教学查房-继发性高血压ppt课件.ppt

继发性高血压SecondaryHypertension 高血压患者评估的4个目标 高血压患者评估的4个目标 高血压的检测和确诊靶器官疾病的确定 例如肾损害 心室肥厚 充血性心力衰竭 脑血管疾病 眼底 其他伴发疾病危险因素的认定 例如糖尿病 高脂血症 继发性高血压原因的认定 ArchInternMed1997 157 2413 46 继发性高血压 secondaryhypertension 又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5 10 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高 这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 若能及时发现并治愈或纠正原发病 血压可能亦随之恢复正常 继发性高血压筛查对象 1 常规降压药物治疗反应差2 原本稳定性高血压失控恶化3 起病在30岁以前或50岁以后4 重度高血压 180 110mmHg 5 显著地靶器官损害6 无家族史 病因 肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他 睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征 几种常见继发性高血压 肾实质性和肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤睡眠呼吸暂停综合征库欣综合征 肾实质性高血压病因 急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾 马蹄肾 肾发育不良肾结核 肾结石 肾肿瘤 结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变 肾实质性高血压的诊断思路 病史 链球菌等细菌或病毒感染 发热 水肿 血尿 肾小球肾炎病史 反复水肿 反复尿路感染史检验 尿常规分析 肾功能 中段尿培养B超 肾脏彩超静脉肾盂造影 急性肾小球肾炎不显影 慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟 双侧肾影缩小 慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检 肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍主要原因 动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良 肾血管性高血压的临床特征 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP 120mmHg占90 140mmHg占50 SBP 200mmHg占75 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症 肾血管性高血压的诊断思路 肾脏超声 一侧肾脏纵轴显著小于对侧 直径差1 5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像 可测量肾动脉血流速度 阻力指数及脉冲指数 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验 阻力指数可以用来估计预后 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害 肾血管性高血压的诊断思路 如果以上检查异常 应选择给予以下肾动脉影像学检查 多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影 肾动脉磁共振成像血管造影 肾动脉造影 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 并且是行介入治疗 评估血管重建的主要方法 肾动脉造影 年轻女性难治性高血压肾动脉造影 右肾动脉远端呈串珠样改变 为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉造影 左肾动脉开口及近1 3段狭窄 为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多 引起潴钠排钾 体液容量扩张而抑制了肾素 血管紧张素系统 属于不依赖肾素 血管紧张素的盐皮质激素过多症病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织 原发性醛固酮增多症 过去的诊断标准 高血压 低血钾 高醛固酮 低肾素 发病率只占高血压人群的1 现在认识到大部分原醛病人无低血钾 过去的诊断标准大大低估了本病的发病率 筛查人群 高血压病人 符合以下任一条件 高血压2级以上 SBP 160或DBP 100 难治性高血压 服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史 早发高血压或脑血管意外 40岁 一级亲属患有原醛症 原发性醛固酮增多症 临床表现高血压神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检查 低血钾 高血钠 碱血症 尿钾高 肾上腺皮质激素合成 P450scc3 HSDcyp21醛固球状带孕烯孕酮11 脱氧皮质酮18 羟皮 盐 醇酮皮质酮CYP11 2CYP11 2质酮18氧化酶酮 胆固醇 3 HSDp450cc17cyp21束状带孕酮17羟11脱氧皮质醇 糖 孕酮皮质醇CYP11 1 P450c17P450c17网状带脱氢表雄酮雄烯二酮 性 可的松 11 HSD2 11 HSD1 雌酮 雌二醇 睾酮 双氢睾酮 髓质 5 还原酶 芳香酶 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II AT1受体 肾素 血管紧张素转换酶 醛固酮 K ACTH H K 分泌Na 重吸收 肾皮质集合管 低血钾碱血症 细胞外液容量过多 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 抑制 原发性醛固酮增多症相关检查 24小时尿钠钾及血 尿醛固酮测定 用于证实是否为醛固酮增多症 24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮 肾素活性比值 ARR 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症肾素 血管紧张素 基础 激发 试验 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血 用于鉴别腺瘤抑或增生 24小时尿钠钾测定低血钾伴不适当尿钾排出增多 血K25mmol 血K20mmol 当血K 2 0 5mmol L时 可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾 血钾正常时测定尿钾无意义 筛查实验 血浆醛固酮 肾素比值 血醛固酮 肾素比值 ARR plasmaaldosterone reninratio药物 采血时间 体位 钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性若ARR值与临床考虑不符合 应重复测量 操作流程 检查前准备 停用明显影响ARR的药物4周以上 包括 螺内酯 阿米洛利 依普利酮 氨苯蝶啶 排钾利尿药 甘草提取物 烟草如有必要 可进一步停用影响ARR的其他药物2周 受体阻滞剂 NSAID 中枢性 受体阻滞剂 ACEI ARB 二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用维拉帕米 特拉唑嗪 肼屈嗪 派唑嗪 喹唑嗪等控制血压纠正低血钾 不限制钠摄入停用口服避孕药 操作流程 采血条件 6am起床排空膀胱6am 8am站立或坐或行走保持坐位5 15min抽血查醛固酮及肾素小心采血 避免溶血室温下保存 迅速送检 优先处理 低温保存将提高肾素活性 ARR的界值 综合指南 我国相关研究结果及我院检测方法 建议 ALD ng dL ALD nmol L 106PRA ng ml h PRA ng L h 27 7ARR 30为阳性 敏感性约94 特异性70 肾素 血管紧张素II 基础 激发 试验 目的 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法 1 5 30am病人起床洗漱 排空膀胱 2 6am 8am病人绝对卧床休息2小时 3 8am抽血测肾素 血管紧张素II 醛固酮 基础 4 8am 10am肌注速尿40mg后 病人起床站立或行走2小时 5 10am抽血测肾素 血管紧张素II 醛固酮 激发 结果评价 肾素 血管紧张素II 醛固酮 原发性醛固酮增多症肾素 血管紧张素II 醛固酮 继发性醛固酮增多症 肾素瘤 肾血管狭窄 肾缺血性病变 卧立位醛固酮试验原理 目的 用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌 节律与垂体ACTH一致 而不受体位及肾素 血管紧张素II的影响特醛症则对肾素 血管紧张素II水平的变化很敏感 当立位时肾脏相对缺血 肾素 血管紧张素II分泌增加 引起醛固酮水平明显上升 卧立位醛固酮试验方法 第一天 卧位醛固酮测定试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2 8am抽血测醛固酮 基础 3 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4 12N抽血测醛固酮 基础 卧立位醛固酮试验方法 第二天 立位醛固酮测定1 试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息2 8am抽血测醛固酮 对照 3 8am 12am起床站立或行走4小时4 12am抽血测醛固酮 对照 结果评价 正常人 8am卧床至12N 血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降 立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 超过基础值的33 50 腺瘤患者 基础血浆醛固酮明显升高 取立位后无明显升高反而下降增生患者 基础血浆醛固酮轻度升高 立位明显升高 肾上腺静脉采血 AVS 在DSA引导下 将导管插到两侧肾上腺静脉取血 测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍 为双侧肾上腺增生 超过3倍提示为腺瘤 原发性醛固酮增多症 影像学 肾上腺B超 肾上腺CT肾上腺MRI 嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质 交感神经节或其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺 引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱20 50岁多见 男性较女性略多80 90 位于肾上腺 多为一侧其他主要位于腹部 多在腹主动脉旁 10 15 其他部位少见肾门 肾上极 卵巢内 膀胱内 直肠后等10 为恶性 嗜铬细胞瘤 临床表现 1 阵发性高血压型平素血压正常 发作时高达200 300 130 180mmHg 时间 频率不一头痛 心悸 多汗三联症伴面色苍白 大汗淋漓 心动过速等 嗜铬细胞瘤 2 持续性高血压型持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来 对常用降压药物效果不佳 伴交感神经过度兴奋 高代谢 头痛 直立性低血压或血压波动大 嗜铬细胞瘤重点筛查人群 高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死 脑血管事件 心律失常 肾衰 无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变 血压显著不稳定嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期分娩有创检查过程抗高血压药物肾上腺肿物的放射性证据 嗜铬细胞瘤的相关检查 24小时尿香草扁桃酸 VMA儿茶酚胺代谢产物 2次血 尿甲氧基肾上腺素 MN 甲氧基去甲肾上腺素 NMN 发作期间2小时尿VMA Cr比值胰高糖素激发试验立其丁阻滞试验 2小时尿VMA Cr比值 发作时2小时尿VMA 高血压发作时 冷加压或立其丁试验后留取 计算公式 2小时尿VMA 1982小时尿Cr 112 3正常 0 4 4可疑 5 9阳性 10 收集尿液的注意事项 留尿时加10ml浓盐酸防腐 使尿液PH保持3 0以下 不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物 含香草的食物 香蕉 桔子 巧克力 咖啡 茶 核黄素 受体阻滞剂 利尿剂 扩血管药等 冷加压 胰高糖素激发试验 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时血压 160 100mmHg不宜行此试验若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA Cr比值检测试验前做好充分准备以保证安全 1 静脉通道2 立其丁3 吸氧设施4 知情同意尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性 嗜铬细胞瘤影像学检查 肾上腺B超 肿瘤 1cm者 检出阳性率较高肾上腺CT 90 肿瘤可定位MRI 可检出1 2cm肾上腺肿瘤 可显示肿瘤与周围组织的关系 有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤 有助于了解肿瘤的良恶性 周围组织侵犯情况131I MIBG造影 131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取 浓集 适用于转移性 复发性或肾上腺外肿瘤PET CT Cushing综合征临床线索 Cushing综合征常常具有典型的体征 向心性肥胖 满月脸 水牛背 锁骨上脂肪垫 多血质外貌 皮肤菲薄 紫纹 毳毛增多 肌肉萎缩 伤口愈合慢等特征 库兴综合征 Cushing ssyndrome 库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压 地塞米松抑制试验筛查 Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 不ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 又称原发性色素性结节性肾上腺病 Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高满月脸 向心性肥胖 多血质 水牛肩 皮肤菲薄 紫纹 痤疮 瘀斑 毛发增多 色素沉着CT示肾上腺占位病变 直径2 3cm 或增生 或垂体肿瘤 正常人皮质醇分泌的昼夜节律 早晨4 10am最高 逐渐下降 下午4pm左右有一小峰 下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症 下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点 大小剂量地塞米松抑制试验 方法 第1 2日连续留尿测24h尿游离皮质醇 UFC 作为基础对照 第3日晨抽血测皮质醇 基础 并口服地塞米松2mg d 0 75mg q8h 连续2日 同时留24h尿测游离皮质醇 小剂量抑制后 第5日晨抽血测血皮质醇 小剂量抑制后 再连服2日地塞米松8mg d 2mg q6h 及留2日尿测24h尿游离皮质醇 大剂量抑制后 第7日晨抽血测皮质醇 大剂量抑制后 1234567 血皮质醇 基础 血皮质醇 小剂量抑制后 血皮质醇 大剂量抑制后 24小时尿UFC 2天DXM2mg d 2天DXM8mg d 2天24小时尿UFC 2天24小时尿UFC 2天基础小剂量抑制后大剂量抑制后 大小剂量地塞米松抑制试验结果分析 口服地塞米松后血 尿皮质醇低于基础对照值50 以下称为可被抑制地塞米松抑制试验不被抑制 肾上腺皮质腺瘤 皮质癌 异位ACTH综合征可被抑制 Cushing病 肾上