胸外科大课胸外伤脓胸PPT课件

胸部外科学 第一章胸部创伤 Thoracictrauma 第一节概论Generalconsideration一 根据损伤暴力性质不同钝性伤减速性 挤压性 撞击性 冲击性暴力所致 损伤机制复杂 多有肋骨或胸骨损伤 常合并其他部位损伤 伤后早期易误诊或漏诊 多数不需要开胸手术治疗 穿透伤多有火器或锐器暴力所致 损伤机制较清楚 损伤范围直接与伤道有关 早期诊断较容易 器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快 病人死亡的主要原因 相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通开放性胸部损伤常导致开放性血气胸 伤情较重 闭合性胸部损伤轻者为胸壁软组织损伤 肋骨骨折重者为血气胸 心脏损伤 心包出血 紧急处理1 入院前急救处理原则 维持呼吸通畅 给氧 控制出血 补充血容量 镇痛 固定长骨骨折 保护脊柱 尤其是颈椎 迅速转运 2 入院后即急诊处理急诊开胸探查手术指征 胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管 支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物 第二节肋骨骨折 Ribfracture 一 概述胸部创伤中肋骨骨折最常见 第1 3肋骨粗短 且有锁骨 肩胛骨保护 不易发生骨折 但一旦发生说明暴力巨大 第4 7肋骨长而薄 最易折断 第8 10肋骨前端因与肋弓相连 第11 12肋骨的前端游离 弹性较大而不易骨折 如果发生骨折 引进体腹内脏器和膈肌损伤 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化 出现反常呼吸运动 即吸气时软化区胸壁内陷 呼气时外突 称为连枷胸 flailchest 多根多处肋骨骨折 连枷胸形成 连枷胸的病理生理学改变 临床表现局部疼痛 疼痛使得呼吸变浅 咳嗽无力 呼吸道分泌物增多 潴留 易致肺不张和肺部感染 胸壁可有畸形 局部压痛 挤压胸部疼痛加重 甚至产生骨擦音 此可与软组织损伤鉴别 刺破胸膜可见血胸 气胸 皮下气肿 伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸 单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折 胸外伤 右侧肋骨骨折 皮下气肿 2 治疗处理原则 镇痛 清理呼吸道分泌物 固定胸廓和防治并发症 闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理 疼痛重 可止痛 封闭疗法 Nerveblock 闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者 可采用胸壁宽胶布固定或胸带固定 叠瓦式胸壁胶布固定术 肋间神经封闭止疼术 开放性肋骨骨折彻底清创 用不锈钢丝固定肋骨断端 如胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流 Closedchestdrainage 术后应用抗生素预防感染 第三节气胸 pneumothorax 分类 闭合性气胸 closedpneumothorax 胸内压低于大气压 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度 呼吸困难的病理生理 伤侧肺呼吸面积减少 通气血流比例失衡 影响肺通气和换气功能 轻者无症状 重者有明显呼吸困难 体检 伤侧胸廓饱满 呼吸活动度降低 气管向健侧移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音降低 气胸的病理生理学改变 左侧少量气胸 开放性气胸 openpneumothorax 空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系 伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷 如伤侧胸内压显著高于健侧 纵隔向健侧移位 健侧肺扩张受限 1 临床表现 呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发绀 颈静脉怒张 胸部吸吮样伤口 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口 2 体检 伤侧胸廓饱满 气管向健侧移位 伤侧叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 严重可伴有休克 开放性气胸的纵隔扑动 胸部X线开放性气胸急救处理要点 立即将开放性气胸变为闭合性气胸 并迅速转送至医院 转送至医院进一步处理 给氧 补充血容量 纠正休克 清创 epluchage 缝合胸壁伤口 并胸腔闭式引流 抗生素 鼓励病人咳嗽排痰 如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血 则开胸探查 开放性气胸紧急处理法 胸腔闭式引流术的适应症 1 中 大量气胸 开放性气胸 张力性气胸2 胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者3 需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸复发者 左侧大量气胸 左侧气胸 行胸腔闭式引流术 张力性气胸 tensionpneumothorax 气管 支气管或肺损伤处形成活瓣 呼吸困难的病理生理 伤侧肺呼吸面积严重减少或消失 纵隔明显向健侧移位 健侧肺受压 通气血流比例失衡 影响肺通气和换气功能 腔静脉回流受阻 张力性气胸和纵隔 皮下气肿 纵隔 皮下气肿严重或极度呼吸困难 烦躁 意识障碍 大汗淋漓 紫绀 气管明显移向健侧 颈静脉怒张 多有皮下气肿 伤侧胸廓饱满 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音消失 严重可伴有休克 胸部X线张力性气胸是可迅速致死的危急重症 必须尽快胸腔穿刺术 thoracentesis 穿刺排气 外接单向活瓣样装置 进一步处理同 持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术 张力性气胸的紧急处理 第四节血胸 hemothorax 胸膜腔内积血称为血胸 可与气胸同时存在 胸腔内积血主要来源 心脏 胸内大血管及其分支 胸壁 肺组织 膈肌和心包血管出血 病理生理 失血致低血容量 内出血症状 胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织 呼吸面积减少 纵隔移位影响腔静脉回流 感染性血胸 infectivehemothorax 凝固性血胸 coagulatinghemothorax 出血量超过肺 心包 和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时 胸腔内积血发生凝固 血胸的病理生理学改变 临床表现血胸的临床表现与出血量 速度和个人体质有关 血胸量 0 5L为少量血胸 0 5L 1 0L为中量 1 0L为大量血胸 低血容量表现 面色苍白 脉搏细速 血压下降 末梢血管充盈不良 胸腔积液表现 呼吸急促 肋间隙饱满 气管向健侧移位 伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部X线表现 胸穿抽出血液可明确诊断进行性血胸征象 1 持续性脉搏加快 血压降低 或虽经补充血容量血压仍不稳定2 闭式胸腔引流量每小时超过200ml 持续3小时3 血红蛋白量 血红细胞计数和红细胞比容进行性降低 引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近 l感染性血胸征象 1 有畏寒 高热等感染的全身表现2 抽出胸腔积血1ml 加入5ml蒸馏水 无感染呈淡红透明状 出现混浊或絮状物提示感染3 胸腔积血无感染时红细胞 白细胞计数比例应与周围血相似 即500 1 感染时白细胞计数明显增加 比例达到100 1可确诊为感染性血胸 4 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断 并可依此选择有效的抗生素 左侧血气胸 右侧中等量血胸 血胸治疗 1 非进行性少量血胸胸穿或闭式胸腔引流术 及时排出积血 促使肺复张 改善呼吸功能 并使用抗生素预防感染 闭式胸腔引流术指征应放宽 进行性血胸应及早开胸探查手术 2 进行性血胸 及时开胸手术 3 凝固性血胸 应待伤员情况稳定后尽早手术 凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术 清除血块 并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜 开胸手术可提早到伤后2 3天 第五节肺挫伤1 多见于钝性伤患者 常伴有骨性胸廓严重损伤 如连枷胸 2 也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁 撞击肺组织所致 称为肺爆震伤肺挫伤可致肺细胞和血管损伤 出血进入肺实质 更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放 临床表现 呼吸困难 咳血 血性泡沫痰及肺部啰音 胸部X线 创伤初期X线表现不明显 而伤后24 48小时变得明显 胸部损伤部位深面肺的斑片状渗出区 严重时可广泛散在分布 治疗 肺挫伤本身无特殊治疗 可预防性应用抗生素 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤 AcutelunginjuryALI 甚至急性呼吸窘迫综合征 AcuterespiratorydistressssyndromeARDS ARDS死亡率高达40 50 近年来提倡采用保护性机械通气的策略 protectivemechanicventilationstrategy 来治疗ARDS 可使死亡率下降至25 创伤性窒息 traumaticasphyxia 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤 粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害 临床表现为面 颈 上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑 以面部与眼眶部为明显 口腔 球结膜 鼻粘膜瘀斑 甚至出血 视网膜或视神经出血可导致失明 鼓膜破裂可导致外耳道出血 耳鸣 甚至听力障碍 伤后多数病人有暂时性意识障碍 烦躁不安 头昏 谵忘甚至四肢痉挛性抽搐 瞳孔可扩大或极度缩小 上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关 若颅内静脉破裂 病人可发生昏迷或死亡 瘀血及出血性损害 一般于2 3周后自行吸收消退 病人预后取决于压力大小 持续时间长短和有无合并伤 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停 应做好充分抢救准备 一般病人在严密观察下对症处理 由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗 肺爆震伤 爆炸产生的高压气浪或水波浪撞击胸部致肺挫伤 肺毛细血管出血 肺泡或小支气管破裂 肺水肿 严重者可有肺裂伤 血胸或气胸 气体尚可进入肺血管引起气栓 而进入脑动脉 冠状动脉可立即死亡 主要症状为咳血 吐白泡沫痰 气促 严重者可出现呼吸衰竭 脑气栓者可出现抽搐 昏睡或昏迷 肺部可听到湿性罗音 胸片上可见斑点或斑片状影并可有气胸 血胸征象 治疗 吸氧 保持呼吸道通畅 必要时辅助呼吸 全身抗感染 合并血胸或气胸者应予以引流 胸腹联合伤 下胸部的损伤同时合并腹腔内脏器损伤和 或膈肌的破裂 称为胸腹联合伤 受伤的腹部脏器主要为肝 脾 胃 结肠 小肠等 患者常出现腹痛 呕吐 脉搏加快 血压下降 体检可有腹部阳性体征 腹穿可抽出血液或浑浊液 胸片上可见膈下积气 而胸腔内有腹腔脏器影则提示膈肌破裂 处理要点 处理上首先应封闭胸部伤口 放置引流 在抗休克的同时迅速施行剖腹探查 切除或修补破损的腹腔脏器及膈肌裂口 如胸腔引流较多 应剖胸探查 再打开膈肌探查腹腔 必要时可行胸腹联合切口 心脏损伤 心脏损伤可有 心脏挫伤 心脏裂伤 室间隔破裂 瓣膜撕破 腱索断裂 心脏挫伤 前胸受到重压或撞击 或从高处坠落 心脏遭受猛烈震荡所致 其受损的范围可是小片心内膜或心外膜出血直至心肌出血坏死 轻者无明显症状 重者可出现心前区疼痛 并伴有心悸 呼吸困难等 心电图上可有ST段抬高 T波低平或倒置 常示心动过速 房早或室早 CPK MB LDH1 LDH2明显升高 卧床休息 吸氧 心电监护 扩容以维持动脉压力 抗心率失常 必要时使用血管活性药物及强心药 心脏破裂 锐器 子弹 弹片穿透胸壁使心脏受损 暴力撞击前胸也可引起心脏破裂 破裂的部位以右室最为多见 其次为右房 左室 血液可流入胸腔或从胸部破口流出 患者表现出低血容量征象 面色苍白 呼吸浅弱 脉搏细速 血压下降 血液在心包内积聚 压迫心房和腔静脉 限制心室舒张 房 室压力阶差下降 形成心脏压塞征 cardiactamponade Beck三联征 静脉压升高 心搏微弱 心音遥远 动脉压降低 心包穿刺或两维超声心动可明确诊断 确诊后应立即手术 病情危重者可先行心包穿刺及输血补液 胸壁疾病 第一节 漏斗胸Funnelchest 定义 胸骨连同肋骨向内向后凹陷 呈舟状或漏斗状 胸骨体剑突交界处凹陷最深 什么是漏斗胸 病理生理学 胸骨与脊柱间距离缩短胸内脏器受压心肺功能受损肺容积减少肺活量及最大通气量减少心血管受压肺动脉外压性狭窄右室负荷 临床表现 症状 压迫症状 活动能力受限体征 胸廓畸形 轻度驼背 腹部突出辅检 胸片可见下段胸骨向后凹陷 CT凹陷明显 典型体征胸部侧位片胸部CT心脏异常 诊断 如何评估 漏斗胸指数 a 漏斗胸凹陷部的纵径 b 凹陷部的横径 c 凹陷部的深度A 胸骨的长度 B 胸廓的横径 C 胸骨角至椎体的最短距离 漏斗胸指数 FI a b c A B C重度 FI 0 3中度 0 3 FI 0 2轻度 FI 0 2 治疗 手术矫正 早期效果较好 3 4岁后即可 手术方法 胸骨抬举术胸骨翻转术微创漏斗胸矫治术 Nuss手术 经两胸侧壁置入矫形钢板 无需切断胸骨和肋骨 第二节非特异性肋软骨炎TietzeDisease 一 病因 病毒感染胸肋关节韧带损伤内分泌异常风湿 二 病理解剖 肋软骨细胞体积增大肋软骨本身组织结构无明显病理改变 三 临床表现 好发部位 胸骨旁第2 4肋软骨 以第2肋软较常见 多侵犯单根肋软骨 偶见多根或左右两侧同时累及者 肋弓部位也可受累及 女性多见 症状 病变肋软骨肿大增粗 伴有疼痛常突然发病 疼痛常在患侧上肢活动 咳嗽或侧身运动时加重 疼痛性质多为钝痛 临床症状常在2 3周内自行缓解 自限性 但常可反复发作 病程可持续数月或数年 体征疼痛部位肋软骨肿大增粗 表面光滑 有明显压痛 表面皮肤无炎症表现 红 肿 热 与肋软骨无粘连 实验室检查 a X线检查 一般无异常发现 但需排除胸内病变 b 血常规检查 无异常c 病理检查 无特异 四 诊断 肋软骨肿大伴疼痛 无全身症状 X线检查无异常 能排除胸壁结核 肋骨骨髓炎 肋软骨肿瘤 五 治疗 休息上肢制动 对症治疗a 药物止痛 消炎痛 布洛芬等 b 局部封闭 普鲁卡因 强的松龙 c 穿刺减压d 理疗 红外线 热敷e 中医中医 活血化淤 手术治疗手术指征 a 长期治疗后疗效不佳 影响工作及情绪者 b 不能排除肋软骨恶性肿瘤手术方法 肋软骨切除术 第二章脓胸 Empyema 一 概述Generalconsideration1 定义 脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 脓胸可发生于任何年龄 但以幼儿及年老体弱者多见 2 分类 根据致病菌不同化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸根据病变范围全脓胸局限性脓胸 包裹性脓胸 根据病理发展过程急性脓胸慢性脓胸 脓胸分类示意图 3 致病菌进入胸膜腔途径肺部化脓感染 特别是靠近胸膜的病变 直接扩散 胸部开放伤 肺损伤 气管及食管伤 邻近感染灶扩散 致病菌抗生素问世前常见的致病菌为肺炎双球菌 链球菌 葡萄球菌等 现今多为耐药金黄色葡萄球菌和G 杆菌 渗出期胸膜明显肿胀 有大量渗出 脓液稀薄 胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积 早期血管母细胞和纤维母细胞开始增生 并从胸膜向外扩展 此期若能排尽脓液 肺可完全膨胀 纤维化脓期随着病程发展 脓细胞及纤维蛋白增多 积液由浆液性专为脓性 且易分割形成多个脓腔 此期虽有大量纤维蛋白沉积于肺 胸膜表面 壁层胸膜明显但清除浓汁及纤维蛋白后 肺仍可再膨胀 以上两期基本上属于临床的急性期 机化期胸膜壁层及脏层表面大量纤维母细胞生长及胶原纤维形成 随之毛细血管长入纤维板中 增厚的纤维板束缚肺的活动 如不进行纤维板剥脱术 肺无法膨胀 此期已进入慢性脓胸期 一 急性脓胸 acuteemphysema 1 临床表现及诊断高热 脉速 食欲不振 全身不适 胸痛 咳嗽 咳痰及白细胞增多 胸腔积脓较多时 出现胸闷 呼吸急促等 严重者伴有紫绀和休克 查体 患侧呼吸运动减弱 肋间隙饱满 叩诊呈浊音 纵隔向健侧移位 呼吸音减弱或消失 局限性脓胸 在病变部位即出现相应体征 胸部X线 可见患侧胸腔呈均匀一致的密度增高影 大量积液患侧呈大片致密阴影 如伴有支气管 食管瘘可出现气液平面 局限性脓胸与相应部位呈包裹阴影 CT 有助于判断脓腔大小 部位及对少量脓胸的显示 B超 可帮助确定胸腔积液部位及范围 帮助脓胸穿刺定位 胸腔穿刺 抽出脓液即可确诊 将脓液送检 并作细菌培养和药敏试验 治疗原则 1 控制感染 选用有效 足量抗生素控制感染 2 彻底排出胸腔积脓 使肺早日复张 3 控制原发感染 全身支持治疗 脓腔穿刺 适用于渗出期 其脓汁稀薄 易于抽出 抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素 胸腔闭式引流 经多次穿刺抽脓无明显好转 积脓又增加或脓液稠厚不易抽出者 腐败性脓胸或脓气胸 穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸病例 宜行胸腔闭式引流 低位 通畅 早期脓胸廓清术经胸腔闭式引流后不见好转或脓腔分割形成多房性脓胸 可行早期脓胸廓清术 除常规开胸外 目前多采用VATS 三 慢性脓胸 chronicemphysema 1 形成慢性脓胸的主要原因 l急性脓胸引流不及时 引流部位不当 引流管过细 插入深度不恰当 或过早拔除引流管 异物存留于胸膜腔内伴有支气管胸膜瘘或食管瘘特发性感染 如结核 真菌及寄生虫邻近组织有慢性感染 如肋骨骨髓炎 膈下脓肿 肝脓肿 临床表现及诊断慢性病容 胸廓塌陷 脊柱畸形等胸片 胸膜增厚 包裹性积液或胸腔积液 脓腔造影 可以明确脓腔的范围和部位 慢性脓胸X片 慢性脓胸CT扫描 治疗原则 1 改善全身情况 消除中毒症状和营养不良 2 消灭致病原因和脓腔 3 尽量使受压的肺复张 恢复肺功能 慢性脓胸的常用手术方法 1 改进脓腔引流手术针对引流不畅的原因 重新确立引流的部位 若胸腔粘连 纵隔固定 可改为胸腔开放式引流待脓腔容积测定少于10ml 可拔除引流管 瘘道自然愈合 胸膜纤维板剥脱术 Decortication 剥离壁层及脏层增厚的纤维板 消除脓腔 恢复胸壁呼吸运动 并使肺重新膨胀 仅适用于肺内无病变 剥离后肺能够膨胀的病例 脓胸纤维板剥脱术 胸廓成形术对于病程长 肺组织有纤维化 肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者 手术切除与脓腔相应的肋骨 切除壁层纤维板进入脓腔 清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔 如有支气管胸膜瘘 游离瘘口 切除不健康的残端 丝线缝合 并使胸壁塌陷 如脓腔较大 应游离胸壁带蒂肌瓣或 和带蒂大网膜填塞 消灭脓腔 胸膜肺切除术 pleuropneumonectomy 慢性脓胸伴有肺内广泛病变 如肺脓肿 支气管扩张或支气管胸膜瘘 应根据病变范围 将脓胸纤维板与病肺一并切除 此手术较复杂 出血多 危险性较大 应严格掌握适应症并做好充分的准备 胸壁结核ChestWallTuberculosis 一 概念 胸壁组织 包括胸壁软组织 肋骨 肋软骨或胸骨遭受结核菌感染 形成脓肿或慢性胸壁窦道 称为胸壁结核 二 病因 胸壁结核常继发于肺和胸膜结核原发者少见 病理形态 哑铃状脓肿 寒性脓肿 灰白色无臭结核性脓液 干酪样物质 胸壁窦道 边缘潜行凹陷 纤维组织收缩 肉芽组织水肿皮肤溃疡 三 临床表现 一般结核感染表现 虚弱 疲乏 盗汗 低热 寒性脓肿 压痛不明显 可有波动感 无红 肿 热 痛 急性炎症反应 如继发化脓性感染 局部可出现表现 红 肿 热 痛 及全身反应 窦道 脓肿破溃后胸壁局部出现皮肤溃疡 经久不愈 黄白色脓液 干酪样物质 四 诊断 临床表现 胸壁慢性 无急性炎症改变 无痛性肿块或先有肿块而后穿破胸壁皮肤 形成慢性窦道者 患者有肺结核或结核性胸膜炎病史 病理检查 诊断性肿块穿刺 涂片 培养 窦道组织病理检查 影像学检查 胸膜增厚 胸壁软组织阴影 胸骨肋骨骨质破坏征 同时了解有无肺内活动性结核病变 实验室检查 如其它部位结核活动 血沉 ASO 加快 如合并感染