多发性骨髓瘤-ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤 multiplemyeloma MM 患者 男性 62岁 因 乏力纳差1月 发现蛋白尿 肌酐升高2周 于2014年10月8日入院 患者1月前无明显诱因下出现乏力 纳差 伴尿泡沫增多 夜尿增多 6 7次 晚 每次100 200ml 无肉眼血尿 无尿量减少 无胸闷气促 无浮肿 2014 9 26至社区医院就诊 查尿常规提示尿蛋白 WBC6 8 HP 尿微量蛋白98mg l 血常规 白细胞11 6 10 9 l HB122g l PLT365 10 9 l 肝功能 血脂 电解质正常 肾功能 肌酐155umol l 尿酸511umol l 尿素4 7mmol l 查肿瘤指标 甲状腺功能正常 腹部超声 胆囊壁毛糙 左肾100 46mm 右肾107 45mm 遂至我院门诊就诊 查尿微量蛋白 尿 轻链4710mg l 尿微量白蛋白52 4mg l 尿NAG61 9u mmolCr 尿蛋白电泳 肾小管62 4 白蛋白33 6 肾小球4 为进一步诊治收入我科 既往史 血压升高1月 血压最高150 97mmHg 目前拜新同30mgqdpo 血压控制在140 80mmHg 2012年外院行胃镜示十二指肠球部溃疡伴糜烂 目前未服药 否认糖尿病 冠心病等慢性疾病史 近一个月左右体重减轻5kg 病例1 临床资料 体格检查 T36 3 P80次 分Bp150 90mmHg无阳性体征 入院后实验室检查结果 血常规 WBC8 29 10 9 L RBC3 77 10 12 L Hb113g L Plt309 10 9 L 尿常规 粪常规 隐血 DIC 正常 电解质 血清铁 7 4umol L 镁1 15mmol L 余正常 肾功能 肌酐221umol l 尿素氮5 10mmol L 尿酸532umol L 肝功能 基本正常 24h尿蛋白定量 1 53g 24h尿量800ml 尿特定蛋白 1微球蛋白18 00mg L 尿 轻链1460 00mg L免疫球蛋白加补体 IgG4 04g L IgM0 17g L IgA0 25g L IgE8 11U mlC30 9g L C40 19g L 入院后实验室检查结果 尿本周氏蛋白 弱阳性血清蛋白电泳 区可见异常条带 免疫固定电泳 阳性 肿瘤指标 AFP8 75ng ml 余正常 PTH 7 64pmol L 甲功 免疫指标 肝炎指标 心梗三项正常 心电图 心脏彩超 正常 肺CT 1 右肺尖 左下肺小结节 部分为钙化结节 建议随访复查 2 右肺中下叶慢性炎症 左肺门钙化灶 腹部彩超 肝脏回声增粗 胆囊壁毛糙 双肾实质回声增强 头颅及骨盆平片 未见异常 骨髓涂片 浆细胞35 5 可见部分原 幼浆细胞占2 5 肾穿刺 骨髓瘤肾病 管型肾病 病例2 临床资料 患者 女性 48岁 因 双下肢乏力1月半伴全身骨骼疼痛1月 于2014年10月11日入院 患者1个半月前无明显诱因下出现双下肢乏力 且有两侧髋关节酸胀感 无浮肿 无双下肢疼痛 无跛行 未在意 1月前开始出现两侧腰肋部骨骼疼痛 活动时加重 无明显放射痛 伴有发热 体温最高38 3度 有畏寒 无寒战 稍有咳嗽咳痰 痰可咳出 为白色粘痰 数天后疼痛转移至剑突上胸骨处 无放射性 活动时明显加重 自服止痛药后无明显好转 具体不详 病程中无头晕 头痛 无黑曚 无胸闷 心悸 无腹痛腹胀 无尿频 尿急 尿痛 无尿泡沫增多 无皮疹 无浮肿 无少尿 无消瘦 5天前因疼痛难耐 至我院就诊查血常规示WBC7 74 109 L N0 67 HB57 2g L PLT255 109 L 尿常规 蛋白尿1 白细胞1 3 HP 红细胞3 5 HP 肾功能示肌酐140 3umol L 尿素氮5 31mmol L 尿酸517 9umol L 胸部CT示右肺中叶慢性炎症 胸廓多发骨质改变 心电图示轻度T波异常 现为进一步诊治收入我科 既往史 否认高血压 糖尿病 冠心病等慢性疾病史 患者既往有贫血病史近30年 Hb长期维持于约70g L 20余年前行阑尾切除术 7年前因甲状腺结节行甲状腺右叶切除术 有剖腹产手术史 近两个月体重下降3kg 体格检查 神情 气平 浅表淋巴结无肿大 胸骨有轻度突出 胸骨叩痛 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心率82次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 肾区叩痛 双下肢无浮肿 入院后实验室检查 血常规 WBC7 48 10 9 L Hb57g L Plt236 10 9 L DIC 肿瘤指标 正常 电解质 磷 1 65mmol L 钙3 47mmol L 余正常 肾功能 肌酐360umol l 尿素氮15 4mmol L 尿酸637umol L 肝功能 基本正常 24h尿蛋白定量 5 86g 尿常规 免疫球蛋白加补体 IgG6 49g L IgM0 38g L IgA22 4g L IgE5 78U ml C31 02g L C40 28g L 轻链10g L 入院后实验室检查结果 尿本周氏蛋白 未做血清蛋白电泳 区可见异常条带 免疫固定电泳 阳性 PTH 0 67pmol L 甲状腺功能 T3 FT3稍低 免疫指标 肝炎指标 心梗三项正常 颅骨平片 颅骨散在多发点片状低密度影 上腹部超声 双侧肾脏弥漫性病变 心电图 窦性心动过速 T波改变 肺CT 右肺中叶慢性炎症 胸廓多发骨质改变 骨髓涂片 浆细胞46 可见部分原 幼浆细胞占23 内容 概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断依据治疗康复指导 概述 定义浆细胞恶性增殖性疾病 骨髓中克隆性浆细胞异常增生 并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段 M蛋白 并导致相关器官或组织损伤 CRAB 特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白 IgG IgA IgD或IgE 或BenceJones蛋白质 游离的单克隆性 或 轻链 过度增生 流行病其发病率约占造血系统肿瘤的10 占所有恶性肿瘤的1 我国骨髓瘤发病率约为1 10万 发病年龄大多在50 60岁之间 40岁以下者较少见 男性多于女性 病因及发病机制 病因尚不明确 可能的病因有电离辐射 接触工业或农业毒物 与慢性感染 慢性抗原刺激有关 还可能与遗传有关 以及与IL 6等细胞因子有关 日本原子弹爆炸后幸存者中 骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加 分型 根据免疫球蛋白分型 1 IgG型 多见 50 60 易感染 高钙血症和淀粉样变少见 2 IgA型 占25 高钙血症明显 合并淀粉样变 出现凝血异常及出血倾向机会较多 预后较差 3 IgD型 很少见 仅占1 5 瘤细胞分化较差 易并发浆细胞性白血病 几乎100 合并肾功能损害 生存期短 4 IgM型 少见 易发生高粘滞血症或雷诺氏现象 5 轻链型 占20 80 100 有本周氏蛋白尿 易合并肾功能衰竭和淀粉样变性 预后很差 6 IgE型 很罕见 7 非分泌型 占1 以下 血与尿中无异常免疫球蛋白 骨髓中浆细胞增高 有溶骨改变或弥漫性骨质疏松 8 双克隆型共14种 病理生理和临床表现 一 MM的临床表现繁多 主要有贫血 骨痛 肾功能不全 感染 出血 神经症状 高钙血症 淀粉样变等 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 1 骨痛 骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞 使骨质溶解 破坏 骨骼疼痛是最常见的早期出现的症状 约占70 多为腰骶 胸骨 肋骨疼痛 由于瘤细胞对骨质破坏 引起病理性骨折 可多处骨折同时存在 2 贫血和出血贫血较常见 为首发症状 早期贫血轻 后期贫血严重 血小板减少 皮肤粘膜出血较多见 严重可见内脏及颅内出血 3 肝 脾 淋巴结浸润肝 脾轻度 中度肿大 颈部淋巴结肿大 病理生理和临床表现 二 骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状 1 感染 易发生细菌性肺炎和尿路感染 甚至败血症 也可有病毒感染 2 肾功能损害临床出现蛋白尿 管型尿 急性肾衰等 是本病仅次于感染的致死原因 3 高粘滞综合征约为2 5 发生率 头晕 眼花 视力障碍 并可突发晕厥 意识障碍 多见于IgM型MM4 淀粉样变发生率为5 10 常发生于舌 皮肤 心脏 胃肠道等部位 实验室和其他检查 一 血象有正常细胞和正常色素性贫血 血沉增快 晚期呈全血细胞减少 若血中浆细胞 2 0 109 L 则称浆细胞白血病 骨髓象浆细胞 15 可分化良好 但常有原 幼浆细胞 核内可见核仁1 2个 并可见双核或多核浆细胞 实验室和其他检查 二 M蛋白测定血浆蛋白电泳约75 病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig Ig测定可确定其种类和含量 如IgG IgA IgD IgE和轻链 或 型 本病示某种Ig呈单株性增高 而其他Ig合成受抑 水平低于正常 偶有双株型和不分泌型 一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常 实验室和其他检查 三 血钙 磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高 晚期肾功能不全出现血磷增高 血尿酸增高血清 2微球蛋白 乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高 常提示预后或预测治疗效果 尿和肾功能检查90 以上尿蛋白增高 约半数尿中本周蛋白阳性 肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高 实验室和其他检查 四 X线检查有四种改变 溶骨性改变 弥漫性骨质疏松 病理性骨折 骨硬化 极少见 中国多发性骨髓瘤诊治指南 2011 诊断标准 主要标准 组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查 浆细胞 30 常伴有形态改变 单克隆免疫球蛋白 M蛋白 IgG 35g L IgA 20g L IgM 15g L IgD 2g L IgE 2g L 尿中单克隆K或 轻链 1g 24小时 并排除淀粉样变 次要标准 骨髓检查 浆细胞10 30 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在 但低于上述标准 X线检查有溶骨性损害和 或 广泛骨质疏松 正常免疫球蛋白量降低 IgM 0 5g L IgA 1 0g L IgG 6 0g L 凡满足下列任一条件者可诊断为MM 主要标准第1项 第2项 或第1项主要标准 次要标准 中之一 或第2项主要标准 次要标准 中之一 或次要标准 次要标准 中之一 最低诊断标准 同时符合下列二项 骨髓单克隆浆细胞 10 或虽 10 但证实为克隆性 和 或活检为浆细胞瘤且血清 尿出现单克隆M蛋白 低于主要诊断标准 如未检测出M蛋白 则需骨髓单克隆浆细胞 30 和 或活检为浆细胞瘤 骨髓瘤相关的器官功能损害 至少一项 骨髓瘤相关器官或组织损害 CRAB 血钙水平增高 校正血清钙高于正常上限值0 25mmol L 1mg dL 以上或 2 8mmol L 11 5mg dL 肾功能损害 血肌酐 176 8 mol L 2mg dL 贫血 血红蛋白 100g L或低于正常值20g L以上骨质破坏 溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折其他 有症状的高粘滞血症 淀粉样变 反复细菌感染 2次 年 有症状或无症状MM诊断标准 有症状MM诊断标准 符合MM的诊断标准 出现任何CRAB 无症状MM诊断标准 符合MM的诊断标准 没有任何CRAB的症状与体征 多发性骨髓瘤分期系统 治疗原则 无症状骨髓瘤或D S分期I期患者予观察 每3月复查1次 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗 年轻骨髓瘤患者 65岁 首选自体干细胞移植者 诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物 老年骨髓瘤患者 65岁 不建议移植 年龄 65岁适合autoSCT诱导治疗方案 VAD T 长春新碱 阿霉素 地塞米松 沙利度胺 TD 沙利度胺 地塞米松 BD 硼替佐米 地塞米松 PAD 硼替佐米 阿霉素 地塞米松 DVD 脂质体阿霉素 长春新碱 地塞米松 BTD 硼替佐米 沙利度胺 地塞米松 年龄 65岁或不适合autoSCT 血Cr 176 mol L 诱导治疗方案 VAD 阿霉素 地塞米松 长春新碱 TD 沙利度胺 地塞米松 PAD 硼替佐米 阿霉素 地塞米松 DVD 脂质体阿霉素 长春新碱 地塞米松 年龄 65岁或不适合autoSCT 血Cr 176 mol L 诱导治疗方案 MP 马法兰 强的松 M2 环磷酰胺 长春新碱 卡氮芥 马法兰 强的松 MPV 马法兰 强的松 硼替佐米 MPT 马法兰 地塞米松 沙利度胺 中国MM疗效标准 严格意义的完全缓解 sCR 完全缓解 CR 接近完全缓解 nCR 非常好的部分缓解 VGPR 部分缓解 PR 微小缓解 MR 无变化 NC 平台期疾病进展 PD 完全缓解后复发 完全缓解 CR 必须符合以下所有条件 血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性 软组织浆细胞瘤消失 溶骨病变在范围或数量上没有增加 骨髓浆细胞 5 如对不分泌型骨髓瘤 需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查 其浆细胞均 5 严格意义的完全缓解 sCR 接近完全缓解 nCR sCR在CR的基础上 血清游离轻链比值正常和骨髓 免疫组化或免疫荧光法 未发现克隆性浆细胞 nCR除免疫固定电泳阳性以外 其它各项指标均达到CR标准 非常好的部分缓解 VGPR 部分缓解 PR VGPR 血M蛋白下降 90 和尿轻链 100mg 24h但又未达到CR标准 PR 必须符合以下所有条件血清M蛋白下降 50 对不分泌型骨髓瘤 要求骨髓浆细胞下降 50 24h尿轻链下降 90 或小于200mg 24h 软组织浆细胞瘤缩小 50 溶骨病变在范围或数量上没有增加 微小缓解 MR 必须符合以下所有条件 血清M蛋白水平下降25 49 不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降25 49 24h尿轻链下降50 89 但大于200mg 24h 软组织浆细胞瘤缩小25 49 溶骨病变在范围或数量上没有增加 无变化 NC 平台期 NC 介于微小缓解和疾病进展之间 平台期 无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化 25 并持续3个月以上 疾病进展 PD 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况 血清M蛋白水平上升 基线水平的25 和 或绝对值增加 5g L 24h尿轻链分泌增加 基线水平的25 和 或绝对值增加200mg 骨髓浆细胞比例增加 基线水平的25 绝对值增加10 原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大 出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤 出现其他原因不能解释的高钙血症 校正后的血清钙 2 8mmol L或11 5mg dL CR后复发 在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况 血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白 骨髓浆细胞比例 5 出现新的溶骨性病变 软组织浆细胞瘤 不能用其他原因解释的高钙血症 校正后的血清钙 2 8mmol L 维持治疗 维持治疗时机 不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行自体造血干细胞移植后达到非常好的部分缓解 VGPR 及以上疗效后进行 维持治疗药物 反应停50 200mg d QN强的50mg d QOD干扰素3MU QOD 维持治疗阶段的监测和管理 维持阶段如无CRAB的证据第一年每3个月复查以上指标 第二年以上每6个月复查以上指标 自体干细胞移植 自体造血干细胞移植常在在有效化疗后3 4疗程后进行 有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物 第一次自体干细胞移植后 获得VGPR以下疗效的患者 可进行第二次自体干细胞移植 第二次移植一般在第一次移植后6月内进行 第一次自体干细胞移植后 获得VGPR以上疗效的患者 可以