尿路感染.ppt

尿路感染urinarytractinfection 滨医附院肾内科张晓敏 尿路感染 定义 由病原微生物直接引起的尿路感染性疾病 分类 上尿路感染 肾盂肾炎 下尿路感染 膀胱炎 尿道炎 复杂 非复杂性急性 慢性临床特点 尿路刺激征 尿急 尿频 尿痛 血尿 脓尿全身感染症状 病因 临床重要性 尿路感染为院外感染的第3位全球每年1 5亿人罹患尿路感染 所消耗的医疗费用约为60亿美元尿路感染占院内感染的35 45 为院内gnb败血症的首位原因院内尿感约50 80 系留置导尿管或其它装置所致 尿路感染发生率 女 男为8 1前瞻性研究显示青年女性 18 35岁 发生率为0 5 0 7次 人 年40 50 女性一生中曾发生症状性尿路感染60岁以上老人尿路感染发生率女性为10 12 男性为2 5 11 成年男性很少发生尿路感染 尿路感染 病因 大肠杆菌 无症状性细菌尿 非复杂性uti 初次uti克雷白杆菌 假单胞菌属 变形杆菌 复杂性尿感真菌 留置导管 糖尿病 使用广谱抗生素或免疫抑制药物的患者病毒 临床多无症状 腺病毒 型感染可引起学龄前儿童急性出血性膀胱炎支原体 少见 多引起急性尿道综合征多种病原体混合 长期放置导尿管 尿道异物 肿瘤或结石 尿潴留伴反复器械检查 尿道阴道 肠道 瘘 绿脓杆菌 尿路器械检查后变形杆菌 克雷白杆菌 尿路结石厌氧菌 罕见 尿路感染 感染途径 上行感染 最常见 血行感染淋巴感染直接感染 发病机理 尿路感染 感染途径 上行感染 大肠杆菌最常见 血行感染 金黄色葡萄球菌最常见 淋巴感染直接感染 发病机理 易感因素 病原微生物的数量及毒力 宿主的防御能力 尿路感染 细菌的致病力 细菌的粘附方式特异性 非特异性 ms mr细菌菌毛大肠埃希菌 型菌毛 p菌毛 s菌毛 细菌抗原 k抗原 o抗原 发病机理 机体防御能力 a 正常尿液的不断冲刷b 尿中含有抑菌因素 低ph值 过分高张或低张 高浓度尿素和有机酸 溶菌酶等c 尿路粘膜有杀菌能力 可分泌igg iga及通过吞噬细胞的作用来杀菌 感染后白细胞进入膀胱上皮组织和尿液 d 抗粘附因素 膀胱表面粘多糖 尿中各种寡糖和糖蛋白 tamm horsfall蛋白 分泌性igae 前列腺液有杀菌作用f 输尿管膀胱连接处活瓣 发病机理 易感因素 a 尿流不通畅 最主要 尿路有复杂情况时称复杂性尿感 如尿路器质性或功能性梗阻 异物存在 肾实质病变 b 泌尿系畸形和结构 功能异常 如多囊肾 肾发育不良 肾盂 输尿管畸形 c 医源性因素 尿路器械的使用 可带入细菌 损伤粘膜 d 尿道内或尿道口周围炎症 如前列腺炎 妇科炎症 发病机理 c 妊娠期输尿管蠕动慢 对输尿管压迫 b 更年期 月经期抵抗力下降细菌易在血中繁殖 a 尿道短 宽 尿道口易污染 女性易感因素 e 机体抵抗力差 慢性病 长期使用免疫抑制剂 f 遗传关系致尿路粘膜防御能力缺陷 上皮细胞p菌毛受体增加 g 神经源性膀胱h 膀胱输尿管返流 尿路感染的基础疾病 易患因素 畸形多囊肾肾囊肿肾盂输尿管移行部位狭窄输尿管膀胱移行部位狭窄膀胱憩室肿瘤肾 肾盂 输尿管 膀胱 前列腺 尿道结石肾盂 输尿管 膀胱 尿道其他肾乳头坏死神经源性膀胱膀胱输尿管返流糖尿病免疫功能不全医源性留置导管逆行性操作 导尿 膀胱镜 输尿管插管 病理 急性膀胱炎 粘膜充血 潮红 粘膜溃疡 上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血水肿 白细胞浸润 急性肾盂肾炎 粘膜充血水肿 表面脓性分泌物 粘膜下小脓肿 肾小管 腔内脓性分泌物 上皮细胞肿胀 坏死 脱落 间质 白细胞浸润 小脓肿形成 出血 肾小球 无形态改变 慢性肾盂肾炎 双侧肾脏病变不对称 肾脏体积缩小 表面凹凸不平 肾皮质和髓质变薄 肾盂扩大 畸形 肾皮质和肾乳头瘢痕形成引起肾盂变形 严重者肾实质广泛萎缩形成固缩肾 肾小管萎缩 肾间质淋巴细胞 单核细胞浸润伴不同程度纤维化 急性发作时可见中性粒细胞浸润 肾小球基本正常 但晚期有肾小球硬化 病理 尿路感染 膀胱炎 60 a 尿路刺激征 尿急 尿频 尿痛 b 耻骨弓上不适感c 全身症状轻d 脓尿e 血尿 30 临床表现 尿路感染 急性肾盂肾炎a 全身症状突出 起病急 畏寒 发热 头痛 恶心 乏力 食欲减退 呕吐 肌肉酸痛 b 有或无尿路刺激征c 腰痛 肾区叩击痛 季肋点 肋脊角 有压痛 上输尿管点压痛d 血白细胞升高e 脓尿 血尿 管型尿f 肾浓缩功能下降 临床表现 尿路感染 慢性肾盂肾炎a 有急性肾盂肾炎病史b 一般无全身症状或尿路刺激征c 非特异性表现 乏力 纳差 低热 d 早期为肾小管功能减退表现 后期可有水肿 高血压 贫血 肾功能损害e 肾盂肾盏疤痕形成 变形 积水 临床表现 尿路感染 尿道炎a 发作性尿痛 脓尿b 起病缓慢 无血尿及耻骨上疼痛c 中段尿培养阴性或少量细菌生长d 临床与膀胱炎不易区分 临床表现 尿路感染 无症状性细菌尿a 定义 不同日的两次以上清洁中段尿培养菌落计数 105cfu ml 且为同一菌种 但没有任何临床症状 b 常见女性 老人 留置导管 尿道器械操作后c 孕妇占5 20 不治疗急性肾盂肾炎 临床表现 尿路感染 肾乳头坏死a 糖尿病 尿路梗阻等基础b 寒战 高热 剧烈腰痛和血尿 尿中有坏死物质排出c 常合并败血症和肾功能急剧恶化d ivp可见肾乳头坏死环形征 并发症 尿路感染 肾周围脓肿a 常并发于糖尿病 尿路梗阻 从严重肾盂肾炎发展而来 b 肾盂肾炎症状 明显单侧腰痛伴活动受限c 超声 腹部平片 ct检查 并发症 尿路感染 败血症a 多为gnbb 常见于复杂尿感患者c 病情急剧 凶猛 寒战 高热 休克d 预后不良 死亡率高 并发症 尿路感染 肾结石和尿路梗阻a 变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素 使尿液碱化 从而使尿中磷酸盐超饱和析出 b 反复尿感炎症形成瘢痕急 慢性肾功能衰竭炎症剧烈时容易向肾实质扩散 造成广泛肾实质坏死 并发症 尿路感染 尿常规血常规尿的细菌学检查影像学检查b超x线静脉肾盂造影 ivp 实验室和其他检查 尿常规1 一般检查 尿液浑浊 脓尿 血尿 比重低2 化学检查 pro bld 亚硝酸盐阳性白细胞酯酶阳性3 尿沉渣 白细胞 5个 hp或白细胞排泄率 3 105 h 3小时尿 白细胞管型 脓细胞管型 血尿血常规白细胞升高 血沉增快 尿路感染 实验室和其他检查 尿路感染 实验室和其他检查 尿的细菌学检查1 中段尿培养 105 ml 真性菌尿 尿细菌量104 105 ml 可疑污染 103 ml 正常 另 103 104 ml 球菌在尿中繁殖较慢 注意事项 使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本 清晨第一次尿 保留在膀胱6 8小时 尿标本要保持清洁 中段尿标本取到1小时内培养 2 膀胱穿刺查到细菌即为尿路感染3 尿涂片镜检 1个 油镜即为尿路感染 假阳性1 收集尿液标本时无菌操作不严格 细菌污染2 尿液标本超过1小时后才接种3 培养基或接种操作不严格 细菌污染假阴性1 留取尿液标本1周内用过抗生素2 尿液在膀胱停留少于6小时3 无菌操作过程中消毒液混入尿液4 l型细菌 厌氧菌或结核杆菌感染而未做相应特殊培养5 饮水过多 尿液被稀释6 感染灶排菌呈间歇性 尿路感染 实验室和其他检查 b超目的 找诱因x线静脉肾盂造影 ivp 急性尿路感染不宜作ivp 寻找能否用外科手术纠正的易感因素 逆行性肾盂造影 尿路感染 实验室和其他检查 尿路感染 定性诊断 确诊尿路感染的存在 a 有典型的尿路刺激征 新鲜清洁中段尿培养 105 ml 真性菌尿 或膀胱穿刺查到细菌即为尿路感染 b 无典型的尿路刺激征 两次新鲜清洁中段尿培养 105 ml 真性菌尿 为同一菌种 c 女性有明显尿频 尿急 尿痛 尿白细胞增多 尿细菌培养 102 ml 且为尿感常见致病菌 诊断 定位诊断上尿路感染 肾盂肾炎下尿路感染 膀胱炎 尿路感染 诊断 尿路感染 定位诊断 尿路感染 判断是急性还是慢性肾盂肾炎明确有无合并症 诊断 尿路感染 复发停药后症状再次出现 细菌种类与上次相同 再感染停药后症状再次出现 细菌种类与上次不相同 诊断 尿路感染 尿道综合征有典型的尿路刺激征多次新鲜清洁中段尿培养 感染性尿道综合征 衣原体 支原体等 非感染性尿道综合征 精神因素 过敏 鉴别诊断 尿路感染 肾结核明显尿路刺激征 血尿 肾外结核病灶存在 结核中毒表现 结核菌素实验阳性 反复多次尿培养或镜检可发现结核杆菌 影像学检查可见肾盂 肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱 抗痨治疗有效 一般抗菌治疗无效 鉴别诊断 尿路感染 前列腺炎急性前列腺炎发热 寒战 尿痛 前列腺疼痛慢性细菌性前列腺炎少见非细菌性前列腺炎可能与支原体 沙眼衣原体有关 鉴别诊断 尿路感染 治疗原则 多饮水 增加尿量 促进细菌和炎性分泌物从尿中排出 尽可能纠正梗阻 结石等易感因素 除女性急性单纯性膀胱炎 尿道炎外 治疗前均应进行尿培养或尿沉渣革兰氏染色镜检证实感染存在 并应根据药敏试验指导治疗 一般而言 单纯性下尿路感染 短期治疗有效 而上尿路感染需要长期治疗 尿路感染 治疗原则 临床症状缓解并不意味着细菌学治愈 治疗方案完成后应进行评估和随访 普通抗生素治疗无效应考虑厌氧菌 结核菌或支原体 沙眼衣原体及单纯疱疹病毒等所致尿路感染 尿路感染 一般治疗卧床休息 多饮水 勤排尿 注意外阴卫生 对症治疗a 高热 头痛 腰痛解热镇痛b 尿路刺激征利尿 碱化尿液 654 2等c 休克补充有效血容量等抗休克治疗抗菌药物治疗 治疗 尿路感染 抗菌药物治疗原则 1 根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素 2 调整尿液碱度增强抗菌 3 慢性肾盂肾炎在选择有肾毒性抗生素时减量应用 4 妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素 5 严重感染时要联合应用抗生素 治疗 尿路感染 急性膀胱炎1 初诊 单剂抗菌复方磺胺甲噁唑片 smz tmp 0 48g 片2片bid3d甲氧苄啶片 tmp 0 1bid3d氧氟沙星胶囊0 2bid3d呋喃妥因100mgtid3d100mgqn4d2 复诊 清洁中段尿培养 停药后症状消失清洁中段尿培养 14d中段尿培养 14d 6w停药后症状再次出现感染性尿道综合征中段尿培养 非感染性尿道综合征 抗菌药物治疗 尿路感染 急性肾盂肾炎1 复方磺胺甲噁唑片 smz tmp 0 48g 片6片qd14d2 喹诺酮类 左氧0 2q12h3 半合成广谱抗生素 哌拉西林针3gq6hivgtt4 第三代头孢菌素 头孢曲松钠针1gq12hivgtt头孢哌酮钠针2gq8hivgtt治愈标准 停药后1w 2w 6w三次清洁中段尿培养 药物治疗 尿路感染 慢性肾盂肾炎的处理1 慢性肾盂肾炎急性发作2 反复发作者 急性期后2 4组不同抗生素交替使用 共2 4个月 无效 复发者长期抑菌治疗 药物治疗 尿路感染 再发性尿路感染的处理1 去除诱因1w2 联合用药3 车轮疗法 2 4m 呋喃妥因50mg 100mg2w氧氟沙星100mg2w复方磺胺甲噁唑片 1片qdsmz 1片qd1w4 长疗程低剂量抑菌疗法 药物治疗 尿路感染 妊娠期尿路感染1 选用毒性小的抗菌药物 2 妊娠中反复发生尿感者 可用呋喃妥因 头孢菌素类或阿莫西林作长疗程低剂量抑菌疗法男性尿路感染1 50岁以前罕见 smz 环丙沙星治疗12 18周 2 50岁以后 常为复杂性尿路感染 smz 环丙沙星治疗14天 长疗程低剂量抑菌疗法 禁用短程疗法 药物治疗 导尿管相关尿感 治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象 有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素念珠菌属等真菌感染 可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶 必要时予以两性霉素b静脉继以口服总疗程14天 无症状菌尿 一般无症状菌尿造成进行肾损害少见 也不会出现肾功能衰竭 因此一般不需治疗治疗指征 孕妇 尿路诊疗操作前后 学龄前儿童 糖尿病及免疫缺陷 有尿路复杂情况者5岁以下儿童 如存在膀