心力衰竭合并室性心律失常的治疗

心力衰竭合并室性心律失常的治疗 心衰的流行病学 国外 美国约有490万心衰患者 每年新增40 70万 人群中心衰患病率约为1 5 2 0 国内 我国约有585万心衰患者 成人患病率约为0 9 心衰的预后 严重心衰患者 CHF 1年死亡率高达50 其中 50 60 是为心脏猝死 SCD 而SCD是由严重室性心律失常 VA 引起 故设想控制vA 有可能进一步降低死亡率 附 心功能与猝死 NYHA 1猝死2其他3CHF NYHA NYHA 猝死率64 59 33 注 心功能2 3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患者往往由于室性心律失常死亡 而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭 心衰合并室性心律失常的病因 CHF产生VA的原因包括 基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性 电解质失衡 特别是低钾 低镁 酸碱失衡 血液动力学异常 如左室功能降低 前后负荷增加心室容量与压力负荷增加 心室扩张 心肌牵拉等 活动性心肌缺血 神经内分泌改变 肾素一血管紧张索系统 交感神经系统等 治疗CHF的药物影响 如地高辛 利尿剂 心衰合并室性心律失常的治疗 治疗原则 一 基础治疗二 药物治疗三 非药物治疗 一 基础治疗 1 一般治疗 控制钠盐摄入 2012ESC指南关于限制钠水的观念更新 限钠 稳定期限制钠盐摄入不一定获益 正常饮食可改善预后 心功能2 3级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重患者 要限制钠盐摄入 2g d 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 轻中度患者常规限制液体可能没有益处 2 诱因治疗 2 1治疗包括对基础心脏病的治疗 纠正血流动力学障碍 改善心肌供血 纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等2 2低血钾与低血镁 心衰患者多存在电解质紊乱 应尤其注意钾镁丢失 1 原因 排出增加 利尿剂的大量应用 体内RAAS系统的激活 醛固酮活性增加 吸收减少 胃肠道的淤血 洋地黄类药物的应用抑制了肾小管对镁离子的重吸收 2 2低血钾与低血镁 2 不良后果 低血钾 心电图改变 Q T间期延长 出现U波 T波降低 低平或倒置 ST段下移 心律失常 以快速性心律失常为主低血镁 心肌收缩力降低 诱发心律失常 诱发洋地黄中毒 心衰合并室性心律失常的治疗 治疗原则 一 基础治疗二 药物治疗三 非药物治疗 二 药物治疗 1 常见的抗心衰药物2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展 利尿剂适应症 所有心衰患者有液体潴留证据或有过液体潴留患者均应给与利尿剂 新型利尿剂即血管加压素受体拮抗剂 适应症 常规利尿剂治疗效果不佳 有低钠血症者 ACEI 受体阻抗剂除禁忌症及不能耐受外 所有慢性收缩性心衰患者都必须终身服用 ARB类适用于不能耐受ACEI类药物 也可用于经利尿剂 ACEI和 受体阻抗剂治疗后效果不满意患者 醛固酮受体拮抗剂适应症 收缩性心衰患者NYHA2 4级使用ACEI及 受体阻滞剂仍有症状 注 当出现高钾血症 血钾 5 0mmol L 肾功能不全者 肌酐 221umol L 禁用 洋地黄类药物适应症 已使用利尿剂 ACEI 或ARB类 受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续出现症状者 注 伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症 2 抗心衰药物对VA的影响 血管扩张剂 如肼苯达嗪 哌唑嗪等对PVC频率与SCD无影响 磷酸二酯酶抑制剂 如氮力农可增加PVC频率 拟交感神经药物 包括毗丁醇 舒喘灵均可增加PVC频率 强心甙 毒毛花苷与地高辛 试验表明对PVC频率无影响 ACEI ACEI应用可以改善CHF与VA ACEI可减少SCD的发生 二 药物治疗 二 药物治疗 3 抗心律失常药物的应用目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议较大 大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物抗心律失常药物使用范围 出现症状性室性心律失常包括 频发室早 持续性室性心动过速 室性颤动 曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动力学障碍者 抗心律失常药物应用现状 a类 已淡出临床 b类 利多卡因为 b级推荐用药 c类 普罗帕酮应用更加严格 类 受体阻断剂 唯一降低远期死亡率 类 胺碘酮 多非利特 阿奇利特等 类 CCB 多用于终止阵发性室上性心动过速 及控制房颤房扑时心室率 CHF患者使用抗心律失常药物特点 疗效差 易发毒性反应 药物的负性肌力作用会诱发和恶化CHF 致心律失常作用 参考表一 表二 表三 表格一 RAVID报告六种抗心律失常药物对CHF诱发率 恶化率 表格二 Porid对各种心律失常药的致心律失常发生率研究 表格三 Summaryofoutcomesinmajorclinicaltrialsinvolvingantiarrhythmicdrugsusagewithheartfailure 下接续 上接续 现今研究认为 类抗心律失常药物 有明显抑制心肌收缩力 促心律失常作用 并会增加心衰患者死亡率 类 受体阻滞剂 优点 控制CHF时儿茶酚胺水平增加诱发的VA 可使衰竭心肌的 受体免遭高浓度儿茶酚胺的长期刺激 逆转心肌重塑 改善心肌缺血 有利于心肌功能的恢复 降低心衰患者猝死并使总死亡率降低用法注意 应小剂量开始 逐渐增量 密切观察 类钾通道阻滞剂 胺碘酮 优点 仅有轻微的负性肌力作用 不增加猝死的危险性 致心律失常作用小 个别可发生AV阻滞与扭转性VT 但多数可以预测和预防 具有非竞争性拮抗 受体 钙拮抗作用与 受体抑制作用 可扩张外圈血管 降低后负荷 改善心功能 副作用 心外严重副作用为肺毒性损害所致肺泡和间质纤维化 但发生率甚低 激素可以逆转 心衰合并室性心律失常的治疗 治疗原则 一 基础治疗二 药物治疗三 非药物治疗 三 非药物治疗 心衰患者猝死率较高 约占60 而预防猝死最有效手段是植入心脏复率除颤器 ICD 此外 对于心衰合并心室不同步的患者 可实施心脏再同步化治 CRT 安置三腔心脏起搏器使左右心室恢复同步收缩 短期内即可改善症状 ICD的应用 ICD对猝死的二级预防 ICD对猝死的一级预防 推荐使用ICD适应症 二级预防 对可引起血流动力学不稳的室性心律失常 并能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者 一级预防 对经优化药物治疗 3个月仍有症状性心衰 NYHA 级 且EF 35 能以良好功能状态预期生存大于1年的患者 CRT的应用 窦性心律的心力衰竭患者 左室射血分数 35 心功能 级 合理药物治疗后QRS波时限仍然 120毫秒 又无其他禁忌症时 CRT治疗指征为 类 CRTorCRT D 研究证明心衰患者 治疗优于单纯的 治疗 总结 对于心力衰竭合并室性心律失常患者 积极控制心衰 纠正血液动力学障碍 纠正电解质与酸碱失衡 特别要注意体