急诊上消化道出血专家共识ppt课件.ppt

2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 解读 仅供医学专业人士参考有效期至2016年11月审批编号 418657 022 目录 2015版共识更新的原因 1 2015版共识更新的内容 2 2015版共识的核心内容 3 PPI的作用 4 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胆管和胰管等病变引起的出血 疾病概述 常见病因 病因分类 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 胃十二指肠消化性溃疡 20 50 胃十二指肠糜烂 8 15 糜烂性食管炎 5 15 1 KhamaysiI GralnekIM BestPractResClinGastroenterol 2013 27 5 633 638 概述 危险分层 非急性上消化道出血 低危 高危 临床治疗药物治疗三腔二囊压迫止血 限于静脉曲张出血 急诊内镜检查和治疗介入治疗外科手术治疗 是 否 紧急评估1 意识状态评估2 气道 A 气道是否缺乏保护3 呼吸 B 记录呼吸频率 呼吸质量和氧饱和度4 循环 C 测量血压 脉搏 毛细血管再充盈时间 紧急处置1 气道保护 机械通气2 液体复苏 输血3 经验性联合用药 静脉生长抑素 PPI 考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素 广谱抗生素 二次评估1 病史2 全面查体3 实验室和影像学检查4 病情严重程度的评估5 是否存在活动性出血的评估 三次评估1 出血预后的评估2 多器官功能障碍的诊断评估 病情稳定 门诊或住院治疗 根据评估结果 调整诊疗方案 呕血 黑便 头晕 黑朦 乏力等症状 急性上消化道出血 急性上消化道出血急诊诊治流程 胃内容物潜血 大便潜血阳性 呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块 由于出血量大 黑便可为暗红色甚至鲜红色 注意与下消化道出血鉴别 概述 临床表现 出血量 400ml时可出现头晕 心悸 出汗 乏力 口干等症 出血量 700ml时上述症状明显 并出现晕厥 肢体冷感 皮肤苍白 血压下降等 出血量 1000ml时即可产生休克 大量呕血与黑便 失血性周围循环衰竭症状 发热 血象变化 氮质血症 血液蛋白在肠道内分解吸收 肠源性氮质血症 出血致使循环衰竭 肾血流量下降 肾前性氮质血症 持久和严重的休克造成急性肾衰竭 肾性氮质血症 38 5 以下 可能与分解产物吸收 体内蛋白质破坏 循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关 红细胞计数 血红蛋白 血细胞比容初期可无变化 数小时后可持续降低 概述 临床表现 一 2015版共识更新的原因 急诊工作特点 临床实践 我国的具体情况 国内外最新指南 进展 共识更新 15 20 的上消化道出血是危险性的预测指标 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或 80g L 3 3 LuY LoffroyR LauJY etal BrJSurg 2014 101 1 e34 50 危险性急性上消化道出血 24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱 器官功能障碍 二 2015版共识更新的内容 尿素氮13 0g dl 女性 12 0g dl 收缩压 110mmHg 脉搏 100次 min 不存在黑便 晕厥 心力衰竭 肝脏疾病 年龄 60岁 休克 体位性低血压 意识障碍加重 急性消化性溃疡出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 恶性肿瘤出血 合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等 低危因素 高危因素 危险性急性上消化道出血危险分层 二次评估 急诊临床治疗 急诊临床处置 三次评估 三 2015版共识的核心内容 1 意识判断 2 气道评估 3 呼吸评估 4 血流动力学状态 紧急评估 急诊临床处置 意识判断根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断 气道评估 A 气道是否通畅 不稳定表现 心率 100 min 收缩压30mmHg 四肢末梢冷 出现发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血 呼吸评估 B 记录呼吸频速 呼吸窘迫 血氧饱和度 循环 C 测量脉搏 血压 毛细血管再充盈时间 2 容量复苏 3 输血 4 限制性液体复苏 5 血容量充足的判定及输血目标 紧急处置 1 血管活性药物的使用 急诊临床处置 OMI 16 Oxygen 吸氧Monitoring 监护Intravenous 建立静脉通路 严重出血 开放两条以上静脉通路 意识障碍 排尿困难及休克 留置尿管 记录每小时尿量 意识障碍 将头偏向一侧 避免呕血误吸 意识清楚 能够配合的患者 留置胃管并冲洗 17 ChiuPW SungJJ CurrOpinGastroenterol 2010 26 5 425 428 意识障碍 呼吸循环障碍 注意 17 概述 限制性液体复苏策略结合合并症 年龄 血流动力学情况和出血情况 输注浓缩红细胞 阈值 Hb 7 8g dl EGVB患者应用抑酸药物 PPI H2受体拮抗剂 生长抑素联合治疗5d入院后尽早进行上消化道内镜 12h内 检查治疗失败的高危患者 考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架预防性应用广谱抗生素 食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 生理盐水 平衡液 人工胶体 血液制品 容量复苏 先晶后胶 18 20 18 BarkunAN BardouM KuipersEJ etal AnnInternMed 2010 152 2 101 113 19 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 J 2009 48 10 891 894 20 Non varicealuppergastrointestinalhaemorrhage guidelines J Gut 2002 51 Suppl4 iv1 6 复苏液的选择 合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 20 每输600ml库存血 应静脉补充葡萄糖酸钙10ml 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者 应尽可能采用新鲜血液 21 输血 收缩压30mmHg 血红蛋白120 min 21 HearnshawSA LoganRF PalmerKR etal AlimentPharmacolTher 2010 32 2 215 224 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 急性大量出血患者 血容量的恢复要谨慎 避免过度输血或输液 21 23 避免仅用生理盐水扩容 必要时及时补充新鲜冷冻血浆 血小板 冷沉淀 富含凝血因子 等 24 25 防止输液量过多 以免引起急性肺水肿 尽可能施行中心静脉压监测 以指导液体的输入量 26 27 22 DworzynskiK PollitV KelseyA etal BMJ 2012 344 e3412 23 Garcia TsaoG SanyalAJ GraceND etal Hepatology 2007 46 3 922 938 24 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 J 中华肝脏病杂志 2008 16 8 564 570 25 食管胃静脉曲张出血的诊治建议 草案 J 中华内科杂志 2006 45 6 524 526 26 AlkhatibAA ElkhatibFA DigDisSci 2010 55 10 3007 3009 27 AlkhatibAA etal JAmGeriatrSoc 2010 58 1 182 185 限制性液体复苏 高龄 伴心肺肾疾病患者 收缩压90 120mmHg 脉搏40ml h 血Na 140mmol L 意识清楚或好转 无明显脱水貌 注意 大量失血的患者输血达到血红蛋白80g L 血细胞比容25 30 为宜 不可过度 以免诱发再出血 血容量充足的判定及输血目标 血乳酸恢复正常 良好的复苏终点指标 血管活性药物的使用 在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平 为了保证重要脏器的血液灌注 可以适当地选用血管活性药物 如多巴胺 以改善重要脏器的血液灌注 2 病史 3 全面查体 4 实验室和影像学检查 5 病情严重程度评估 1 是否存在活动性出血评估 二次评估 既往消化道疾病以及消化道出血病史此次发病时的消化道症状出血的特点既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物对消化系统有影响药物的使用 如NSAID抗凝药物的使用 如阿司匹林 氯吡格雷等生活习惯并发症其他相关病史等 病史 全面查体 血细胞分析肝功能肾功能和电解质凝血功能血型心电图胸片腹部超声 实验室与影像学检查 病情严重程度评估 是否存在活动性出血评估 3 基础治疗 4 药物治疗 5 三腔二囊管压迫止血 6 急诊内镜检查和治疗 2 介入治疗 急诊临床治疗 7 1 诊治特点 外科手术治疗 体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔 诊治特点 首选治疗手段 病情危重 高度怀疑静脉曲张性出血 药物治疗 经验性联合用药 18 23 29 静脉生长抑素 质子泵抑制剂 血管升压素 抗生素 24 31 32 特别是初次发病 原因不详以及既往病史不详 静脉生长抑素 质子泵抑制剂 17 30 29 SeoYS KimYH AhnSH etal JKoreanMedSci 2008 23 4 635 643 30 LeontiadisGI HowdenCW GastroenterolClinNorthAm 2009 38 2 199 213 31 AdlerDG LeightonJA DavilaRE etal GastrointestEndosc 2004 60 4 497 504 32 中华外科学会门静脉高压症学组 外科理论与实践 2009 14 1 79 81 基础治疗 抑酸药物 1 止凝血治疗 2 生长抑素及其类似物 3 抗菌药物 4 血管升压素及其类似物 5 药物治疗 提高胃内pH值 pH 4每天达到8小时以上pH 6每天达到20小时以上 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 抑酸药物 明确病因前 推荐静脉质子泵抑制剂 PPI 进行经验性治疗 33 36 临床常用PPI和H2受体拮抗剂 H2RA 进行抑酸治疗 33 CappellMS NatRevGastroenterolHepatol 2010 7 4 214 229 34 SreedharanA MartinJ LeontiadisGI etal CochraneDatabaseSystRev 2010 7 5415 35 YachimskiPS FarrellEA HuntDP etal ArchInternMed 2010 170 9 779 783 36 AndriulliA AnneseV CarusoN etal AmJGastroenterol 2005 100 1 207 219 止血和预防再出血 相关推荐 止凝血治疗 避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗 输注凝血因子 同时可选用质子泵抑制剂 输注新鲜冰冻血浆 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原 血栓弹力图监测引导下的成分输血 血小板缺乏患者 血友病患者 凝血功能障碍患者 生长抑素及其类似物 减少内脏血流 降低门静脉压力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 46 MoitinhoE PlanasR BanaresR etal JHepatol 2001 35 6 712 718 47 YangJF WuXJ LiJG etal EurJGastroenterolHepatol 2005 17 1 53 57 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物 46 47 降低消化性溃疡出血患者的手术率 预防早期再出血的发生 48 49 有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高 从而提高内镜治疗的成功率 33 首剂量250 g快速静脉滴注 或缓慢推注 继以250 g h静脉泵入 或滴注 疗程5d 高危患者 Child PughB C级或红色征阳性等 高剂量 500 g h 持续静脉泵入 滴注 46 49 难以控制的出血 根据病情重复250 g冲击剂量快速静脉滴注 最多可达3次 生长抑素及其类似物 48 G tzschePC HrobjartssonA CochraneDatabaseSystRev 2008 3 CD000193 49 VillanuevaC OrtizJ Mi anaJ etal Gastroenterology 2001 121 1 110 117 优势 用法 抗菌药物 有助于止血减少早期再出血及感染 提高存活率 24 25 51 预防肠道菌群失调 51 BernardB GrangeJD KhacEN etal Hepatology 1999 29 6 1655 1661 特利加压素 有效降低肝静脉压力梯度 减少门静脉血流量 对全身血流动力学影响较小 用法 推荐起始剂量2mg 4h 出血停止后1mg 次 2次 d 24 25 垂体后叶素 用法同血管升压素 血管升压素 明显控制静脉曲张出血 但不能降低病死率 且心血管不良反应较多 36 44 51 加用硝酸酯类药改善安全性及有效性 血管升压素及其类似物 01 可有效控制出血 是药物难以控制的大出血的急救措施 为内镜或介入手术止血创造条件 02 根据病情8 24h放气1次 拔管时机应在血止后24h 52 54 52 PascjualeMD CerraFB CritCareClin 1992 8 4 743 753 53 MinochaA RichardsRJ JClinGastroenterol 1992 14 1 36 38 54 FeneyrouB HananaJ DauresJP etal AmJSurg 1988 155 3 509 511 三腔二囊管压迫止血 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式 33 34 57 58 在出血24h内 血流动力学情况稳定后 无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查 对于有高危征象的患者 应在12h内进行急诊内镜检查 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者 应在住院后12h内行急诊内镜检查 随机试验显示 早期内镜 2 6h 与延迟内镜 24 48h 检查比较并没有改善临床预后 英国一项大的前瞻性研究表明 12h内行胃镜检查不影响死亡率或者手术的必要性 且与24h后行胃镜检查比较 可减少住院日 57 HearnshawSA LoganRF LoweD etal Gut 2010 59 8 1022 1029 58 EndoM HiguchiM ChibaT etal DigEndosc 2010 22 Suppl1 31 34 治疗时机 证据 急诊内镜检查和治疗 适用于 出血保守治疗效果不佳 外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血 60 61 特点 短期内明显降低门静脉压 创伤小 成功率高 降低门静脉压力效果可靠 可控制分流道直径 能同时行断流术 并发症少 急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗 60 D AmicoG LucaA JHepatol 2008 48 3 387 390 61 LoperaJE Card iovascInterventRadiol 2008 31 2 431 434 选择性血管造影及栓塞 TAE 经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术 TIPS 介入治疗 仍有约20 的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血 外科分流手术降低再出血率 但增加肝性脑病风险肝移植是可考虑的理想选择 62 62 ClarkeMG BuntingD SmartNJ etal IntJSurg 2010 8 5 377 380 外科手术治疗 1 2 再出血和死亡风险评估 3 器官功能障碍评估 转诊专科病房治疗原发病或随访 三次评估 再出血和死亡风险评估 A 收缩压 100mmHg 心率 100 min B 收缩压 100mmHg 心率 100 min C 收缩压 100mmHg 心率100 min高危 5分 中危 3 4分 低危 0 2分 评分 6分为中高危 6分为低危在预测对治疗需求或死亡风险方面 优于Rockall评分无内镜检查 且敏感性高适合急诊诊疗中的早期应用 再出血和死亡风险评估 预后较好 3分 死亡率高 8分评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段预测预后价值不同治疗手段的基本参照标准 再出血和死亡风险评估 1 2 3 4 5 7 心血管系统SP 100mmHg平均动脉压 70mmHg发生休克 室性心动过速或室性纤颤等符合以上3项中的一项即可诊断心律失常 心肌梗死 中枢神经系统意识出现淡漠或躁动 嗜睡 浅昏迷 深昏迷格拉斯哥昏迷评分 GCS 14分具备上述两项中的一项即可诊断 肾脏系统SCr 123 76 mol L尿量 500ml 24h具备上述两项中的一项即可诊断 肝脏系统TBiL 20 5 mol LALB 28g L具备上述两项中的一项即可诊断 胃肠道系统肠鸣音减弱或消失胃引流液 便潜血阳性或出现黑便 呕血腹内压 膀胱内压 11cmH2O具备上述三项中的一项即可诊断 凝血系统PLT 100 109 LCT APTT PT延长或缩短 3P试验阳性具备上述两项中的一项即可诊断 呼吸系统PaO2 FiO2 300mmHg 6 器官功能障碍评估 33 CappellMS Therapeuticendoscopyforacuteuppergastrointestinalbleeding J NatRevGastroenterolHepatol 2010 7 4 214 229 34 SreedharanA MartinJ LeontiadisGI etal Protonpumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagnosisinuppergastrointestinalbleeding J CochraneDatabaseSystRev 2010 7 5415 35 YachimskiPS FarrellEA HuntDP etal Protonpumpinhibitorsforprophylaxisofnosocomialuppergastrointestinaltractbleeding effectofstandardizedguidelinesonprescribingpractice J ArchInternMed 2010 170 9 779 783 36 AndriulliA AnneseV CarusoN etal Proton pumpinhibitorsandoutcomeofendoscopichemostasisinbleedingpepticulcers aseriesofmeta analyses J AmJGastroenterol 2005 100 1 207 219 在明确病因前 推荐静脉使用质子泵抑制剂 PPI 进行经验性治疗 33 36 临床常用质子泵抑制剂 PPI 和H2受体拮抗剂 H2RA 抑制胃酸分泌 提高胃内pH值 常规剂量 40mg静脉滴注 每12小时一次 四 PPI的作用 PPI止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统 抑制血小板因子 的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块 有效抑酸治疗使胃内pH 6 是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施 37 止血高度依赖胃内pH水平 止血过程呈高度pH依赖性 酸性环境不利于止血1 4 1 李兆申 中华内科杂志 2005 44 1 3 4 2 LaineL etal Gastroenterology2008 134 7 1836 1841 3 LinHJ WorldJGastrointestPharmacolTher2010 1 2 51 53 4 ChengHC Sh