变应性肉芽肿性血管炎ppt课件.ppt

变应性肉芽肿性血管炎 概述 主要累及中 小动脉 较为罕见 以哮喘 坏死性肉芽肿样血管炎 血管外肉芽肿 外周Eos增多和多器官组织Eos浸润为特征 于1951年Churg和Strauss首次报道 故将其命名为Churg Strauss综合征 CSS 又称嗜酸性肉芽肿性血管炎或变应性肉芽肿性血管炎 Churg StraussVasculitis 流行病学 CSS常发生在15 75岁年龄段 近来也有在儿童发病的报道 没有明显的性别差异 据英国 挪威等国报告 其发病率大约2 4 4 0 百万 低于WG 与显微镜下多血管炎发病率相当 病因 药物 巴比妥酸盐类 酚噻嗪类 磺胺类 青霉素 碘化物类 阿斯匹林及异体蛋白等感染如病毒 链球菌 结核杆菌 麻风杆菌等 真菌及原虫认为也是一种致病因素杀虫剂 除草剂及石油产物也与本病有关继发于其他疾病 如冷冻蛋白血症 高球蛋白血症 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等 发病机制和病理生理 免疫学异常 病灶中有大量的Eos和IgE 提示对某种抗原的异常反应 可溶性IL 2受体水平升高 提示T细胞活化1 调节性T细胞数量减少2 Th2细胞优势 IL 4 5 13等分泌增加 促进Eos的分化 活化和募集 3 自身抗体 ANCA的作用 Neutr 释放出的胞浆抗原结合至血管内皮细胞表面与 ANCA发生反应 导致破坏 抑制MPO和蛋白酶 3活化 活化Neutr 并使之粘附并破坏血管内皮细胞 嗜酸性细胞及其致病作用1 毒性蛋白和酶 阳离子蛋白 过氧化物酶 溶血磷脂酶 神经毒素和主要碱性蛋白等2 细胞因子 趋化因子和炎性介质3 抗原提呈细胞4 TGF a和TGF b 促使胶原沉积 病理 坏死性血管炎血管外坏死性肉芽肿Eos浸润常多介器官受累肺 皮肤 周围神经心脏 肝脏 脾 胃肠道和肾脏 临床表现 三个阶段 部分重叠前躯期哮喘和过敏性鼻炎 发生率70 重而顽固 哮喘多需糖皮质激素治疗 甚至口服激素 过敏性鼻炎 多合并鼻息肉和鼻窦炎嗜酸性细胞浸润期可发生于各脏器 如Eos支气管炎 Eos肺炎 Loeffler肺炎 Eos胃肠炎等等 常伴外周血Eos增多 10 或 1500 mm3 血管炎期全身症状较为明显 发热 不适 消瘦 乏力 游走性关节痛 血沉快等 此期常见 神经病变 50 70 以周围神经炎为主 脑梗塞或出血少见 预后不佳 胃肠道症状较第2期重 可表现为急腹症 出血 胆囊炎和下腹部包块等皮肤损害 40 70 有时为本综合征的首发症状 主要表现紫癜 瘀斑和皮肤结节 心脏受累 为主要死亡原因 占死因中的50 心肌炎 心包炎 可伴高血压 冠状动脉炎 限制性心肌病和心律失常肺胸膜受累 肺37 70 胸膜30 胸CT可见肺部浸润影 小结节影 多发或单发 空洞少见 因毛细血管炎出现咯血 发生率低但常是致命性的 胸水中Eos增多 可查见RF 多呈酸性 肾脏受累 显微血尿 蛋白尿多见 对激素反应良好 少部分呈进行性肾功能不全 预后不佳可出现乳突炎 听力丧失等深静脉血栓形成 实验室检查 外周血嗜酸性细胞增多 10 或 1500 mm3 血沉快 CRP升高ANCA阳性率50 70 以P ANCA为多 C ANCA也可阳性受累器官的实验室检查有助于评估病情 叶间隔增厚支气管扩张 小叶中央型毛玻璃样改变和支气管壁增厚 双肺小结节影和树芽样影 片状实变影和晕轮征 诊断 哮喘 过敏性鼻炎和鼻窦炎外周血嗜酸性细胞增多 10 或 1500 mm3 血管炎的表现三项联合诊断CSS 其诊断特异性为99 敏感性为90 应尽量作病理检查 CSS表型 ANCA阳性肉芽肿和血管炎突出 肾脏受累 多发性单神经炎和紫癜为多见 与ANCA相关 遗传背景 HLA DRB4ANCA阴性血管炎不明显 心脏 心包 肺 胸膜 对称性多神经病变多见 病检主要是嗜酸性细胞浸润 与Eos释放的毒性产物相关 遗传背景 IL 2 10 WieczorekS etal ArthritisRheum2008 58 1839 48 鉴别诊断 主要与以列疾病相鉴别高酸性细胞综合征 HypereosinophilicSyndrome HES 慢性嗜酸性细胞肺炎 Chroniceosinophilicpneumonia 其它类型的系统性血管炎 高酸性细胞综合征 HES 本征与CSS有相似之处 过敏 皮肤受累 肺部浸润和血Eos增多但有下特点 高Eos对糖皮质激素不敏感无系统性血管炎和肉芽肿病变有心内膜纤维化征象 慢性嗜酸性细胞性肺炎共同点 可有哮喘肺浸润Eos增多本病特点 女性多见仅局限在肺部无相关的血管炎和肉芽肿改变 其它血管炎韦格瑞氏肉芽肿 WG 特点上呼吸道和肾脏易受累 肾功能损害多见 表对皮质激素效果不佳组织学上坏死性血管炎 无或很少Eos浸润 多发性结节性动脉炎特点Eos组织浸润较轻活动性血管炎和纤维愈合过程同在微动脉瘤形成 过敏性血管炎特点病理学上Eos浸润 但主要累及皮肤 以风团为主要表现 可见紫癜此外 结节病 嗜酸性肉芽肿 皮肤嗜酸性血管炎 感染性肉芽肿和药物反应 病情评估 影响预后的因素 疾病的广泛程度内脏损害程度蛋白尿 肾功能不全心肌病变严重胃肠道受累中枢神经受累年龄 50岁 体重减轻 10 GuillevinL etal Medicine1996 75 17 28 GuillevinL etal Crit CareMed 2004 25 535 545 使用细胞毒性药物时应注意 初期应每2W复查血常规一次 WBC 2500 mm3则停用环磷酰胺也可口服 1 3mg kg d 但副反应大 在静脉用药无效时可尝试应根据年龄和肾功能情况予以调整也可用硫唑