小儿肺炎

1 第三节小儿肺炎 2 教学目标与要求 3 重点与难点 4 肺炎是儿科的一种常见疾病 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一 肺炎 Pneumonia 5 肺炎 Pneumonia 定义 是由不同病原体及其他因素 如吸入羊水 油类及过敏反应 等所引起的肺部炎症临床表现以发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定湿啰音为特征 6 肺炎分类方法 1 病理分类大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎等2 病因分类病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎等3 病程分类急性肺炎 1个月 迁延性肺炎 慢性肺炎 大于3个月 4 病情分类轻症肺炎 重症肺炎5 临床表现典型与否分类典型性肺炎 非典型性肺炎6 发生肺炎的地点进行分类社区获得性肺炎 CAP 院内获得性肺炎 HAP 7 支气管肺炎 bronchopneumonia 概述 是小儿时期最常见的肺炎 多见于3岁以下 一年四季均可发生 北方 冬春季南方 夏季多见 低出生体重 营养不良 VD缺乏 先心病易发 8 病因 内在因素呼吸中枢发育不完善 免疫功能不健全 呼吸系统解剖生理免疫特点环境因素居室拥挤 通风不良 空气污浊 阳光不足 冷暖失调病原体常见的是病毒 呼吸道合胞病毒 和细菌 肺炎链球菌 9 病因 1 细菌发展中国家以细菌为主 以肺炎链球菌多见 其次为流感嗜血杆菌 葡萄球菌等2 病毒发达国家以病毒为主 有呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒3 肺炎支原体 衣原体及流感嗜血杆菌有增多趋势4 诱因营养不良 维生素D缺乏性佝偻病 先天性心脏病等或免疫缺陷者易发生 10 以肺组织充血 水肿 炎性细胞浸润为主 肺泡内充满渗出物 病灶融合成片 累及多个肺小叶或更为广泛 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎以肺间质受累为主 病理生理 11 主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气和换气障碍 导致缺氧和二氧化碳潴留 从而造成一系列病理生理改变 病理生理 12 病理生理 病理生理改变示意图 支气管黏膜充血水肿 病原体 肺泡壁充血水肿 肺泡内充满炎性渗出物 毒素 毒血症 管腔狭窄甚至闭塞 通气功能障碍 肺气肿肺不张 换气功能障碍 缺氧CO2潴留 呼吸功能不全循环系统改变神经系统改变消化系统改变酸碱平衡紊乱全身中毒症状 呼吸膜增厚 13 1 呼吸功能不全由于通气和换气障碍氧 肺泡 血液血含氧量 致低氧血症二氧化碳 血液 肺泡CO2 SaO2 85 还原血红蛋白 50g L时 出现发绀 PaO2 50mmHg 6 67kPa PaCO2 50mmHg 6 67kPa 即为呼吸衰竭 14 循环系统中毒性心肌炎肺动脉高压神经系统颅高压 脑水肿 中毒性脑病消化系统中毒性肠麻痹消化道出血酸碱失衡呼吸性酸中毒代谢性酸中毒水潴留 造成低钠血症 缺氧 CO2潴留 毒血症 心衰 15 临床表现 仅为呼吸系统症状和相应肺部体征1 症状发热 咳嗽 气促 全身中毒症状2 体征1 呼吸急促 鼻翼扇动 三凹征及发绀2 肺部啰音 固定的中细湿啰音 一 轻症肺炎 16 17 18 重症肺炎的概念 重症肺炎的概念十分不统一 WHO重症肺炎的诊断标准如前所述主要为患儿出现吸气性胸壁下陷及脱水体征 国内的标准主要是根据有无呼吸系统以外受累作为依据 如存在心力衰竭 中毒性脑病者为重症肺炎 这种分类欠科学 因为重度肺炎可以仅合并低氧血症 而轻度肺炎也可出现呕吐 腹泻症状 19 重症肺炎的概念 儿童社区获得性肺炎管理指南建议的重症肺炎标准是 婴幼儿 腋温 38 5 呼吸次数 70次 min 除外发热 哭闹等因素 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 年长儿 腋温 38 5 呼吸次数 50次 min鼻扇 紫绀 呼吸呻吟 有脱水征象 20 重症肺炎的概念 检索文献发现 小儿重症肺炎 所指的涵义有 1 肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症 2 肺炎伴有先天性心脏病 免疫功能缺陷 先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿 3 狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎 包括毛细支气管 肺 炎和一般支气管肺炎 4 肺炎引起sepsis 严重sepsis 感染性休克和MODS 多器官功能障碍 以下称sepsis及其序贯状态 sepsisanditssequels 5 急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS 可视为重症肺炎的特殊类型或严重sepsis靶器官的损伤 6 重症患儿的肺炎 主要指住PICU NICU的肺炎患儿 包括呼吸机相关肺炎 21 临床表现 1 呼吸系统 呼吸衰竭2 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭3 神经系统 烦躁或嗜睡 中毒性脑病4 消化系统 呕吐或腹泻 中毒性肠麻痹5 休克及DIC 二 重症肺炎 22 呼吸系统 呼吸衰竭 按病变部位周围性 呼吸困难明显中枢性 呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰II型呼衰 23 中毒性心肌炎 烦躁 多汗 面色苍白 心动过速 心率不齐 心音低钝 心电图改变 ST段压低 T波低平 倒置 循环系统 中毒性心肌炎 24 突然呼吸困难加重 呼吸加快 60次 分心率加快 180次 分突然极度烦躁不安 明显发绀 面色发灰 指 趾 甲微血管再充盈时间延长心音低钝 奔马律 颈静脉怒张肝脏短期内迅速增大尿少或无尿 眼睑或双下肢水肿具备前五项应考虑心力衰竭的诊断 但要进行综合分析判断 循环系统 肺炎合并心力衰竭的表现 25 脑水肿中毒性脑病1 烦躁 嗜睡 眼球上窜 凝视2 球结膜水肿 前囟隆起3 昏睡 昏迷 惊厥4 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失5 呼吸节律不整6 有脑膜刺激征 神经系统 26 食欲减退 呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便 消化系统 27 脓胸 empyema 病变累及一侧胸膜 表现为呼吸困难加重 患侧呼吸运动受限 语颤减弱 叩浊 呼吸音减弱 脓气胸 pyopneumothrorax 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 肺大疱 pneumatocele 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大 破裂而形成肺大疱 其他 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症等 并发症 金黄色葡萄球菌感染多见 G 次之 28 实验室检查及辅助检查 血象 病原学检查 X线检查 29 辅助检查 1 外周血检查 细菌性肺炎 病毒性肺炎 细菌感染 1 白细胞计数 WBC N WBC正常或偏低L 2 C反应蛋白 CRP 30 辅助检查 2 病原学检查 1 病原体的培养与分离 2 快速病原学诊断技术检测抗原检测抗体 3 其他1 冷凝集试验肺炎支原体过筛试验2 鲎珠溶解物试验G 菌内毒素 31 pHPaO2SaO2PaCO2HCO3 I型呼衰PaO2 6 67KPaII型呼衰PaO2 6 67KPaPaCO2 6 67KPa 血气分析 BloodGasAnalysis 32 早期肺纹理增强 透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影 甚至波及节段肺气肿 肺不张脓胸 脓气胸 肺大疱 X线检查 ChestRoentgenogram 33 正常胸片 支气管肺炎 34 大叶性肺炎 正常胸片 35 间质性肺炎 正常胸片 36 间质性肺炎 双侧小叶间质增厚 网状结节状改变 双肺纹理增多紊乱 见条索状改变 肺门影较大 37 脓气胸 正常胸片 并发症 38 肺脓肿 正常胸片 并发症 39 肺脓肿示意图 并发症 40 脓胸示意图 并发症 41 脓气胸示意图 并发症 42 肺大疱示意图 并发症 肺大疱 43 发热 咳嗽 呼吸急促症状确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重 诊断 肺部听到中 细啰音 X线有肺炎的改变 44 鉴别诊断 1 急性支气管炎2 肺结核3 支气管异物4 支气管哮喘 45 肺结核 46 治疗 治疗原则 综合治疗控制炎症 改善通气功能 防止和治疗并发症 对症支持 47 一 一般治疗 室内空气要流通温度18 20 湿度60 为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充 48 1 抗生素治疗 1 使用原则 治疗 二 抗感染治疗 2 选药原则 3 用药时间 2 抗病毒治疗 利巴韦林 干扰素 49 根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌 青霉素或阿莫西林金黄色葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林流感嗜血杆菌 阿莫西林 克拉维酸大肠杆菌和肺炎杆菌 头孢曲松或头孢噻肟卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体 大环内酯类常用抗生素 青霉素类 头孢类 大环内酯类 50 抗生素的选用 51 治疗 三 对症治疗1 氧疗 凡有缺氧表现者 鼻导管 面罩 头罩 1 保持呼吸道通畅吸痰2 气道管理2 支气管解痉剂3 雾化吸入4 保证液体摄入量3 退热与镇静 退热 镇静 止惊 通鼻4 腹胀的治疗 低钾血症者及时补充钾盐 中毒性肠麻痹时 应禁食 胃肠减压 肛管排气 使用酚妥拉明 52 适应证 1 中毒症状明显2 严重喘憋或呼吸衰竭3 伴有脑水肿 中毒性脑病4 合并感染中毒性休克5 胸膜渗出药物 疗程 3 5天 四 肾上腺皮质激素的应用 治疗 53 治疗 五 并发症及并存疾病的治疗1 心力衰竭的治疗镇静 吸氧 快速洋地黄药物 利尿 血管活性药物2 中毒性脑病的治疗纠正缺氧 降颅压 镇静 激素 保护脑细胞3 并发脓胸和脓气胸者穿刺抽脓 抽气 胸腔闭式引流术4 治疗佝偻病 贫血 营养不良等并存疾病 54 六 其他 肺部理疗血浆静脉注射用丙种球蛋白 IVIG 治疗 55 呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 二 几种不同病原体所致肺炎的特点 56 呼吸道合胞病毒肺炎 RSV 年龄 2岁以内 尤以2 6个月内婴儿多见 症状 起病急 除发热 咳嗽 呼吸困难外 以喘憋为突出表现 很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状 肺部体征 以哮鸣音为主 肺底部可听到细湿罗音 血象 WBC多正常分型 喘憋性肺炎中毒症状重 呼吸困难明显 喘憋明显肺部体较早 满肺哮鸣音 呼吸音减弱 肺底部有细湿罗音X线 两肺小点片状 斑片状阴影 部分可有肺气肿征 毛细支气管炎 有喘憋症状 但中毒症状不重 X线 以肺间质病变为主 有肺气肿和支气管周围炎 57 腺病毒肺炎 AdenovirusPneumonia 最常见的腺病毒 ADV 为3 7型ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎 临床特点 多见于6月 2岁幼儿 冬春季节多发 起病急骤 高热持续时间长 中毒症状重 啰音出现较晚 X线改变较肺部体征出现早 易合并心肌炎和多器官功能障碍 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代 而7d引起的肺炎相对较轻 58 金黄色葡萄球菌肺炎 StaphylococcalAureusPneumonia 病原 金黄色葡萄球菌 简称金葡菌 病理改变 以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点 临床特点 起病急 病情严重 进展快 全身中毒症状明显 X线检查 病变发展迅速 甚至数小时内可出现小脓肿 肺大疱或胸腔积液 59 金葡菌肺炎示意图 60 金黄色葡萄球菌肺炎X线表现 61 革兰阴性杆菌肺炎 GNBP 革兰阴性杆菌肺炎的病情较重 治疗困难 预后较差 病理改变以肺内浸润 实变 出血性坏死为主病情呈亚急性肺部X线改变多种多样 62 肺炎支原体肺炎 MycoplasmaPneumoniaePneumonia 刺激性干咳为本病突出的症状 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致 X线改变明显 肺外表现 心 肝 脑膜 肾 X线4种改变肺门阴影增浓为突出表现 支气管肺炎改变 间质性肺炎改变 均一的实变影 63 衣原体肺炎 chlamydialpneumonia 沙眼衣原体 CT 肺炎衣原体 CP 鹦鹉热衣原体和家畜衣原体 64 沙眼衣原体肺炎主要见于婴儿起病缓慢开始可有上感症状呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽肺部偶闻及啰音 甚至捻发音和哮鸣音X线可显示双侧间质性或小片状浸润 双肺过度充气CT肺炎也可急性发病 迅速加重 造成死亡 有报告89例CT肺炎中猝死