注射剂的合理使用章文

注射剂的合理使用 安阳市人民医院章文 2019 12 20 1 提纲 注射剂的分类注射剂的应用现状注射剂使用注意事项注射剂的三大类危害问题合理使用注射剂指导原则 2019 12 20 2 一 注射剂的分类 注射剂 将药物制成供注入体内的灭菌溶液 乳状液或混悬液以及供临用前配成溶液或混悬液的无菌粉末 按分散系统分溶液型 水针 油性注射剂混悬型 只供肌注 不得iv乳浊型 静脉营养乳剂固体粉末型 冻干粉 无菌粉 2019 12 20 3 静脉注射 iv 静推 5 50ml 和静滴 非水溶液 混悬液不能使用 所用注射剂不得添加抑菌剂 肌肉注射 im 剂量1 5ml 刺激性太大的药物不宜使用 皮下注射 sc 水溶液为主 剂量1 2ml 其吸收快于口服 慢于肌注 皮内注射 id 剂量0 2ml以下 常用于过敏性试验或疾病诊断 椎管注射 ip 注射剂的渗透压和pH应与脊椎液相等 不含微粒 量不超过10ml 其他途径 穴位注射 腹腔注射 关节腔注射 动脉注射 按药途径分类 1 注射剂使用比例较大2 临床抢救和治疗的重要而常用的手段3 有给药快 疗效快的优势 但危险也较大 二 注射剂应用现状 2019 12 20 5 二 注射剂应用现状 现全球共有药品20000 30000种之多 注射剂占了三分之一 据报道大约每年全球要进行注射120亿人次 我国注射剂的使用处于自由状态 使用中存在以下不合理现象 注射药物使用频率过高 混合注射配伍不当 不安全注射 没有明确的适应症 注射剂用于口服 中药注射剂的不合理使用等 2019 12 20 6 二 注射剂应用现状 过多使用注射剂导致医疗资源浪费 增加费用 并使病人增加某些不必要的风险和不良反应 如过敏反应 静脉炎 肿块 硬结 局部感染 输液微粒造成肺组织肉芽肿等 此外 在我国中药注射剂引起的不良反应多 而且情况都较为严重 2019 12 20 7 三 注射剂使用注意事项之溶媒选择 2019 12 20 8 三 注射剂使用注意事项之溶媒选择 PH影响药物的溶解度 如葡萄糖注射液含少量盐酸 PH为3 2 5 5 磺胺嘧啶PH为9 混合后有沉淀产生 萘普生钠显碱性 混合后沉淀产生 PH导致药物降解 如青霉素稳定PH为6 5 将其溶于0 9 氯化钠注射液 PH4 5 7 0 溶液须于0 5 1h滴完 含钙溶媒 不能用于头孢曲松 头孢拉定等 2019 12 20 9 三 注射剂使用注意事项之溶媒选择 用0 9 氯化钠注射液溶解的药物 吉西他滨推荐用0 9 氯化钠注射液稀释 泮托拉唑钠应该用0 9 氯化钠注射液稀释 阿莫西林钠克拉维酸钾丝裂霉素柔红霉素 环磷酸酰胺 2019 12 20 10 三 使用注意事项之溶媒选择 用葡萄糖注射液溶解的药物 利福霉素只能用5 葡萄糖注射液稀释 培氟沙星 氟罗沙星卡铂硝普钠奥沙利铂中药注射剂的溶媒选择见药品说明书中成药临床应用指导原则 doc 2019 12 20 11 三 使用注意事项之给药剂量 浓度和速度 1 亚胺培南 西司他丁 泰能 静脉滴注的剂量最多可以增至每天4克 2 克林霉素静脉滴注时 药物浓度不宜超过6mg ml 且宜缓慢滴注 通常每分钟不超过20mg 分 3 舒巴坦每日最高剂量不超过4g 4 氨曲南静脉滴注时浓度不得超过2 每日最大8g 5 万古霉素静脉滴注时 其浓度不得高于5mg ml 0 5g万古霉素静滴时间宜在60分钟以上 更多药物的相关问题 2019 12 20 12 三 使用注意事项之需要避光使用的药物 1 硝普钠2 尼莫地平3 甲钴铵注射液4 喹诺酮类药物 环丙沙星 左氧氟沙星 洛美沙星 依诺沙星 氟罗沙星 5 抗肿瘤药物 顺铂 环磷酰胺 阿糖胞苷 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 阿霉素 丝裂霉素 表柔比星 长春新碱 高三尖杉酯碱 紫杉醇 长春瑞滨 依托泊苷 多西他赛 利妥昔单抗 昂丹司琼 亚叶酸钙 2019 12 20 13 三 使用注意事项之需要避光使用的药物 6 酚类药物 肾上腺素 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 吗啡 酚磺乙胺等 7 硝酸甘油注射液等硝酸酯类8 维生素类药物 复方维生素注射液 维生素B1注射液 维生素B2注射液 维生素B6注射液 维生素B12注射液 维生素C注射液 叶酸 9 噻嗪类药物 盐酸异丙嗪 盐酸氯丙嗪 2019 12 20 14 三 使用注意事项之配伍禁忌和联合用药 1 5 葡萄糖注射液250ml维生素K针20mgivgtt qd酚磺乙胺针0 5g维生素C针2g2 0 9 氯化钠注射液250mlivgtt qd阿米卡星针0 6g0 9 氯化钠注射液250mlivgtt q12h去甲万古霉素针0 8g 2019 12 20 15 三 使用注意事项之配伍禁忌和联合用药 维生素C的相互作用 合用药相互作用结果 氨茶碱后者解离度增大 排泄增加 吸收减少 作用降低复方新诺明使尿酸化 后者解离度变小 在肾小管易析出结晶庆大霉素降低pH值 使后者减效碳酸氢钠酸碱中和 药效降低维生素B2VC具还原性 VB2具氧化还原性 但氧化性大于还原性 故VC易氧化失效维生素K3VK3具氧化性 产生氧化还原反应 使疗效降低 更多药物配伍禁忌问题 2019 12 20 16 三 使用注意事项之配伍禁忌和联合用药 冲管问题附件列表中的药物 内酰胺类药物与硝基咪唑类药物喹诺酮类药物 环丙沙星注射液 左氧氟沙星注射液 莫西沙星注射液注射液 帕珠沙星注射液等生物制品 白蛋白 静脉注射用人免疫球蛋白中药注射剂质子泵抑制剂 PPI 奥美拉唑 泮托拉唑注射液解热镇痛药 萘普生钠 2019 12 20 17 四 注射剂的危害问题 由于注射剂自身特点带来的问题 注射不安全或不合理使用带来的问题 用于注射的高危药物带来的问题 三大类问题 2019 12 20 18 注射剂自身特点带来的问题 注射要用注射针穿刺皮肤 将药液注入体内 由于吸收过程短或根本没有吸收过程 一旦发生不良反应 反应的严重程度往往比口服药物或其他剂型要大 而且注射剂发生不良反应的数量也要比口服要多 引起的不良反应亦以过敏反应居多 主要的不良反应表现为 过敏性休克 全身粟粒状皮疹 皮肤瘙痒 心悸 胸闷气短 寒战高热等 严重者甚至引起死亡 一 注射剂的自身不良反应 2019 12 20 19 较大的微粒可造成局部循环障碍 引起血管栓塞 微粒过多造成局部堵塞和供血不足 并进一步导致组织缺氧 产生水肿和静脉炎 异物还可从血管侵入组织 由于巨嗜细胞的包围和增殖引起肉芽肿 二 注射剂中的微粒及其危害 注射剂自身特点带来的问题 微粒随输液从静脉进入体循环后 8 m的粒子就会沉积在肺部 8 m的粒子则沉积在肝 脾与骨髓中 2019 12 20 20 多为不能代谢的物质 直径在50 m以下时 人眼不能发现 因此 澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格 注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑 碳酸钙 氧化锌 纤维素 纸屑 粘土 玻璃屑 真菌 真菌芽胞和结晶体等 大量微粒可引发热原样反应 直径在7 12 m的尘粒 在静脉注射用药时可以引起热原样反应 微粒是引起慢性输液不良反应如肉芽肿 肺栓塞等的重要原因 微粒 2019 12 20 21 文献报告 微粒在体内的潜伏期可长达20年 动物实验 1990年 以当时输液所含微粒的数量自3只体重2 05Kg的兔耳静脉滴入 其结果 兔1 在滴注九次100ml后死亡 兔2 在滴注七次70ml 兔3 在滴注四次40ml后 解剖见左 右心耳坏死 心脏明显瘀血 肝脾肿胀 肠见出血点并胀气扩张 胃壁有密集出血斑点 并见十余个大小不等的溃疡 肠组织坏死 病理切片显示 心肌梗塞 肝浊肿 脂肪性变 肺水肿 瘀血 肾小球肾炎 大脑和血管壁水肿 肺 肝 脾聚集有微粒 由此推算到人的输液量 后果相当惊人 2019 12 20 22 一项对患肺血管肉芽儿肿儿童的调查研究中 在210例的小儿尸检中 发现有19例是由于纤维 微粒造成的 占总样本数的9 这些病例的共同特点是在生前都曾大量用过静脉输液 曾经发现输液40L的病人肺标本中有5000个肉芽肿 将市售的0 9 氯化钠注射液注入家兔静脉 然后做肺病理切片检查 可以看到肉芽肿和埋在组织中的纤维与微粒 据报道 病人在一次大量静脉注射疗程中可能接受的直径 1 m的粒子有10万 20万颗 2019 12 20 23 某医院曾在1毫升青霉素和0 5 的葡萄糖液中检出粒径在2 16微米的微粒542个 在1毫升20 的甘露醇注射液中检出粒径在4 32微米的微粒598个 注射剂配伍后不溶性微粒严重超标 故有人声称 输液是不容忽视的 杀手 2019 12 20 24 三 输液反应 输液反应 系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称 习称 输液反应 有时临床上也称之为 热原反应 但严格地说 热原反应 只是输液反应的一个部分 由于输液反应所涵指的临床反应症状较多 导致输液反应的因素也较多 而这些因素如个体差异等的变异性较大 因此 输液反应无可预见的规律性 充分认识 分析临床输液反应发生的原因 多环节控制 预防输液反应的发生 对医护人员避免各类纠纷是十分必要的 注射剂自身特点带来的问题 2019 12 20 25 分类 最常见的输液反应主要有4种 1 热原反应 2 热原样反应 3 过敏反应 4 细菌污染引起的反应 输液反应的分类 症状 2019 12 20 26 为最常见的输液反应 其实质是致热物质引起机体发热的一种反应 这种致热物质被称为热原质 简称热原 主要为内毒素 主要的临床表现为体温升高甚至高热 伴之以寒颤 皮肤苍白 瞳孔散大 血压快速升高 白细胞减少 严重者伴有恶心 呕吐 头痛以至昏迷 甚至导致休克 死亡 1 热原反应 2019 12 20 27 由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应 不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时 临床上即可能发生热原样反应 其临床症状类似热原反应 2 热原样反应 2019 12 20 28 除表现有皮肤瘙痒 红斑样皮疹等一般过敏反应外 临床常见有类似热原反应的严重过敏反应 应注意鉴别 3 过敏反应 2019 12 20 29 被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应 如严重的菌血症或败血症 4 细菌污染引起的反应 2019 12 20 30 1 一般发生在输液开始后20 30min 就可使人体产生发冷 寒战 体温升高 身痛 出汗 恶心 呕吐等不良反应 体温往往在39 以上 严重者可出现昏迷 虚脱 甚至有生命危险 2 热原反应的温度变化曲线因热原种类不同而有差异 一般先经过一个短的潜伏期后 温度略微上升 然后又略微下降 接着又很快上升 并出现一个高峰 有时呈2个高峰期 输液反应特点 2019 12 20 31 内毒素微粒活菌污染低温输液致过敏原输液操作不当 输液反应的直接诱因 2019 12 20 32 有研究者曾专门考察了低温输液的不良后果 认为较大量输入低温输液 7 300ml以上 时 可导致病人寒战 四肢觉冷 局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛 严重的导致静脉炎 低温输液还可能加重感冒 心肌炎 心脏病变 高血压等症 低温输液 2019 12 20 33 致过敏原的种类较多 除了个别药物本身的致敏作用外 如异烟肼 有的药物可能因原料杂质原因而致敏 如青霉素 氨苄青霉素本身并不致敏 致敏成份是其结构残片 血制品 水解蛋白等也可能带入致敏原 过敏反应与个体有关 较少见 但一旦发生往往后果严重 致过敏原 2019 12 20 34 极少见 如输液量过大 过快 致急性左心衰 肺水肿 输入气泡过多而致气血栓 输液操作不当 2019 12 20 35 药物贮存运输处方配伍输液过程患者因素 输液反应的人为因素 2019 12 20 36 大输液质量添加的药物热原累加微粒累加 药物 2019 12 20 37 药物配伍禁忌有很多方面 目前医护人员对药物配伍引起药理变化 外观变化及稳定性下降等比较清楚 但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多 经有关人员研究 配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径 内毒素加和 微粒加和 微粒倍增 总数超过原数加和 pH变化 渗透压变化 主药结构变化等 近年来 配伍后澄明度合格 而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注 处方配伍 2019 12 20 38 中国药典 2005版 规定 1 标示装量为100ml或100ml以上的静脉用注射液 除另有规定外 每1ml中含10 m以上的微粒不得超过25粒 含25 m以上的微粒不得超过3粒 2 标示装量为100ml以下的静脉用注射液 静脉注射用无菌粉末及注射用浓溶液 除另有规定外 每个供试品容器中含10 m以上的微粒不得超过6000粒 含25 m以上的微粒不得超过600粒 注 各国药典对注射剂配伍后不溶性微粒的数量没有限量控制规定 2019 12 20 39 我国药典细菌内毒素限量的确定 均以人用最大剂量换算 国际上均规定K 5EU kg 较少考虑临床实际应用情况 如配伍使用 药品细菌内毒素叠加 注 合格注射液 一次性输液器 针剂药物的内毒素叠加超过了阈值 2019 12 20 40 输液中应严格控制加药的种类 多种药物联用尽量采用小包装液体分类输入 两种以上药物配伍时 注意配伍禁忌 配制后要观察药液是否变色 沉淀 浑浊 配制注射用灭菌粉末药品要充分振摇 使药物完全溶解后方可加入输液中 2019 12 20 41 输液器材质量输液准备输液环境输液速度弃液问题 输液过程 2019 12 20 42 输液器配以终端滤器非常有用 质量好的滤器不仅可滤除 10 m的微粒 而且对 2 m的微粒也有一定的截留作用 而有的厂家的滤器几乎不起作用 2019 12 20 43 有报道 输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关 另外 因医护人员人手紧张 注射剂启口加药后放置时间过长 超过数小时 致使药物分解 如青霉素 产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应 输液准备 2019 12 20 44 环境条件可以加重或减缓操作所引起的不良反应发生率 病室的清洁卫生可明显减少输液时洗气过程热原和微粒的引入 气候寒冷季节 由于气温偏低 输入的药液与人体温差较大 可刺激血管 引起血管壁痉挛而出现寒颤 体温及血压升高 特别是对高龄患者及伴有冠心病 高血压 脑梗塞或体质较弱者更甚 输液环境 2019 12 20 45 众所周知 静脉滴注含K Ca2 Mg2 等离子的药物时 滴速过快可引起患者不适或病情恶化 且滴速过快也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应 输液速度 2019 12 20 46 氨基酸类药物 其渗透压常大大超过人体正常渗透压 如11氨基酸注射液渗透压约1987kPa 14氨基酸注射液渗透压2064kPa 若滴速过快 高渗作用可造成人体细胞内脱水 使细胞内液减少 增加细胞外液容量 血容量急剧增加 破坏红细胞 增加循环系统负担 造成头晕 呕吐 低血压 心动过速或过缓等现象 对老年 心肺功能差的患者尤其应注意 特别是一些肾病患者 更应控制滴速 应控制在15d min 2019 12 20 47 为防止器具和洗气问题 弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量 有研究报道使用一次性注射器在不影响治疗前提下 排出初液10 15ml 热原反应发生率为0 125 排出3 5ml 热原反应发生率则为0 533 需精确剂量的情况下 如化疗药静滴 应在处方时考虑到弃液问题 弃液问题 2019 12 20 48 疾病年龄个体差异 患者因素 2019 12 20 49 外观检查输液器具严格控制加药过程中造成的污染环境空气的净化合理用药 注意配伍输液速度不要过快避免液体输入操作污染热原反应的处理 处理对策 2019 12 20 50 加强临床观察 发现患者出现寒战 发绀 恶心等不适时 立即停止输液 轻者可不需处理 严重者可给予0 1 肾上腺素0 5 1 0ml 或山茛菪碱注射液1ml 也可用肾上腺皮质激素地塞米松等静脉推注 同时应及时查找原因 观察病人 做好记录 热原反应的处理 2019 12 20 51 四 注射剂的稳定性带来的问题 注射剂自身特点带来的问题 由于多数注射剂以溶液形式存在 使其稳定性问题变得突出和重要 影响注射液稳定性的因素主要有 药物自身的性质溶液的pH环境温度渗透压溶液的浓度 2019 12 20 52 注射剂赋型剂问题 表面活性剂 如吐温 过敏 溶血高浓度酒精溶媒输液过快 醉酒样表现输液中一般是不允许有抗氧剂部分原辅料无药用品供货 2019 12 20 53 2019 12 20 54 五 药物热 药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热 是药物不良反应之一 为临床常见的发热原因之一 它不良反应的一个症状 也可能是唯一或主要的症状 抗生素是导致药物热最常见的药物 随着新药的不断问世和临床的广泛应用 药物热的发生率也随之增高 目前 临床上对药物热认识不够 尤其是不伴有其它不良反应的药物热尚重视不够 易误诊误治 个别患者因不能及时停用致热药物而危及生命 2019 12 20 55 多数药物热发生在用药后7 12天 热型为弛张热或稽留热 可同时伴有皮疹 应用 内酰胺类 氨基糖苷类 万古霉素及两性霉素B后均可发生 药物热的主要诊断依据为 1 用药后感染得到控制 但体温反而上升 退热药常无作用 2 发热或热度增高不能用原有感染解释 而且也无继发感染的证据 患者虽有高热 但一般情况良好 3 常伴有其他变态反应 如皮疹或嗜酸粒性细胞增多等 4 停用抗菌药物后体温可于1 2日内迅速下降 2019 12 20 56 不安全或不合理注射带来的问题 不安全使用注射剂 注射器和针头将成为病人当中传播病源的媒介 早在1917年就报告过不安全注射是病毒和细菌自血液传播的媒介 当时人们发现英国士兵之中的疟疾爆发与注射治疗梅毒有关 从那以后不安全的注射行为就和肝炎病毒 HIV病毒 EB病毒 登格热病毒及疟原虫在患者中的交叉感染联系了起来 2019 12 20 57 不安全或不合理注射带来的问题 另外是由于工作疏忽 不注意给药途径及用药规则 错误使用造成患者死亡的严重事故 如将严禁注射的冻干粉剂凝血酶进行注射使用 还有将氯化钾静脉滴注液直接静脉注射 以上情况必须引起医药工作者的高度警觉 2019 12 20 58 高危药物 2019 12 20 59 尽人皆知的抗菌药物 它引起的过敏性休克严重者可危及生命 青霉素 青霉素皮试致死的例子屡见报道 青霉素皮试阴性静脉滴注青霉素过敏致死的报道也偶有发生 皮试阴性患者用药时也要严格控制用药浓度及滴注速度 密切观察 避免引起严重的不良后果 Welch曾报告青霉素引起的793例过敏性休克中 72例死亡 9 1 过敏反应的产生 很大程度上取决于个人的体质因素 与剂量常无绝对关系 但如剂量过大 也可增加产生过敏性休克的机会 病例报告 2019 12 20 61 讨论 服用口服青霉素前 也应做皮试 口服青霉素可致死 青霉素制剂可分为注射和口服两种类型 国内口服青霉素生产厂家近百家 品种有阿莫西林 青霉素V钾等等 卫生部只在1997年批准过 阿莫灵 等极个别口服青霉素品种可在服用前免皮试 但也要求其在说明书上特别注明 青霉素过敏者禁用 字样 在许多人的观念中 口服青霉素是不需要做皮试的 氯化钾 2019 12 20 64 氯化钾注射液使用要点 剂量 严格掌握补钾剂量 每日补钾量为3 4 5g 浓度 应用5 葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注 浓度一般不超过40mmol L 最高不超过80mmol L 给药方式 禁止静脉推注 只能静脉滴住 滴住速度应缓慢 2019 12 20 65 硝酸甘油注射液 2019 12 20 66 本品用量过大 可能加剧心绞痛一些症状 但很少发生过敏反应 一些患者有隐性过敏体质 会出现硝酸甘油过敏反应 手背部静脉穿刺点周围呈现红 肿 瘙痒症状 继之出现大小不等的水泡 提示医务工作者不能放松警惕 对可能的隐性过敏体质也不例外 对常规药物的使用也应密切观察 发生异常 及时处理 以免给患者增加不必要的痛苦和危险 2019 12 20 67 抗肿瘤药物 传统的抗肿瘤药物多属细胞毒性药物 抗肿瘤药物都不能完全避免对正常细胞的损害作用 不良反应普遍存在 抗肿瘤药物对机体的毒害作用 主要是骨髓造血细胞 消化道粘膜上皮细胞和生殖细胞 此外 对某些组织器官如肝 肾 心 肺等也有损害 2019 12 20 68 1 立即反应 局部刺激 恶心 呕吐 发烧 过敏 2 近期反应 骨髓抑制 脱发 口腔炎 腹泻 脏器功能损伤 3 远期反应 诱发肿瘤 免疫功能抑制 不孕症 立即反应与近期反应出现的较早 除局部刺激性外 大多发生于增殖迅速的组织 如骨髓 胃肠道 毛囊等 远期反应主要见于长期生存的患者 在化疗中 许多患者因不良反应而被迫中断化疗 见下表 抗肿瘤药物的不良反应临床分为 2019 12 20 69 2019 12 20 70 其他常见的高危注射药物包括 胺碘酮 硝酸甘油 葡萄糖酸钙 去乙酰毛花甙 地西泮 胰岛素制 维库溴铵 阿曲库铵 琥珀胆碱及一些抗肿瘤药物等 2019 12 20 71 五 合理使用注射剂指导原则 通常在下列情况下须使用注射剂 1 吞咽困难 存在明显的吸收障碍 如呕吐 严重腹泻 胃肠道病变 或潜在的吸收障碍 口服明显降低生物利用度的药物 没有合适的口服剂型的药物 2 需要很高的