上消化道出血gongliu

上消化道出血 概述 一 定义 上消化道出血 UGTH 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胆道及胰管的出血 胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内 二 种类 1 大量出血是指短时间内出血超过1000ml或达血容量的20 的出血 2 显性出血是指有呕血和黑粪的表现 3 隐性出血是指隐血试验为阳性者 三 表现 呕血 黑粪为主要症状 常伴有血容量不足的临床表现 上消化道出血病因 一 上消化道疾病 一 食管疾病 食管炎 食管癌 食管消化性溃疡食管损伤 物理性 食管贲门黏膜撕裂 Mollory weiss 综合症 器械 异物 放射等化学性 强酸 强碱 其他化学剂 食管炎 食管憩室 Mallory Weisstear 食管癌 二 胃十二指肠疾病 酸相关 PU Zolliger EllisonSyndrom 吻合口病变肿瘤 胃癌 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 息肉 淋巴瘤 神经纤维瘤 壶腹周围癌 残胃癌炎症 十二指肠憩室炎 急性糜烂性胃炎 十二指肠炎血管异常 血管瘤 动静脉畸形 胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病 形态异常 胃粘膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转 膈裂孔疝其他 钩虫 血吸虫 Crohn病 结核 嗜酸性胃肠炎 异位胰腺 胃溃疡 急性出血糜烂性胃炎 胃癌 胃癌 Dieulafoy sLesion 胃黏膜下肿物 十二指肠球部溃疡 二 门静脉高压引起的食管 胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 肝硬化等病引起 中度食管静脉曲张 红色征 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 结石 脓肿 肿瘤 蛔虫 炎症2 胰腺累及十二指肠 炎症 脓肿 肿瘤3 动脉瘤破入食管 胃和十二指肠4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四 全身疾病 1 血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 动脉粥样硬化等 2 血液病 血友病 血小板减少性紫癜 白血病 弥漫性血管内凝血等 3 尿毒症4 结缔组织病 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮或其他血管炎 5 急性感染 流行性出血热 钩端螺旋体病等 6 应激相关胃粘膜损伤 临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度 一 呕血与黑粪UGTH的特征性表现 有呕血者往往有黑粪 有黑粪者不一定发生呕血 呕血Hb 红色 HCI 酸化正铁血红蛋白 咖啡样 棕褐色 时间短 量大 鲜红色 暗红色时间长 量小 咖啡色 棕褐色出血部位在幽门以上者均有呕血 但量少速度慢可无 反之 幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血 黑粪幽门以下出血表现为黑粪 呈柏油样 粘稠而发亮 为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致 幽门以下出血量大可呈鲜红色 相反 空回肠少量出血 速度慢也可呈黑粪 二 失血性周围循环衰竭1 失血的表现 头昏 心慌 乏力 直立性晕厥 口渴 肢体冷感 心率加快 血压偏低 2 休克的表现 烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促 Bp下降 收缩压120次 min 尿量减少 三 贫血和血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经3 4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞增高 4 7天可高达5 15 以后逐渐降至正常 白细胞增高高达 10 20 109 l 血止后2 3天才恢复至正常 四 发热24小时内出现低热 一般 38 5 持续3 5天降至正常 可能与循环血容量减少 周围循环衰竭 贫血等导致体温调节中枢的功能障碍有关 五 氮质血症肠源性氮质血症 出血后数小时上升 24 48小时达高峰 14 3mmol l 3 4天降至正常 血中蛋白质在肠道消化吸收所致 肾性氮质血症 出血停止 血容量已纠正 而尿少和尿素氮增高 提示肾衰竭 若出血前肾功正常 出血后BUN仍持续增高 提示继续出血或再出血 诊断思路 是上消化道出血吗 诊断的确立 出了多少血 量和循环状态的估计 出血停止了吗 停止的判断 什么原因引起的出血 病因 诊断 一 上消化道出血的确定诊断依据 是否上消化道出血 1临床表现 呕血 黑便和失血性周围循环衰竭2实验室证据 呕吐物或黑便OB强阳性 HGB RBC计数及红细胞比容下降 1 排除消化道以外的出血 1 排除进食引起的黑粪如动物血 猪肝 炭粉 含铁剂或含铋剂及某些中药 2 排除口 鼻 咽喉部出血 3 排除来自呼吸道出血 附表 咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡肝硬化肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血出血前症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕褐暗红偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应碱性酸性黑便除非咽下 否则没有有柏油样便 呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰 2 判断上消化道还是下消化道出血 二 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断粪便隐血试验阳性 5 10ml d黑粪 50 100ml d呕血 胃内潴留250 300ml出现症状 400 500ml周围循环衰竭 1000ml休克状态 收缩压120次 分 伴有面色苍白 四肢湿冷 烦躁不安或神志不清紧急输血 平改坐血压下降 15 20mmHg 心率加快 10次 分 急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 但不可能据此对出血量作出精确的估计 三 出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标 3天才排尽积血 但出血后48h以上未再出血 再出血的可能性较小 以下情况提示出血可能停止 黑粪次数减少或颜色由暗红变为黑色 由黑色变为黑黄相间 大便由不成形变为成形 下列情况考虑继续出血或再出血 1 反复呕血或黑便次数增多 粪质稀薄 伴有肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善 或虽暂时好转而有恶化 3 血红蛋白浓度 红细胞计数与红细胞压积继续下降 网织红细胞计数持续升高 4 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 下列情况再出血的可能性较大1 多次大出血史2 本次量大3 24h内反复大出血4 食道静脉曲张出血5 有高血压或明显动脉硬化者 四 出血的病因诊断 1 临床与实验室检查提供的线索消化性溃疡 慢性 周期性 节律性上腹痛急性胃粘膜损害 有服用损伤胃粘膜药物史或应激状态食管胃底静脉曲张破裂 有病毒性肝炎 血吸虫病或酗洒病史 肝病与门静脉高压表现胃癌 中年以上患者近期出现上腹痛 伴厌食 消瘦 疼痛无规律性等应警惕 2 胃镜检查目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法目的 判断出血部位 病因 出血量进行活检同时进行内镜止血治疗多主张检查在出血后24 48小时内进行 称急诊胃镜检查急诊胃镜检查前所做的准备 先纠正休克 补充血容量 纠正贫血 如出血量多 用冰水洗胃 3 X线检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者对经胃镜检查出血原因未明 疑病变在十二指肠降段以下小肠段 则有特殊诊断价值检查一般在出血停止数天后进行 4 其他检查选择性动脉造影 放射性核素扫描 吞棉线试验及小肠镜检查等主要用于不明原因的小肠出血 用于上消化道出血的诊断较少 五 预后估计约有80 85 的急性上消化道大出血患者除支持疗法外 无需特殊治疗 出血可在短期内自然停止 仅有15 20 患者持续出血或反复出血 多因失血性休克而死亡 如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者 是急性上消化道大出血处理的重点 提示预后不良危险性增高的主要因素有 1 高龄患者 60岁 2 有严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管病等 3 本次出血量大或短期内反复出血4 特殊病因和部位的出血 如食管胃底静脉曲张破裂出血 5 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象 创面有暴露血管的断端和血痂 治疗 抢救上消化道大出血并发失血休克者 抗休克 迅速补充血容量应放在一切措施的首位 一 一般急救措施1 三保持 静脉通路 呼吸道 镇静2 严密监测生命体征 必要时心电监护 吸氧 中心静脉压测定3 观察呕血与黑便情况4 定期复查Hb RBC PCV BUN5 活动性出血期间禁食 食管静脉曲张出血者 禁食2 3天 其它出血者 禁食12 24小时 消化性溃疡单纯黑便者 可不禁食 进温凉流质 二 积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血 尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标 等待输血期间 先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能紧急输血指征 肝硬化要用新鲜血 改变体位出现晕厥 血压下降 心率加快 收缩压 90mmHg 或较基础压下降25 Hb 70g L或比容 25 三 止血措施 一 食管 胃底静脉曲张破裂出血的止血措施1 药物止血 A 血管加压素 vasopressin 机制 收缩内脏血管 减少门静脉血流 降低门静脉及侧枝循环压力用量 0 2U 0 4U min持续静脉滴注不良反应 血压升高 心律失常 心绞痛 心肌梗死建议 与硝酸甘油同时用禁忌 冠心病 高血压 孕妇 垂体后叶素含等量血管加压素和缩宫素 B 生长抑素 somatostatin 机制 减少内脏血流 减少奇静脉血流优点 疗效确实 无全身血流动力学改变缺点 价格昂贵用量 14肽天然生长抑素 施他宁 首剂250ug静脉缓注 继以250ug h静脉滴注注意 该药半衰期短 中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素 奥曲肽 首剂100ug静脉缓注 继以25 50ug h持续静脉滴注 半衰期1 5 2小时 提高局部或全身凝血因子的浓度 立止血 巴曲酶 1u 支机理 类凝血酶作用 促进出血部位的血小板聚集 类凝血激酶作用 促进出血部位凝血酶的形成 对正常血液循环无血小板聚集作用 也不会促进凝血酶的形成 所以不会发生DIC用法 1u 皮下或肌注 凝血酶 粉针 直接作用于局部用法 用生理盐水配成50 500u ml的溶液 口服或灌注500 2000u 次 每1 6小时一次 2 气囊压迫止血目的 短期止血 赢得手术时机适应症 食管胃底静脉曲张破裂出血 a 解释工作b 下管前准备 石蜡油 检查漏气 注气量 压力c 压迫方法 插入胃腔 胃囊注气 牵拉 食管注气 牵引d 放置 拔管时间 放置24小时需放气15分钟 必要时再充气 如出血停止24小时可放气 如24小时内未再出血可拔管 放管最长不超过72小时 e 并发症 窒息 吸入性肺炎 食管炎 食管黏膜坏死 心率失常 三腔两囊管 通食管气囊 通胃气囊 图 三腔管压迫止血法 3 内镜治疗硬化剂注射 EVS 皮圈套扎 EVL 硬化剂注射 皮圈套扎 优点 止血确实可有效防止早期再出血治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 时机 大出血基本控制 患者基本情况稳定 食管硬化疗法 EVS 通过注射硬化剂使曲张血管发生栓塞的方法 常用的硬化剂有1 乙氧硬化醇 5 鱼肝油酸钠 95 酒精等 静脉旁注射 静脉内注射 静脉旁 静脉内注射每周注射一次 4 6周为一疗程 并发症主要有食管穿孔 狭窄 出血 发热 胸骨后疼痛等 一般适于对手术不能耐受的患者 食管静脉曲张套扎术 EVL 是用弹性橡皮筋结扎曲张静脉的一种有效的治疗方法 结扎与硬化治疗比较 可明显减少并发症和提高生存率 主要用于有明显静脉曲张的择期治疗 但伴有严重的胃底静脉曲张或肝肾功能障碍者慎用 套扎器有单发和多发 组织粘合剂注射主要用于胃底静脉曲张破裂出血 具有遇水 血和组织液 5一8秒 固化的特性 胶接力强度大 为永久性栓塞剂 abc组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a 胃底静脉曲张b 注射组织黏合剂c 治疗6个月后复查 4 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 是在B超或CT的监视下的介入治疗技术 此法也适用于准备做肝移植的患者 5 手术治疗 在大出血期间采用各种非手术治疗无效时 应采用手术治疗 包括断流术和分流术 二 非静脉曲张性出血的止血措施1 提高胃内pH的措施使胃内pH 6 血小板和血浆凝血功能的最适酸度值 pH 5凝血块迅速消化 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 A H2受体拮抗剂 西咪替丁200 400mgq6h静滴雷尼替丁150mgq6h静滴法莫替丁20mgBid静滴B 质子泵抑制剂 奥美拉唑40mgBid静滴 2 内镜治疗局部注射1 10000付肾或生理盐水止血局部喷洒凝血酶应用止血夹止血高频电凝 激光 微波等 局部注射 1 10000肾上腺素溶液高渗盐水无水乙醇 InjectionTherapy 内镜注射治疗 喷洒药物 孟氏液5 10 浓度 20 40ml去甲肾上腺素8mg 100ml 20 40ml凝血酶中草药复方五倍子 云南白药 生大黄粉等 热探头 接触性探头 压迫出血的血管阻断血流 然后供热闭塞血管 起到压迫和凝固血管的双重止血作用 高频电凝止血 利用高频电流通过机体时 电极与组织接触面小 电流密度大 产生热量多 使小血管封闭 血管内血流凝固而达到止血目的 微波止血 通过微波引起的急速电场变化 使组织中的水分旋转 从而使组织自