上消化道出血诊治原则

欢迎光临 2 上消化道出血的诊断和处理重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆 3 一 概念1 上消化道 包括 口腔 食管 胃十二指肠 空肠上段和胆道 2 上消化道病变引起的大量出血 一次出血量 800ml 占循环血量的20 以上 休克 4 5 6 7 8 3 诊断 治疗重点1 把握出血情况的严重程度 2 保持循环动力学的稳定 3 正确诊断出血来源 4 及时正确的处理 9 二 临床表现取决于出血速度 出血量 出血部位 10 1 呕血 hematemesis 有此表现者必有黑粪或血便 1 食管 胃底静脉曲张破裂出血 部位高 出血急 量大 2 胃内病变 胃溃疡 胃癌等 3 十二指肠球部出血 溃疡 11 2 黑便 melena 或称柏油样便 tarrystool 血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁 并被细菌分解有恶臭 12 3 血便 hematochezia 如果出血很急 量大 便出的血可呈暗红甚至鲜红色 13 三 病因学及各种疾病的出血特点 14 一 常见原因 1 胃 十二指肠球部溃疡我国约占50 60 十二指肠球后溃疡 出血率可高达40 70 为球部溃疡的2 4倍 出血特点 急 但一次出血量常 500ml 较少发生休克 多可自行停止 15 胃溃疡内镜像左 胃溃疡活动 A1期 右 胃溃疡活动 A2 期 16 胃溃疡内镜像胃溃疡愈合 H1 期 17 胃溃疡内镜像胃溃疡愈合 H2 期 十二指肠溃疡 19 十二指肠球部溃疡出血之一 20 十二指肠球部溃疡出血之二 21 2 门脉高压症约占25 文献报道5 9 24 7 出血特点 来势凶猛 出血速度快 量大 迅速发生休克 常难以自止 左侧门脉高压症 少见 脾静脉闭塞导致脾脏肿大 肝脏及肝功能正常 胰腺炎病史 门静脉系统 23 胃的静脉回流之一 中结肠V 胰十二指肠前下V 胃左V和食管支 胃短V 胃网膜左V 24 胃的静脉回流之二 胃冠状V 胃右V 门静脉与腔静脉的侧支吻合 27 大节结性肝硬化 28 肝硬化脾大 食道静脉曲张之一 白色静脉曲张 食道静脉曲张之二 兰色静脉曲张及红色征 食道静脉曲张之三 将出血 食道静脉曲张之三 血泡征 极易出血 食道静脉曲张之四 静脉破裂大出血 34 3 急性胃粘膜病变 acutegastricmucosallesion 又称应激性溃疡或糜烂性胃炎 约占5 35 病因 中枢神经病变 Cushing溃疡 大面积烧伤 Curling溃疡 服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它 保泰松 消炎痛 长期应用肾上腺皮质激素 酗酒 36 病理 多发浅表溃疡或糜烂 胃粘膜可有弥漫性充血 水肿 少数溃疡可深而小 常同时累及十二指肠 除出血外还可导致穿孔 出血特点 弥漫性小量渗出性出血 较少发生大量出血 去除病因和药物治疗后迅速痊愈 急性胃粘膜病变之一 弥漫性发红 糜烂 黑苔 急性胃粘膜病变之二 腐蚀性药物引起 浅表性溃疡 白苔 39 4 胃肠道肿瘤胃癌 最常见 溃疡型胃癌出血多见 胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤 胃恶性淋巴瘤 出血特点 少量出血导致贫血 大出血较少见 食管癌 很少引起呕血 除非很晚期 持续大出血几乎没有 溃疡型胃癌 41 胃体上部平滑肌肉瘤 42 43 5 十二指肠憩室好发于降段内侧 乳头附近 憩室炎引起出血 十二指肠憩室之一 十二指肠憩室之二 十二指肠憩室之三 食物残渣 47 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 1 48 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 2 49 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 3 贺 女 66岁 入院 04 3 29No 44328731摄片十二指肠降段憩室 4 51 6 胆道大出血胆道回虫 肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎 肿瘤或动脉瘤 外伤 52 球部以下部位出血特点 以便血为主 一次出血量常约200 300ml 一般无呕血 胆道出血常呈周期性发作 1 2周出血一次 很少发生休克 53 二 少见原因 1 Mallory Weiss综合征 为剧烈恶心 呕吐致食管 胃交界处附近粘膜撕裂伤出血 54 55 Mallory Weiss综合征1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现 主要指单纯贲门 食管下段撕裂或者联合撕裂 系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门 食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂 近年来 由于胃镜应用 Mallory Weiss综合征诊断率显著提高 占上消化道出血的3 15 成为较常见原因 凡有频繁呕吐 或腹压突然增加的诱因 继之发生呕血者 应高度疑及本病 行紧急胃镜检查可确诊 内镜下常见活动性出血 约25 的患者内镜检查时出血已停 裂口多数在72h愈合 确诊后 应用洛赛克 H2受体阻滞剂 脑垂体后叶素 善得定等药 也可内镜下治疗 止吐 内科治疗多数能治愈 无效者应及时手术治疗 文献 尹朝礼 上消化道出血的少见病因及其诊断方法 A 见梁扩寰 主编 内科医师进修必读 第2版 北京 人民军医出版社 1998 289 293 56 2 Zollinger Ellison综合征 三联征 暴发性消化性溃疡 手术切除后反复发作 高胃液分泌 胰岛细胞瘤 非 细胞性 胃内存在顽固性溃疡导致出血 57 1955年Zollinger Ellison二氏首先报道 1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z E 卓 艾 综合征 1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质 以后判定为gastrin 而将这一综合征称为胃泌素瘤 gastrinoma 58 3 Dieulafoy 杜氏 溃疡 约占上消化道出血的0 2 2 1898年Dieulafory首先报道 多发生于胃体中 上部 溃疡浅而小 周围粘膜无显著病变 溃疡底部可见到小 细动脉显露 可突然大出血 其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下 因系动脉出血 出血突然 量大 常致休克 胃体中上部后壁Dieulafoy溃疡 胃底杜氏溃疡 杜氏溃疡出血 62 4 消化道血管畸形粘膜下血管瘤 海绵状 蜿蜒状 破裂 突发性大量出血 常致休克 63 四 诊断1 出血严重程度的推断1 综合判断 生命体征血压 脉率 呼吸 尿量 中心静脉压 红细胞比积值 血红蛋白量 及其变化 64 2 5P表现 苍白 pallor 虚脱 prostration 冷汗 perspiration 脉搏扪不到 pulselessness 呼吸功能不全 pulmonarydeficiency 65 3 休克指数 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 正常约为0 5 休克指数 1 0时出血量约1000ml 休克指数 1 5时出血量约1500ml 休克指数 2 0时出血量约2000ml 66 4 失血性休克重症度分级 宫崎正夫 1 休克前期 preshock 失血量 15 750ml或略少 血压正常 脉率正常或稍快 110 Ht42 CVP正常 尿量正常或略少 无症状或精神不安 头晕 站立时眩晕 皮肤冷 67 2 轻症休克 mildshock 失血量15 25 1250ml 血压90 100 60 70mmHg 脉率增快100 120 Ht38 CVP低下 尿少 四肢冷感 手足冷 冷汗 倦怠 苍白 口渴 头晕至精神萎靡 68 3 中度休克 moderateshock 失血量25 35 1 750ml 血压60 90 40 60mmHg 脉压减低 脉率显著增快 120 Ht34 CVP显著低下 尿少 5ml hr 情况不稳定 苍白 唇甲褪色 毛细血管充盈试验 capillaryblanchingtest 69 4 重度休克 severeshock 失血量35 45 2 250ml 血压40 60 20 40mmHg 脉率 120 触摸困难 Ht 30 CVP接近0 无尿 意识不清 极度苍白 紫绀 末梢冷却 反射低下 虚脱 呼吸短促 70 5 危笃休克 profoundshock 失血量 45 血压40 0mmHg 脉搏扪不清 Ht10 20 CVP 0 无尿 昏迷 虚脱 斑点状紫绀 下颌呼吸 向不可逆休克移行 71 5 我国教科书失血性休克重症度分级 1 休克代偿期 轻度休克 神志 清楚 痛苦表情 精神紧张 口渴 皮肤 开始苍白 发凉 脉率 正常或稍快 100次 分 血压 收缩压正常或稍高 舒张压增高 脉压缩小 体表血管 正常 尿量 正常 估计失血量 20 800ml以下 2 中度休克 神志 尚清楚 表情淡漠 很口渴 皮肤 苍白 发冷 脉率 100 120次 分血压 收缩压90 70mmHg 脉压小 体表血管 浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 尿量 减少 估计失血量 20 40 800 1600ml 3 重度休克 意识 模糊 甚至昏迷 非常口渴 可能无主诉 皮肤 显著苍白 肢端青紫 厥冷 肢端更显著 脉率 速而细弱 或扪不清 血压 收缩压在70mmHg以下或测不到 体表血管 浅静脉塌陷 毛细血管充盈非常迟缓 尿量 尿少或尿闭 估计失血量 40 以上 1600ml 74 2 出血来源的诊断1 病史消化性溃疡 长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史 肝炎病史 口服水杨酸类药物 长时应用肾下腺皮质激素史 过去的有关检查资料 75 2 体检 1 肝硬化门脉高压 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁皮下静脉曲张 肝 脾肿大 腹水等 2 化脓性胆管炎 右上腹痛和压痛 寒战高热 黄疸 3 化验肝功 血氨 溴磺酞钠试验 对诊断肝硬化门脉高压出血有价值 76 4 影象学 1 B型超声 肝硬化 肝脏包膜不平 门脉增宽 正常 12mm 肝静脉变细 不规则 脾大 2 CT及MRI 与B型超声意义相同且更准确 3 上消化道气钡双重造影 应在出血控制后进行 可发现食管 胃底静脉曲张和溃疡征象 77 4 动脉造影 数字减影造影能查出0 5ml min速度出血的部位 是小肠血管病变出血的首要诊断手段 并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin 以0 2 0 4U min速度连续注射止血 78 5 内镜紧急内镜检查 可在直视下迅速查明出血的部位和病因 并进行治疗 79 五 治疗1 紧急处理1 避免血液误吸 采取侧卧位或头向侧方 2 吸氧 3 建立通畅的静脉通道 输液 输血 监测中心静脉压 4 按失血性休克进行输血补液治疗 平衡盐液 全血 2 3 1 使收缩压维持在90mmHg 脉率 100 红细胞比积 30 80 5 去甲肾上腺素 一次量 10mg 加在冷开水50ml中口服 或经胃管注射 4 6小时后重复 6 监测生命体征 81 2 门脉高压所致食管 胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗应根据肝功能情况选择治疗方法 82 表2肝功能的Child分级肝功能检查及临床A级B级C级 血清胆红素值 mg 2 02 0 3 0 3 0血清白蛋白值 g 3 53 0 3 5 3 0腹水无容易消退不易消退脑病无轻度重度营养状况优良不良 此项不适用于胆汁性肝硬化 83 1 肝功能差的病人 ChildC级 1 血管加压素 Vasopressin 使门脉压下降 用法 首剂20U 5 葡萄糖液200ml iv 滴注20 30分钟滴完 以后以0 1 0 4U min的速度连续滴注 但有心肌损害及肾功能不全者禁用 与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用 84 2 Sengstaken Blakemore三腔管适用于门脉高压出血的临时紧急止血 用法 经鼻孔放入胃内 先使胃囊充气 适当牵拉后再充气食管囊 约85 的病人可获止血效果 每3小时将食管皮囊放气一次 观察出血是否停止 希望只用24小时 以后采取其它止血法 85 86 87 3 经纤维内镜注射硬化剂 endoscopicinjectionsclerotherapy EIS 本法对食管静脉曲张破裂出血有效 而对胃底静脉曲张破裂出血无效 止血有效率达90 以上 88 曲张静脉内注入 常用硬化剂5 油酸氨基乙醇 ethanolamineoleate 穿刺后负压抽吸 确认回血后注入硬化剂5 10ml 一次注射总量应 0 5ml kg 注射后1 6小时形成血栓 89 曲张静脉周围注入 常用硬化剂5 鱼肝油酸钠 在曲张静脉两侧粘膜下层各注入1ml使其隆起而将曲张静脉埋没 再在其口侧 肛侧各注入1ml 一次注射硬化剂总量应 20ml 注射后可有短暂发热 胸痛 食管溃疡 狭窄 纵隔炎 血尿等 应注意 90 4 经内镜出血静脉结扎术 endoscopicvaricealligation EVL 1988年Stiegmann倡用 被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展 此法比注射硬化剂更有效而并发症更少 内镜尖端有一 o 形橡皮环套扎器 将曲张静脉套扎 使曲张静脉血栓形成 闭塞 坏死脱落 内镜下食道静脉结扎示意图 92 5 生长抑素类药物 近年发现可有有效降低门脉压 天然生长抑素somatostin 为14个氨基酸的多肽 有多种生理功能 半衰期短 仅2 3分钟 用法 250ugiv推注 继之250ug hr连续静脉滴注 维持2 4天 93 善得定sandostatin 又称Octreotide 系人工合成的8肽环化物 保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性 半衰期11 2小时 用法 25 50ug hriv滴注 或100ug皮下注射q6h 连续2 4天 94 6 1984年Lebrec报告 受体阻滞剂propranolol 普萘洛尔 心得安 一次剂量可降低心率25 可减少再出血发生率 以后的研究认为 受体阻滞剂可使再出血发生率降低20 95 2 肝功能良好的病人 ChildA级 积极采取手术治疗 尽量缩短观察时间 以免继续出血导致休克 肝功能进一步损害 96 1 贲门周围血管离断术 能完全阻断食管 胃底曲张静脉的反常血流 达到确切止血的目的 操作较为容易 离断的贲门周围血管应包括以下4组 冠状静脉 胃短静脉 胃后静脉 左膈下静脉 1 贲门周围血管局部解剖示意图 2 贲门周围血管离断示意图1 胃支2 食管支3 高位食管支4 异位高位食管支5 胃短静脉6 胃后静脉7左膈下静脉 98 左侧门门脉高压症 大出血时因肝功能正常 应紧急手术 术中诊断要点为 脾大 胃底静脉 胃冠状静脉 胃网膜静脉扩张 胰腺慢性炎症或假性囊肿形成 而肝脏正常 肠系膜静脉不扩张 行脾切除术 但常因脾门与小网膜周围有丰富的侧支循环以及脾与胰腺间粘连 手术较困难 术后一般不再出血 脾静脉正常回流和吻合支 100 左侧门脉高压时的胃底静脉曲张 101 2 经颈内静脉肝内门体静脉分流术 transjuguarintrahepaticportosystemicshunt TIPS 系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流 降低门脉压 要求操作熟练 经颈内静脉肝内门体静脉分流术 103 存在问题 术后脑病发生率高 如何保持分流通道长期通畅 尚待努力 现时采用记忆金属支撑架 104 3 肠系膜上静脉 腔静脉分流术 mesocavalshunt 适应证 门奇静脉断流术后再出血 肝功能尚好的病人 优点 操作较为容易 分流效果确实 术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低 105 操作要点 寻找肠系膜上静脉干 外科干 即从亨利氏干 结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干 注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干 长度1 5 6 0cm 游离 外科干 肠系膜上静脉外科干示意图 脾静脉 肠系膜下静脉 结肠上右静脉 胃网膜右静脉 回结肠静脉 107 显露下腔静脉 显露下腔静脉前壁约5cm长一段 外膜分净 该段与外科干位置相当 恰在亨利氏干远侧切断外科干 近心端结扎远心端凑向下腔静脉 吻合 肝脏活检术 108 3 肝功能属于B级的患者 一般宜采用保守治疗 待出血停止后进行一段时间保肝治疗 再行手术干预 109 无论采取什么止血法 肝硬化病人由于手术打击和消化道内大量积血 均促使肝性脑病发生 术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要 110 3 胃 十二指肠溃疡大出血1 保守治疗 年轻患者 病程较短的十二指肠球部溃疡 初次出血者 采取保守治疗出血多可自行停止 以后行内科治疗 药物治疗 略 111 2 内镜直视下止血 适应症 消化性溃疡出血 1 注射药液止血 药液配方 A液2 5MolNaCl20ml 肾上腺素1mgB液蒸馏水20ml 肾上腺素1mgA液与B液以1 3容积混合 含肾上腺素0 05mg ml 112 注射方法 行紧急内镜检查 将内镜配套的注射针头露出长度调节为3 4mm 在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液 1处3ml 共3 4处 总量 15ml 一般可立即止血 113 2 微波电凝 直视下以针状电极刺入出血点 压迫并进行充分凝固 也可在内镜下行激光照射 3 喷洒孟氏液 适用于急性胃粘膜病变 孟氏液 Monsell ssolution 即碱式硫酸亚铁溶液 分了式Fe4 OH 2 SO4 5 遇血则凝 常用浓度为25 50 或100 总量 20ml 孟氏液可引起胃痉挛 尚无很好对策 应加以注意 114 3 手术治疗 胃大部切除术 达到止血 治疗溃疡病两个目的 下列情况出血难于自止 应行手术 1 出血迅