撤机策略(方).ppt

撤机策略 呼吸治疗专业周永方2003 4 29 定义 撤机是逐渐减少呼吸支持 同时逐渐恢复患者的自主呼吸 直至患者完全脱离机械通气 对于无基础疾病的患者 易于成功存在严重基础疾病的患者 复杂 呼吸衰竭产生的原因 呼吸衰竭肺衰竭泵衰竭气体交换功能通气功能障碍低氧血症高碳酸血症中枢功能低下阻塞性通气功能障碍呼吸肌疲劳 影响撤机的病生因素 呼吸神经 肌肉功能障碍呼吸泵负荷增加呼吸中枢驱动异常通气需要增加神经 肌肉功能失调二氧化碳生成量增加呼吸力量和耐力下降死腔通气增加过度膨胀呼吸中枢驱动增加营养不良呼吸阻力增加氧供减少气道阻力增加呼吸性酸中毒胸肺顺应性增加电解质紊乱肾功能障碍内分泌疾病药源性因素呼吸肌废用性委缩呼吸肌疲劳 长期机械通气难于撤机的原因 1 呼吸驱动功能低下2 气体交换功能障碍3 精神依赖4 吸气肌疲劳 撤机须具备的条件 1 呼吸衰竭的原因已解决或显著改善 2 神志恢复到正常状态 3 停用镇静剂和神经肌肉阻滞剂 4 稳定的心血管状态 休克 心衰和严重心律失常已纠正 5 电解质 代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正 6 适当的呼吸能力 7 适当的气体交换能力 8 适当的睡眠 避免过早撤机 判断成功撤机的指标 预测成功撤机的各种参数1 气体交换参数pao2 60mmhg fio2 0 35 p a a o2 200mmhg自主呼吸或相当于自主呼吸时 ph 7 3 2 通气泵功能参数vc 10 15ml kgfev1 10ml kgpimax 2 mv 此外 还有其他指标 1 呼吸系统顺应性c vt pplat peep 无气流时 当c 33ml cmh2o时 假阳性率为60 假阴性率为53 2 气道闭合压 p0 1 正常值为 2cmh2o 预测撤机成功的指标为 4 6cmh2o 3 浅快呼吸 1 呼吸频率 f300ml 2 呼吸指数 f vt f vt105 提示难于撤机 4 胸腹运动同步 5 综合指数 crop crop cdyn pimax pao2 pao2 rate应用该指数为4 min时 阳性率和阴性率分别为96 95 6 体格检查 撤机方法 一 撤机原则 二 撤机的准备工作 1 心理准备 2 患者身体条件准备 3 呼吸机的调节 4 医务人员的参与 三 常规撤机方法 1 直接停机法 2 t管撤机法 接湿化氧气接气储气管管导管t型管装置 t型管优点 简单方便 不需要消耗额外呼吸功以开启通气机的按需阀 t型管缺点 不提供通气辅助功 易致呼吸机疲劳 无容量监测和报警装置主要应用于胸肺顺应性较低 氧合较差者 t管联合cpap 优点 增加功能残气量 防止呼气末气体陷闭和肺泡萎陷 减少弹性功 有利于氧合 缺点 不提供通气辅助功 开启吸气按需阀需要用力 主要应用于ards 胸肺顺应性降低者 氧分压较低者 simv撤机法 simv撤机包括逐渐减少辅助机械通气次数和逐渐增加患者的自主呼吸 方案 1 对于肺功能低下的长期接受机械通气患者 特别是copd患者 fimv调至8次 分 vt不变 增加fio210 每小时减少fimv2次 min 直至临床提示出现呼吸肌疲劳或临床情况恶化 如果fimv在2 4次 分 患者能稳定呼吸达4 6小时以上可撤机 2 对于无基础肺疾病且短期接受机械通气患者 小于一周 可每隔30分减少fimv 如fimv达上述水平时 患者可以耐受 无气急发生 维持良好的气体交换功能 即可拔管撤机 3 较多应用于中枢神经系统疾病 心外科术后 通气储备低和胸壁稳定性差 呼吸不规则者 psv撤机法 方案 1 对于肺功能低下 且长期接受机械通气的患者 特别是copd患者 可如下方案 将通气模式由其它模式转变为psv模式 调节psv压力为25cmh2o 如已采用psv通气模式 可减少psv压力支持水平 提高吸氧浓度10 每小时降低psv压力2 5cmh2o 直至临床提示出现呼吸肌5 7cmh2o水平4 6小时以上时 患者无任何疲劳或临床情况恶化 当psv压力维持在不适可拔管 2 对于无基础肺疾病且短期接受机械通气 小于1周 的患者 可每隔30分降低psv压力水平 如果psv压力水平在5 7cmh2o 患者能很好耐受 且无气急气体交换功能稳定 可拔管 3 注意 如果患者在低水平的psv压力水平时不能克服增加的呼吸功 此时应增加psv压力水平至撤机前使患者较为舒适的水平 4 主要应用于 copd 呼吸肌疲劳或萎缩者 非常规撤机方法 1 mmv保证患者的每分通气量不低于预测水平 机械通气支持水平根据患者的自主呼吸能力来提供 随着患者自主呼吸能力的增强 自主呼吸气量逐渐增加 通气机的补充气量逐渐减少 文献表明 mmv方式鼓励增加自主呼吸 有助于呼吸肌力的增强 并可避免长期撤机过程中呼吸肌的萎缩 缺点 如果患者呼吸浅快 导致每分有效通气量不足 而至呼吸肌疲劳 2 mmv较多应用于药物中毒 呼吸力学不稳定者 其他方法 1 吸气肌阻力锻炼法 2 生物反馈 撤机困难原因 增加每分通气量 呼吸中枢驱动受 镇静疼痛 烦躁 过食剂 严重代谢性碱中毒脓毒症 vd vt增加 脑干损伤 肌肉疾病 营养不良 增加弹性负荷 低胸copd 重症肌无力 电肺顺应性 auto peep 电解质异常 神经肌肉阻负荷能力滞延长作用 胸壁异常 连枷胸 剖增加阻力负荷 支气管胸术后疼痛 痉挛 气道阻塞 外周神经疾病 颈髓损伤 膈神经损伤等 呼吸系统负荷和能力的微小失衡 正确处理撤机失败原因 1 增加呼吸肌力量的策略1 纠正营养不良和电解质紊乱 2 纠正低氧血症 3 纠正甲状腺功能低下 4 纠正贫血 5 改善心血管功能 6 慎用镇静剂 7 适量使用治疗剂量的茶碱 8 适量使用黄体酮 刺激呼吸中枢 9 适量使用多巴胺 增加膈肌血供 10 对于反复撤机失败者 需排除其他疾病 如肌病 多发性神经病等 2 减少呼吸功的策略 1 控制全身性疾病 如感染 2 使用支气管扩张剂减少气道阻力 3 使用甲泼尼龙有益于合并copd疾病恶化和哮喘的高碳酸血症患者 可减轻气道炎症损害以及呼吸功 4 使用利尿剂减轻肺水肿 增加肺弹性5 对于心功能不全者积极纠正心功能不全 6 尽量选择内径较大的导管7 心功能不全者可使用适量的peep 8 对于肺功能低下及高碳酸血症患者应限制过量的碳水化合物摄入 拔管标准 一 判断病人的意识是否恢复二 评价病人气道的保护能力三 评价病人的气道是否通畅四 评价病人气道的廓清能力 拔管注意并发症 1 误吸2 喉头水肿3 咽喉痛4 气管狭窄5 鼻窦炎 喉溃疡6 声带麻痹7 勺状软骨脱臼 机械通气的撤机需强调以下几点 1 呼吸机的撤离不是独立阶段