伤寒修订后

伤寒 感染性疾病科张健 2014年5月 定义 病原学 流行病学 发病机制与病理解剖 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 主要内容 肝脾肿大 白细胞减少 相对缓脉 定义 玫瑰疹 持续发热 神经系统中毒症状 特征 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病 沙门氏菌属 G 菌 有鞭毛 能运动 有O H Vi抗原 菌体分解后可释放的内毒素 病原学 在自然界中抵抗力很强 对阳光 热 干燥及酸敏感 阳光直射数小时死亡 60 水中10余分钟或煮沸可灭活 电镜下的伤寒杆菌 沙门氏菌抗原示意图 传染源 易感人群 传播途径 粪 口途径 儿童及青壮年发病较多 病后可获持久免疫 与副伤寒无交叉免疫 患者和带菌者 患者起病后发病2 4周传染性最强 流行病学 伤寒杆菌10528 发病10795 发病胃小肠上部小肠壁繁殖潜伏期肠系膜淋巴结繁殖经胸导管 门V入血初期菌血症全身网状内皮系统繁殖 肝 脾 骨髓 淋巴结 二次菌血症发病肠道淋巴组织增生皮肤毛细血管菌栓 皮疹神经系 伤寒面容 发热坏死第二周心肌耳鸣重听 缓脉溃疡第三周肾愈合第四 五周肝 胆 病菌胆汁内繁殖 发病机制 病理特征 全身单核巨噬细胞系统 以回肠下段的孤立淋巴小结和集合淋巴小结最明显 全身单核巨噬细胞系统的急性增生性炎 主要形成伤寒肉芽肿 病变部位 病变特征 典型伤寒的病程 典型伤寒临床分期 潜伏期 3 60天 平均7 14日 潜伏期长短与伤寒沙门菌的感染量以及机体免疫状态有关 恢复期 极期 初期 典型伤寒临床表现 病程第1周缓慢起病 体温呈阶梯形上升 可有全身不适 酸痛 乏力 5 7天体温达到39 40 恢复期 极期 初期 典型伤寒临床表现 病程2 3周 高热 多为稽留热 神经系统症状 无欲貌 消化道症状 食欲不振 循环系统症状 相对缓脉 皮疹 玫瑰疹 肝脾肿大 中毒性肝炎 伤寒玫瑰疹 伤寒玫瑰疹 伤寒体温脉搏分离示意图 恢复期 极期 初期 典型伤寒临床表现 病程3 4周体温波动且逐渐下降 食欲好转 肝脾开始回缩 但仍可出现肠出血 肠穿孔等并发症 恢复期 极期 初期 典型伤寒临床表现 第5周体温正常 食欲恢复 症状和体征消失 大约1个月左右完全恢复 临床五大主症 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹 Rosespots 脾 肝肿大 轻型 暴发型 迁延型 老年伤寒 小儿伤寒 逍遥型 几种非典型伤寒 非典型临床表现 再燃 多在病程第2 3周前后 体温波动下降 但未达正常时又复上升 持续3 7日 复发 指伤寒病后症状消失 体温已恢复到正常 数日至3周后伤寒症状再度出现 复发与再燃 两个重要概念 并发症 肠出血最常见的并发症病程第2 3周 肠穿孔最严重的并发症病程第2 3周 其他 血象 白细胞 中性粒细胞减少 嗜酸细胞减少或消失 嗜酸细胞对诊断和病情评估有一定意义 细菌培养 血培养 第1 2周 阳性率最高 骨髓培养 阳性率高 持续时间长 尤适用于抗菌药物治疗者 粪尿培养 第3 4周 阳性率较高 肥达反应 O 抗体凝集效价 1 80 H 抗体凝集效价 1 160 恢复期效价增高4倍以上 实验室检查 估计widalreaction时的注意点 1 正常人因平时生活的接触 血清中有 O H 抗体 但效价低 2 伤寒疫苗接种后 体内 H 抗体增加显著 O 抗体增少 且 H 抗体维持数年 而 O 抗体很快消失 所以如果患者做 H 抗体高则诊断意义不大 3 伤寒与副伤寒 其 O 抗原有共性 而 H 抗原各异 因此如单 O 抗体增高只能说明伤寒类疾病 其区别有预于 H 抗体 4 如既往接种伤寒疫苗史 或既往有伤寒病史