食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展

食管癌的内镜治疗 从消融到切除的进展 GI 1307 NE 0193有效期到2014年7月8日 肯定内镜在食管癌治疗中的作用比较其优势与局限性 内镜下黏膜切除术 EMR 内镜黏膜下剥离术 ESD 射频消融术 RFA 冷冻疗法 目标 2010年4月 T1NxMx 至2012年1月 T3N1M1 未确诊肿瘤20个月的进展情况 Barrett食管与早期癌症的进展 上皮层 基底层 固有层 黏膜基层 上皮层 淋巴结侵犯风险的META分析 黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率 只检索了1995 2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献 检索词 早期癌 和 淋巴结 以及 胃 或者 食管 或者 Barrett 只有先前选中的文献被纳入分析 黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中 黏膜层淋巴结转移 n 3016 发生率为2 黏膜下层淋巴结转移 n 2053 发生率为2 Sm1 500 m发生率为24 ViethM RoschT Endoscopy2006 38 175 黏膜活检仅有96 敏感性 异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断 对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变 40 高度不典型增生的结节将转化为 T1a的肿瘤 95 一致同意EMR对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的 EvansGastrointestEndosc2013 77 328 334BennettGastroenterol2012 143 336 346SpechlerGastroenerol2011 140 e18 e52 诊断与分期 内镜下黏膜切除术 EMR 内镜黏膜下剥离术 ESD 射频消融术 RFA 冷冻疗法3 内镜下黏膜切除术 EMR EMR治疗Barrett食管和早期癌变EMR治疗Barrett食管和胃食管结合部癌EMR优势与局限性 内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤 内镜下黏膜切除术 内镜下能提供充足的组织样本 http gi bsd uchicago edu 巴黎分级法 From HoltBAandBourkeMJ CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVol 10 No 9 EMR术后1月 术后6年随访 小段Barrett食管伴T1M0N0肿块 EMR治疗Barrett食管和早期癌变 100名T1a期病变的患者平均36 7个月的随访期 低风险的标准 20mm l lla llb期 或 10mm llc期 高或中等分化 G1 G2 缺少血管或淋巴管浸润 有风险患者数 指在该时间点未发生事件 最终未完成随访的患者的数目 EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤 EllGastrointestEndosc2007 65 3 10 增厚的近端胃襞 黏膜下盐水注射 EMR手术区 EMR切除胃食管结合部肿瘤 长段Barrett食管伴大块病变 超声内镜下此病变分期为T2N1 Barrett食管癌及邻近结构 息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层 EMR下胃食管结合部腺癌病理切片 14 17 11名复发 1未知1复发3未知 31名患者 阳性的癌旁组织能预测疾病复发 ShamiandWaxmanetal DDW2003 Orlando Florida EMR优势 切除的组织提供完全的病理分期 组织分级浸润深度血管或淋巴管侵犯 适用于结节状区域 最小的不适感 EMR局限性 出血 10 内镜夹或止血钳处理 穿孔 2 内镜或手术治疗 狭窄 50 与先期治疗和EMR切除量有关谨慎地扩张治疗 切除不完全或失败 先期治疗遗留的狭窄 溃疡或疤痕 Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔 EMR近侧癌旁组织 E部分 可能是固有肌层 内镜下黏膜切除术 EMR 内镜黏膜下剥离术 ESD 射频消融术 RFA 冷冻疗法 内镜黏膜下剥离术 ESD ESD的适应证ESD的应用EMRvsESD 非溃疡性病变 无大小与形状的限制溃疡性病变 直径小于3cm 所有病变 血管须未受侵犯 目前ESD的适应证 黏膜病变 分化良好型 黏膜下病变 病变直径小于3cm 黏膜下侵犯小于500 m 非溃疡性病变直径小于2cm 未分化型 日本食管协会指南 IndicationofEsophagealESD ESD治疗Barrett食管早期食管癌 ESD治疗Barrett食管早期食管癌 ESD治疗Barrett食管早期食管癌 ESD治疗Barrett食管早期食管癌 ESD的优势与劣势 病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险 ESD的应用 韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍 日本经筛选后发现 50 的患者诊断于胃癌早期 大约10 000例 年 就诊模式 在韩国与日本70 的患者在大型学术医院接受治疗在美国80 的患者在医疗机构内接受治疗 平均单所 20例 年 EMRvsESD TajikaM etal EuropeanJournalofGastroenterology Hepatology2011 23 1042 1049 Table3内镜下黏膜切除术 EMR 与内静黏膜下剥离术 ESD 的治疗结果 EMR ESD Pvalue EMRv s ESD TakahashiH GastrointestEndosc2010 72 255 64 内镜下黏膜切除术 EMR 内镜黏膜下剥离术 ESD 射频消融术 RFA 冷冻疗法 射频消融术 RFA RFA总体介绍EMR或RFA治疗残留Barrett食管RFA局限性 RFA HALO360系统 广域圆周球状消融 消融区深度受控 减少狭窄率能量密度一致 残余Barrett食管使用EMR根治术或RFA治疗 根治性或圆周状的EMR治疗有37 86 的狭窄率 EMR套扎比透明帽辅助EMR术受欢迎 花费低 快速 不适感少相似的出血与穿孔率 残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率优于EMR根治术 PDT及其他消融方法 ChennatAmJGastroenterol2009 104 2684 2692PouwGastroenterol2011 74 35 43SemlitschSurgEndosc2010 24 2935 2943 RFA局限性 非常有限的伤害深度 对结节区域治疗不足限用于扁平黏膜 需要接触黏膜 在不规则组织腔会有遗漏 内镜下黏膜切除术 EMR 内镜黏膜下剥离术 ESD 射频消融术 RFA 冷冻疗法 液氮 LN 冷冻疗法 LN总体介绍LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度异型增生和早期食管癌冷冻疗法和鳞状细胞癌LN冷冻疗法的优势和局限性 液氮 LN 冷冻疗法 LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管 黏膜内癌 5高度异型增生 26 LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌 无癌生存率 DumotGastrointestEndosc2009 70 635 644 LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况 GhorbaniDDW2013 100 75 50 25 0 Table2 癌症根除率 100 63 17 47 0 0 食管癌 n 49 T0T1T2 T3T4T未报告 T0 T1 T2 T3 T4 T未报告 冷冻疗法和鳞状细胞癌 颈部食管肿块 PET CT阳性第三位的头颈部恶性肿瘤1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解 近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌 BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌 81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生 前期以PDT和冷冻疗法治疗复发1年时监测发现远端癌旁组织异时性SCC AllendeDisEsophagus2013 26 314 318 液氮冷冻疗法优势 非常好的患者耐受性 能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变 在早期T1期癌中具有高降期率 GreenwaldEndoscopy2008 40 1026 1032GreenwaldDisEsophagus2010 23 13 19 液氮冷冻疗法局限性 在狭窄区域难以使用 必须给予积极减压措施控制胀气 胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌 无法提供样本给病理评估 数据仅限于少量系列案例 总结 食管癌的内镜应用内镜切除术总结思考问题 食管癌的内镜应用 推荐联合使用超声内镜 EUS 细针抽吸及横断面成像技术 不推荐使用电凝切除 高频或者冷冻消融治疗黏膜癌 急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术 冷冻疗法 高能氩离子体凝固和近距离放射疗法 EvansGastrointestEndosc2013 77 328 334BennettGastroenterol2012 143 336 346SpechlerGastroenerol2011 140 e18 e52 内镜切除术 低风险的浅表黏膜下癌 T1b 可以单用内镜切除治疗未能达成共识 cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除术后复发 4人 124人死于食管癌 1名pTisN0M0 2名pG1T1N0M0和1名pG2T1N1M0 侵入粘膜下层 500 m G1 G2期无淋巴管或血管侵犯的癌症76 赞同 8 未决定 16 否定 BennettGastroenterol2012 143 336 346MannerAmJGastroenterol2008 103 2589 2597RiceEurJCardiothoracicSurg2011 40 113 119 内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较 淋巴结侵犯几率 PohlGastrointestEndosc2009 70 623 631 总结 内镜切除术可提供准确的病理分期和治疗 良好或中度分化 局限于黏膜 无血管侵犯的肿瘤ESD相比EMR可能改善预后 冷冻疗法擅于治疗内镜切除或放化疗后残余区域的增生结节与肿瘤 注意点 内镜治疗需要密切 长期的监测随诊并且期间有可能会发生肿瘤 知情同意书内容应包含失败率 包括癌症复发 和当内镜与手术比较时 预期的干预措施数量 早期食管癌食管切除术可能不再常用 因为内镜治疗结果的长期数据已可得到 耐信 针剂简明处方资料 适应症 1 作为当口服疗法不适用时 胃食管反流病的替代疗法 2 用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者 胃镜下Forrest分级IIc III 用法用量 1 对于不能口服用药的胃食管反流病患者 推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品20 40mg 反流性食管炎患者应使用40mg 每日1次 对于反流疾病的症状治疗应使用20mg 每日1次 本品通常应短期用药 不超过7天 一旦可能 就应转为口服治疗 2 对于不能口服用药的Forrest分级IIc III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者 推荐静脉滴注本品40mg 每12小时一次 用药5天 给药方法注射用药 配制溶液的静脉注射时间应至少在3分钟以上 滴注用药 配制溶液的静脉滴注时间应在30分钟内 使用指导 注射液的制备是通过加入5ml的0 9 氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉注射使用 滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0 9 氯化钠溶液100ml 供静脉滴注使用 配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液 应在12小时内使用 保存在30 以下 从微生物学的角度考虑最好立即使用 不良反应 常见不良反应为腹痛 便秘 腹泻 腹胀 恶心呕吐 头痛等 详见说明书 禁忌 已知对埃索美拉唑 其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用 本品禁止与奈非那韦 nelfinavir 联合使用 不推荐与阿扎那韦 atazanavir 沙奎那韦联合使用 见 药物相互作用 注意事项 1 当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时 如果出现异常症状 如明显的非有意识的体重减轻 反复呕吐 吞咽困难 呕血或黑便 应排除恶性肿瘤的可能 因为使用本品治疗可减轻症状 延误诊断 2 肾功能损害的患者无需调整剂量 由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限 治疗时应慎重 见 药代动力学 3 轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量 严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过20mg 见 药代动力学 4 对驾驶和使用机器能力的影响 尚未观察到这方面的影响 1 耐信 针剂产品说明书 仅供医药专业人士参考详细资料备索 洛赛克 针剂 静脉滴注 静脉注射 简明处方信息 适应症 主要用于 消化性溃疡出血 吻合口溃疡出血 应激状态时并发的急性胃黏膜损害 和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤 预防重症疾病 如脑出血 严重创伤等 应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎 作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法 十二指肠溃疡 胃溃疡 反流性食管炎及Zollinger Ellison综合征 用法用量 静脉滴注 本品应溶于100ml0 9 氯化钠注射液或100ml5 葡萄糖注射液中静脉滴注 一次40mg 应在20 30分钟或更长时间内静脉滴注 每日1 2次 Zollinger Ellison综合征患者每日剂量可能要求更高 剂量应个体化 推荐静脉滴注60mg作为起始剂量 每日1次 当每日剂量超过60mg时分两次给予 禁止用其它溶