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病历管理 汶上县人民医院王爱君2014年9月 病历的医学内涵随着社会的进步 人们的法律意识逐渐增强 病历作为信息的载体 其随意性越来越小 法定化越来越大作为医疗管理的平台 串联了整个医疗进程 不是一个简单的记事本 医疗质量检查的一个重要抓手 现在的病历质量反应了大夫的医疗质量 大夫的能力 水平在病历中体现 病历的法律价值病历作为医疗活动的证据 对外是医院与患方的医疗行为 打官司打的是证据 而证据就是病历 急诊休克死亡案例 患者为女性29岁 平素体健 某晚五点来到急诊室 自述恶心呕吐一天 无其它明显症状 查体血压85 55mmHg 心率110次 分 无其它明显阳性体征 医生考虑为消化系统疾病 以 呕吐待查 留观 并认为一天来进食进水不佳加之呕吐导致血压偏低 治疗以补液和对症支持为主 当晚留观期间输入约2000ml液体 呕吐稍好转 留观10余小时内病历中护理记录记载测过3次血压 均为高压65 80mmHg 低压45 55mmHg 治疗仍为持续补液 次日凌晨4时 患者突发心悸 做心电图显示室性心动过速 急入抢救室给予针对性治疗 但病情仍急剧恶化 至早7时心跳 呼吸相继停止 最终抢救无效死亡 医院死亡讨论认为 患者死于 暴发性心肌炎 可能性大 因患者家属不同意尸检未完全证实 本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于90 60mmHg 但未记入病历 而病历中护士记载的血压是仪器测定不准确 这可能是事实 但恰恰反映了一个医疗界普遍缺乏的法律观念 证据意识 病历是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据 病历记录的笔就在医生手上却不加以善用 休克状态好转这么重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用 护士记入病历的血压医生毫不关心吗 请注意 医生忽略病历中的证据 法律就会忽略医生的权利 法律分析 一 基本书写1 主诉言简意赅 重点突出主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 应由主诉导出第一诊断 卫 主诉应围绕主要疾病描述 文字力求简明扼要 具有高度概括性 一般不超过20个字 主诉一般用症状学名词 不能用诊断或检查 检验结果代替症状 但随着医疗保健事业的发展 有的患者在健康检查中检出了异常 而此时患者确无临床症状时 也可将异常结果作为主诉 如 天前查体发现血压高 肺癌术后一个月 为行第三次化疗入院 等 主诉多于一项时 应按发生时间先后顺序分别列出 但一般不超过3个 例如 发热4天 皮疹1天 在描述时间时 要尽量明确 避免用 数天 这种含糊不清的概念 急性病 短时间内入院时 主诉时限应以小时 分钟计算 2 病史记录全面准确 条理清晰现病史 是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等全过程的详细情况 应当按时间顺序写 其主要内容包括 起病诱因 发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊治经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 主诉 心前区疼痛1小时 促使患者就诊的主要症状及持续时间现病史 患者于1小时前无明显诱因出现心前区疼痛 面积约手掌大小 呈持续性绞痛 可放射至背部及左上臂 伴大汗淋漓 头晕及气促 无视物模糊 无咯血 无喘息 无呕吐 无全身抽搐 到XX中医院就医 拟 心肌梗死 予治疗 具体诊疗过程不详 后 症状无明显缓解 遂转我院就诊 急诊行心电图提示急性下壁 右室 正后壁心肌梗死 收入我科进一步治疗 患者自起病以来 精神欠佳 无不省人事 无大小便失禁 点评 发病的时间 起病缓急 诱因 主要症状特点及发展变化情况 部位 性质 持续时间 程度 缓解方式或加剧因素 与体位变化 深呼吸 咳嗽等关系未提及 伴随症状 诊治经过及结果 发病以来的一般情况 精神状况 睡眠 食欲 大小便 体重等 姓名 XXX 年龄 79岁主诉 声嘶2年 进食困难2月 呼吸困难10天现病史 患者于2年前无明显诱因下出现声嘶 无呼吸困难 10个月前曾在我院住院治疗 诊断 喉癌 建议手术 因患者年龄大家属拒绝手术治疗 2月前开始出现进食困难 未作特殊处理 近来声嘶加重 10天前出现呼吸困难 症状逐渐加重 无畏寒 发热 无头痛 头晕 无耳聋 耳鸣 无腹胀 腹痛 今到我院就诊 拟 喉癌伴进食 呼吸困难 收住院 患者自本次发病以来 精神 睡眠欠佳 胃纳欠佳 大小便正常 3 形式上符合一般格式要求和书写要求再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 书写特点 1 主诉 本次入院的主要症状 体征 及持续时间 2 现病史 首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 3 其它记录要求同入院记录 其他病史 可参见原病案 4 内容上至少不能自相矛盾昏迷病人 腹部无压痛 反跳痛 肌力正常等等首次病程记录1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 5 诊断符合ICD标准冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压 高血压病 分级 6 记录人要手写签名 二 基本时限病历必须在规定的时间内完成首次病程 8小时住院记录 24小时首次查房 48小时出院记录 出院24小时手术记录 术后24小时术后病程 术后即刻阶段小结 住院满月当日抢救记录 抢救后6小时死亡记录 死亡后24小时死亡讨论 死亡后1周 三 注意要点鉴别诊断 除非有金标准 否则都要有鉴别诊断查房记录 尤其是三级医师查房记录 上级医师查房体现其水平 能够指导下级医师 并且记录中提及的内容必须落实会诊制度 会诊医师应有标准查体 诊断 能够给邀请科室提出针对性指导意见 危急值报告制度 危急值报告后的处置 记录 效果观察手术安全核查 三次核对关键 麻醉前核查患者安全是主要的 强调患方参与 术前核查强调术者参与 要求术者对术中注意事项 预计失血量 可能出现的风险及应对措施与麻醉师 手术室护士等进行沟通 患者离开手术室前核查关注的是物品遗留 清点 送检等核查者当时签字 事前签字决不允许 存在造假嫌疑 并不是谁签字谁负责 签字的目的证明核对过 医患沟通 知情同意70 80 的医患纠纷由沟通不到位引发 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时 完整 准确的书写 并由患者或其家属签字确认 强调了 沟通记录 的重要性 是病历内容之一 但现实中很难做到的 及时完整准确 可能形成争议 案例 患者 尹某经过 2001年8月9日 尹某因转移性右下腹疼痛伴呕吐到四川双流二医院诊治 经诊断为急性阑尾炎 当日在术前的麻醉及手术同意书中 患者及其亲属均被告知将要施行的是阑尾切除术 但该医院在手术中却发现患者 右卵巢病变 之后 医院在未向病人或病人家属履行书面告知签字义务及未请妇科医生会诊的情况下 即由外科医生施行卵巢手术 2003年尹某在治疗不孕时才知道两年前的急性阑尾手术致其右卵巢缺如 后尹某将四川双流县第二人民医院告上法庭 存在的问题 医患沟通制度执行差 告知义务不到位结论 成都中院终审认为 双流二医院在医疗行为中 违反相关医疗卫生管理法律法规及诊治规范 造成本次医疗事故 在手术过程中存在医疗过错 故应对上诉人尹某右卵巢缺如承担全部赔偿责任 因该病例属三级丙等医疗事故 参照 医疗事故分级标准 试行 相对应的伤残等级为八级伤残进行赔偿 据此 赔偿患者尹某医疗事故医疗费 残疾赔偿金 精神损害赔偿金等共计8 33万余元 交接班记录急危重症 新入等重点病人应有交接班记录 交接内容包括患者情况 治疗经过 目