癌痛规范化治疗进展ppt课件.ppt

癌痛规范化治疗 内容提要 内容提要 每年有1500万患者经受疼痛折磨 1982年WHO 2000年让全世界的癌症患者无痛 新诊断患者 早期治疗 进展期 25 33 75 NCCNAdultCancerPain 2014 Version1 Availableat www nccn org 癌痛伴随癌症发生 长期生存患者的疼痛 肿瘤处于不同的阶段 癌痛的 关注点 有所不同 癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段 无论是哪一阶段充分缓解癌痛 延长生存期才意义 2009年广东省30家医院市场调研显示 疼痛控制现状不理想 调研问题 您治疗后的中重度癌痛患者 各有多少患者分别达到完全缓解 部分缓解和基本无缓解 完全缓解 疼痛减轻程度在75 及以上的部分缓解 疼痛减轻程度为25 75 基本无缓解 减轻程度 25 仅有20 的癌痛患者获得充分缓解 疼痛未控原因 医生处方阿片的顾虑 成瘾耐受呼吸抑制等副作用患者可能将阿片用于自杀家属可能将阿片用于安乐死阿片可能被成瘾者偷取或转卖 RodMacLeod Goodfellowsymposium2007 成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑 对259名中国医师进行的问卷调查显示 75 的医师担心阿片会成瘾 而国外ECOG和MDAnderson的两项研究中 担心成瘾的医师比例仅为2 和12 75 ZhongliLiao etal JournalofPalliativeMedicine 2013 16 6 692 695 消耗量排序 中美差距很大 美国 中国 单位 kg 癌痛患者阿片类成瘾非常罕见 国外报导 发生率0 03 0 06 孙燕教授 40余年临床工作 经历到的成瘾患者仅4例 且不是使用缓释制剂者 1990年开展WHO癌症镇痛后 未见成瘾发生 盐酸羟考酮缓释片治疗中至重度癌痛患者无 成瘾 发生 1823例患者应用盐酸羟考酮缓释片 片治疗中至重度癌痛不良反应少 且随时间减少 除便秘外 无呼吸抑制及 成瘾 的发生 YuSY etal Oncology 2008 74 suppl1 46 51 内容提要 癌痛规范化治疗的关键点 重视疼痛评估规范化治疗以阿片镇痛治疗为核心 快速滴定 长效维持积极防治不良反应 15 疼痛评估 简易疼痛强度分级法 VRS 0分 无痛1 3分 轻度 虽有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰4 6分 中度 疼痛明显 不能忍受 需要服用止痛剂 睡眠受到干扰7 10分 重度 持续的剧烈难以忍受的疼痛 必须使用止痛剂 睡眠受到严重干扰 癌痛规范治疗的关键 快速滴定 快速缓解疼痛评估 滴定与充分镇痛相关了解患者阿片类药物最佳剂量 最佳镇痛效果 最小不良反应 总结滴定的目的是 规范快速地帮助病人缓解疼痛 获得更好的治疗依从性和信任 区分阿片类药物耐受和未耐受 1 阿片耐受的定义 已按时服用阿片类药物至少一周 且每日总量至少为 口服吗啡60mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg或其他等效药物 2 阿片未耐受定义 不能满足上述持续止痛时间和剂量要求时则定义为阿片未耐受 提示 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片类药物耐受的患者 2011年NCCN成人癌痛治疗指南芬太尼透皮贴剂的特别提示 使用芬太尼贴剂前 疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制 不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者 芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者 发热或局部加热 如使用热灯加热 电热毯等 能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收 故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症 如何使用盐酸羟考酮缓释片进行剂量滴定 盐酸羟考酮缓释片 奥施康定 独特ACROCONTIN 控释技术 双相释放 奥施康定中度疼痛起始 覆盖二 三阶梯 奥施康定覆盖二 三阶梯可用于非癌痛 利用盐酸羟考酮缓释片进行滴定的依据 盐酸羟考酮缓释片作为口服制剂 符合WHO三阶梯的口服首选盐酸羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点 起效时间和达峰时间与速释吗啡相似 在此基础上用即释吗啡滴定更简单 实用 迅速首次使用盐酸羟考酮缓释片10mg 其中即释部分剂量相当于即释吗啡5 7 7 6mg 符合国际指南规定的即释吗啡5 15mg起始剂量要求盐酸羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态 持续镇痛12小时 在此基础上 用速释药物进一步滴定 有助于加速滴定的完成用盐酸羟考酮缓释片滴定 步骤简单 容易掌握 便于普及 简易规范治疗滴定法 未耐受 阿片类药物耐受的滴定方法 阿片类药物耐受患者 把前24小时阿片类药物等效剂量换算为羟考酮缓释片Q12h给药疼痛评分 4分 应用口服即释吗啡来处理其剂量是24小时盐酸羟考酮缓释片剂量的 10 20 x2第二天根据疼痛评分调整剂量 阿片药物剂量滴定 增量 剂量滴定增加幅度参考标准 不良反应重 疼痛 4 滴定幅度下调25 并重新评价病情 不同强阿片类药物的剂量转化 口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时 可按1 5的系数给药 即60mg d的吗啡按1 5的系数换算 转化为40mg d羟考酮 阿片类药物的剂量换算 羟考酮 1 5 2倍吗啡20mg羟考酮 30 40mg吗啡肌注吗啡 3倍口服吗啡10mg肌注 30mg口服 内容提要 阿片类药物不良反应对策原则 注重预防 从小剂量用起 规范剂量滴定方法合并对症药物 阿片类药物常见不良反应的处理 1 便秘 不可耐受 注重预防养成定期排便习惯预防性用药 刺激性泻药 大便软化剂 中医药阿片类药物加量时 泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入 适当参加锻炼药物预防 中药 芦荟 大黄 芒硝 麻仁 番泻叶 大便软化剂 蜂蜜 乳果糖 聚乙二醇 氢氧化镁 山梨醇 刺激性泻药 番泻叶 酚酞 矿物油 药物治疗 通便药物大便软化剂 蜂蜜 乳果糖 聚乙二醇 氢氧化镁 山梨醇 刺激性泻药 番泻叶 酚酞 矿物油 刺激胃肠蠕动胃复安10mg 20mg 6 8小时po不同机制通便药物需轮换使用 专家建议 处方阿片类药物 请同时处方缓泻剂 阿片类药物常见不良反应的处理 2 恶心 呕吐 3 7天可耐受 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者 推荐预防性给止吐药推荐以5 HT3受体拮抗剂 地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防用药 2A 对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药 抗胆碱药 东莨菪碱 或阿瑞匹坦 C 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限 而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用 2A 胃复安10mg 40mg 6 8小时po或静脉 必要时每6 8小时一次氯丙嗪 每12小时25mg纳肛或每4 6小时10mg口服或静脉用苯海拉明 每4 6小时25 50mg口服或静脉用异丙嗪 每4小时12 5 25mg口服 肌注或静脉给药地塞米松口服或静脉注射用药氟哌啶醇0 5 1 0mg口服 每6 8小时肿瘤治疗相关呕吐预防指南 2014年版 高危患者 处方第一片阿片类