心律失常的诊断与治疗.ppt

心律失常的诊断与治疗 南京医科大学第一附属医院 窦房结 房室结 结间束 希氏束 束支 ap 正常心脏传导系统和激动顺序 定义 心脏冲动频率 节律 起源部位 传导速度与激动顺序的异常 分类 冲动形成异常窦性心律失常 窦速 窦缓 窦律不齐 窦性停搏异位心律 被动性 逸搏与逸搏心律 房性 交界区性和室性 主动性 期前收缩 心动过速 扑动与颤动冲动传导异常生理性 干扰与房室分离病理性 sa b ina b av b inv b rbbb lbbb lah 房室间异常传导途径 预激综合征 wpw syndrome 快速性心律失常的机制 异位自律性增高 increasedautomaticity触发活动 afterdepolarization折返激动 uni directionconductionblockandslowconduction scz exit 诊断 心律失常的诊断病史 心律失常的存在与类型 诱发因素 发作频度和起止方式 对患者的影响体格检查 心率 节律 心音强度 心动过速对刺激迷走神经的反应ecgholterecg 检测有无心律失常和st t变化及其与临床症状的关系 窦性心律失常 正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病窦综合症 正常窦性心律 频率60 100次 分 窦性心动过速 窦速 窦性心律 频率大于100次 min 通常 200次 min 原因 兴奋 体力活动 酒精 咖啡 发热 甲亢 贫血 休克 心衰 药物 阿托品 异丙肾 窦速不必治疗 必要时 阻滞剂 病因治疗 窦性心动过缓 窦缓 窦性心律 60次 min运动员 睡眠状态 颅内疾病 低温 甲低 阻塞性黄疸 药物 抗心律失常药物等 病窦 急性下壁ami无症状者不需治疗 有症状者药物 严重者起搏治疗 窦性停搏 窦停 指窦房结不发放冲动 从而导致眩晕 黑蒙或晕厥迷走神经张力增加 颈动脉窦过敏 ami 窦房结病变 脑血管意外 奎尼丁和钾盐等药物治疗与窦缓相同 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 sss 病因 老年退行性变 冠心病 心肌炎 心肌病临床表现 与心动过缓有关 眩晕 黑蒙 晕厥 乏力 与心动过速有关 心悸 心绞痛等心电图 窦性心动过缓 窦性停搏与窦房阻滞 慢 快综合征 a vblock心电生理检查诊断治疗 无症状者不治疗 症状明显者pm治疗 慢 快综合征为pm联合药物治疗 双腔心脏起搏 双腔起搏心电图 房性期前收缩 房早ecg 提前出现的p qrs t波群p r间期大于0 12sqrs波形态多不宽大畸形不完全性代偿间歇治疗 无症状者不治疗 明显症状者beta blocker 洋地黄 钙通道阻滞剂等 部分患者抗焦虑治疗 房性心动过速 房速 自律性房速折返性房速紊乱性房速病因 健康人群和各种器质性心脏病 心电图特征 非窦性p波 频率在150 200次 分房室传导多样性 与心动过速无关 i ii iii avr avl avf v1 v2 v3 v4 v5 v6 房性心动过速的治疗 终止心动过速 i iii类aad dc 血流动力学不稳定者 控制心室率 阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄预防发作 i iii类aad 导管射频消融 rfca 原发病治疗 房速rfca 界嵴房速 心室拖带vaav 界嵴房速靶点图 界嵴房速影像图 心房扑动 房扑病因 多见于器质性心脏病 也可见于无器质性心脏病临床表现 可短期存在 也可持续数月或数年 心室率慢者可无症状 快者可诱发心绞痛和心力衰竭 心电图特征 a心房呈锯齿状扑动波 频率在250 300次 分 b房室大部分呈2 1传导cqrs波多呈室上性 房扑机制 房扑的治疗 终止房扑 i iii类aad dc 血流动力学不稳定者 控制心室率 阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄禁用 心律平预防发作 i iii类aad 导管射频消融 rfca 原发病治疗 aflrfca 心房颤动 af病因 hd 高血压病 冠心病 心肌病 心衰 风心病 sss 甲亢 心包炎等无hd 特发性 或 孤立性 房颤 临床表现 听诊三大特点 临床三大危害 p波消失 代之以大小不等 形态各异的颤动波 频率350 600bpm qrs波室上性 r r间期绝对不规则 atrialfibrillation 心房颤动的分类与治疗 分类 paroxysmalaf recurrentaf 2episodes thatterminatesspontaneouslywithin7dayspersistentaf afwhichissustainedbeyondsevendays orlastinglessthansevendaysbutnecessitatingpharmacologicorelectricalcardioversionlongstandingpersistentaf continuousafofgreaterthanone yeardurationthetermpermanentafisnotappropriateinthecontextofpatientsundergoingcatheterablationofafasitreferstoagroupofpatientswhereadecisionhasbeenmadenottopursuerestorationofsinusrhythmbyanymeans includingcatheterorsurgicalablation 治疗 复律与维持窦律 药物 propafenone amiodarone ibutilide电复律 心内 心外介入治疗 rfca pv pm atrialicd控制心室率 beta blocker verapemil digitalis预防血栓栓塞 warfrine inr2 3 心房颤动的分类与治疗 心房造影与肺静脉探查 cpvi与cfae isolationofpvp 阵发性室上性心动过速 房室结内折返性心动过速 avnrt 房室折返性心动过速 avrt 心电图特点 心率150 250次 分qrs波群呈室上性p波为逆行性 ii iii avf导联负向 心动过速突发突止 avnrt srhis vadisassociation avnrt target junctionrhythm junctionrhythm 靶点影像图 腔静脉造影与靶点影像图 后前位 左前斜45 右前斜30 磁导航消融靶点图 avnrt机制 avrt l室房不分离 tachycardia target vadisassociation lvpacing vadisassociation x rayfluorescenceap x rayfluorescenceap avrt r target vadisassociation 消融靶点图 x ray影像图 房室折返 房室旁路 引起室上速的机制 显性旁道体表定位图 阵发性室上性心动过速的治疗 治疗急性期治疗 刺激迷走神经 压迫颈动脉窦 valsalva动作等药物治疗 洋地黄 钙拮抗剂 beta blockers atp classia ic iii类药物电复律 血流动力学不稳定 洋地黄中毒不宜除颤 电刺激预防复发 药物治疗与rfca 室性心律失常 室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动 室性早搏 临床特征 发生于健康人群及各类器质性心脏病心悸及心前区不适症状心脏听诊及脉搏检查 600ms 600ms ecgfeatures提前出现 宽大畸形qrs t波群前无p波代偿间歇完全继发性st t改变 室性早搏的处理 无器质性心脏病内科教育 无需药物治疗减轻症状 beta blockers 抗焦虑药ib及ic类抗心律失常药物器质性心脏病危险度分成aad治疗原发病治疗 r rr qs yes no precordialleadstransitionalzone v4 lvorigin rdurationindex 0 5orther samplitudeindex 0 3inv1orv2 avl rr orrsr nearhis pvc qrsduration theprecedingsinusbeatqrsduration 1 9 yes yes no yes no no freewall no qr orisoelectricline midregion rdurationindex 0 3 0 5inv1andprecordialleadstransitionalzone 3 lbbbmorphologyinferioraxis lvorigin yes septum leadi anteriorregion posteriorregion rs rs rsr rsr no yes rdurationindex 0 3 0 5inv1 no ea earliestactivationsite ex breakoutsite raoview laoview rva rva his his 室性心动过速 临床特征 绝大多数见于器质性心脏病 少数为特发性临床有低血压 少尿 气促 晕厥症状听诊可及 开炮音 ecg 1 3pvb 2 qrs时限 120ms 3 频率100 250次 分 4 v a分离 5 融合波与窦性夺获 室速伴房室分离 室性心动过速的处理 治疗急性终止vt 抗心律失常药物 利多卡因 普鲁卡因酰胺 索他洛尔 可达龙电复律 血流动力学不稳定 电刺激预防复发 抗心律失常药物 索他洛尔 可达龙 心律平 beta blockers 维拉帕米rfcaicd外科处理治疗心脏原发病 vtrfca 消融前消融后 ilvt sinusrhythm retro pp ventricularstimuli ante pp retro pp tachycardia earliestpp dp fluoroscopicimages x ray影像图 消融后 消融前 心室扑动与颤动 心室扑动与颤动病因 冠心病 抗心律失常药物 严重低k af前传 brugada综合征 特发性vf临床特征 意识散失 呼吸困难与猝死ecg治疗 电除颤 360j心肺复苏预防发作 利多卡因 普鲁卡因酰胺 卡达龙 rfca icd vfcardioversion360j 右心房 右心室心动过缓感知心动过缓起搏 右心室除颤心律转复抗心动过速起搏 atp 双腔icd的工作方式 icddischarge 先天性qt延长综合症尖端扭转性室速 tdp 此图为连续动态心电图记录 可见发作前窦性心率逐渐加速 触发一个室性早搏 其后代偿间隙引起一阵tdp并发生晕厥 后自行终止 继发于iii av b的tdp 尖端扭转型室速 brugada mvtorvf 心脏传导阻滞 心脏传导阻滞窦房传导组滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞传导阻滞分级i 度传导阻滞ii 传导阻滞mobitztypei wenckebach mobitztypeiiiii 度传导阻滞 传导阻滞的部位 心脏传导阻滞 房室传导阻滞临床特征病因 ami 冠脉痉挛 心肌炎 心内膜炎 心肌病 急性风湿热 先天性心脏病 心脏手术后 抗心律失常药物i 度传导阻滞一般无症状ii 传导阻滞症状为心悸或停搏感iii 度传导阻滞可出现晕厥 晕厥前症状 心悸等 心脏传导阻滞 房室传导阻滞治疗随访 i ii 房室传导阻滞iii 房室传导阻滞急性期治疗 阿托品异丙肾起搏治疗 临时或永久起搏 双腔心脏起搏 示意图 双腔起搏心电图 i度房室传导阻滞p r间期延长 0 21s或前后两次ecg示p r间期延长 0 04s每个p波后均有下传的qrs t波群 心脏传导阻滞 i avb 窦房传导阻滞mobitzii型 p qrs t波脱漏前后p p间期 正常p p整倍 p r间期逐搏延长直至qrs t波群漏搏一次 其后p r恢复 如此周期性改变每次p r延长量逐搏减少 使r r逐搏减少 mobitzi型房室传导阻滞 文氏现象 p r固定 可正常或延长部分p波后无下传的qrs t波群 mobitzii型房室传导阻滞 2 1 3 1 4 1 iii度房室传导阻滞 p波频率快于qrs t波群p波与qrs t波群完全无关qrs波群为逸搏心律 交界性 室性 房颤 iii度房室传导阻滞 心脏传导阻滞 室内传导阻滞右束支阻滞v1 rsr qrs 120ms inpatientswithoutheartdiseaseorwithp