多注射给药 不宜用于癌痛等慢性治疗 78 误区四 终末期才能用最大耐受剂量阿片类止痛药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应 如果病情恶化及疼痛加剧 可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人 无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短 只要止痛治疗需要 都可以使用最大耐受量阿片药 以达理想疼痛缓解 79 误区五 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗 尤其是口服及其它长效制剂按时给药 发生成瘾 精神依赖性 的危险性极小国外Porter报告 用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4 10 000 4 11 882例 80 误区六 一旦使用阿片类药 就可能终身需要 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后 随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30 60mg时 突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药 应逐渐减量停药在最初两天内减量25 50 继后2天减量25 直至日用量减至30 60mg时停药减量时 观察病人的疼痛情况 即 有无腹泻等激动症状 如果疼痛评分 3 4 或有戒断症状时 应缓慢减量 规范化的癌痛治疗 最关键的一步 12 20 2019 何时需要滴定 未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意 需要强阿片类药物治疗的患者已经接受