第七章 尿路感染ppt课件.ppt

第五篇泌尿系统疾病 第七章 尿路感染 UrinaryTractInfection 刘伟敬 学时数 2学时 女性 30岁 突发畏寒 头痛 全身酸痛 恶心 发热39 C 伴腰痛 尿频 尿痛 体检发现双肋脊角压痛和肾区叩痛 尿蛋白 尿白细胞 白细胞管型1 3 Hp 血肌酐89umol L 清洁中段尿培养有大肠埃希氏菌 菌落计数106 ml 血白细胞15 6 109 L 中性0 85 诊断是什么 怎样治疗 病例 1 掌握尿路感染的临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗原则 掌握尿路感染常用实验室检查的意义2 熟悉尿路感染的病因 感染的易感因素及感染途径 熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 概述及流行病学 尿路感染是常见病 常见于女性 女男发病比例8 1 未婚女性1 3 已婚女性约5 60岁以上女性10 12 50岁以后男性约7 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克 少数反复发作或迁延不愈 导致肾功能衰竭 尿感的诊治花费大量人力物力 如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元 近年来耐药菌株有增加趋势 探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要 定义 简称尿感 UTI是指各种病原微生物在尿路中生长 繁殖而引起的炎症性疾病 多见于妇女 育龄期为多 老年人 免疫力低下及尿路畸形者 分型 按侵犯的部位 上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 有无尿路功能和结构的异常 复杂性 非复杂性临床治疗和预后的不同 初发和再发 病因 病原 细菌 病毒 衣原体 支原体等革兰阴性杆菌 大肠埃希菌占绝大多数85 其次是克雷伯杆菌 变形杆菌 柠檬酸菌属革兰阳性菌5 15 肠球菌及葡萄球菌近年革兰阳性菌及真菌引起的尿感增多 耐药 病因 大肠埃希菌 多见于初发 非复杂性及无症状性尿染变形杆菌 尿路结石铜绿假单胞菌 尿路器械检查后金黄色葡萄球菌 血源性尿感多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞 抗菌素治疗不佳 应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一 感染途径上行性 约占尿感95 常见因素 性生活 尿路梗阻 医源性操作及生殖器感染等血行 小于2 常发生于原先已有慢性疾病或机体免疫能力低下者 多为金葡菌直接 很少见淋巴道 极其少见 二 机体抗病能力尿路通畅时排尿冲刷作用前列腺液的抗菌成分尿路黏膜分泌IgG IgA及吞噬细胞杀菌尿液中高浓度尿素 低pH及高渗透压白细胞快速进入输尿管膀胱处活瓣 防止细菌进入输尿管 三 易感因素尿路梗阻 最主要 复杂性尿感尿路异物结石肿瘤膀胱输尿管返流 尿路功能性梗阻泌尿系统结构异常 肾发育不良 多囊肾神经源性膀胱医源性因素 如尿路器械的使用膀胱镜导尿 单次导尿后发生率1 2 留尿管3天 尿感发生率是90 以上 机体免疫力低下 免疫抑制剂的使用肾移植术后等等妊娠 2 8 妇女会发生尿感性别与性活动 女性阴道短 男性前列腺增生 性生活可将尿道口的细菌挤压入膀胱 遗传因素 反复发作者有家族中尿尿感发作增多的情况 四 细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 病理 急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血 水肿 中性粒细胞浸润 表面有脓性渗出物 黏膜下可有细小脓肿 于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶 病灶内小管细胞肿胀 坏死 脱落 管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎 双侧肾脏病变不一致 体积缩小 表面不光滑 肾盂及肾盏粘连变形 肾乳头瘢痕形成 肾小管萎缩 间质淋巴 单核细胞浸润 最后形成固缩肾膀胱炎 充血 水肿 炎症细胞浸润 重者可见点或片状出血 急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型HEx200 慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型 甲状腺样改变 HEx110 临床表现 一 膀胱炎 占60 分为急性发作性和反复发作性尿频frequency 尿急urgence 尿痛urodynia等膀胱刺激征 另伴有排尿不适及下腹部疼痛等尿液混浊 伴有异味 血尿30 偶有肉眼血尿 致病菌多为大肠埃希菌 约占75 以上少数患者有全身感染症状 腰痛及低热 二 急性肾盂肾炎全身症状 起病急 发热 寒战 头痛 全身酸痛 恶心及呕吐等 体温多在38 以上 部分患者可出现败血症泌尿系统症状 膀胱刺激征 腰痛 下腹部疼痛 排尿困难年龄及性别特点 育龄女性最多见体格检查 肾区叩击痛 脊肋点角压痛 输尿管 膀胱区压痛尿液变化 浑浊 脓尿 血尿肾浓缩功能可下降 二 续 慢性肾盂肾炎病因 半数以上由急性肾盂肾炎发展而来临床表现 较为复杂 全身及泌尿系统症状可不典型 可有不同程度的低热 间歇性尿频排尿不适 腰部酸痛及肾小管功能损伤表现 急性发作时似急性肾盂肾炎 愈后 持续发展可出现慢性肾衰竭 三 无症状细菌尿真性细菌尿 无尿感症状可由症状性尿感演变而来 也可无急性感染史致病菌 多为大肠埃希菌20至40岁女 低于5 老年人 男性及女性 40 50 四 导管相关性尿路感染留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生感染在全球范围内最常见预防 避免不必要的留置导尿 尽早拔除尿管 实验室和其他检查 一 尿常规检查尿色浑浊 可有异味1尿蛋白 常 或 2血尿 部分有镜下血尿 均一性红细胞尿 5 有肉眼血尿3白细胞尿 脓尿 尿沉渣镜检WBC 5 HP 敏感性高 特异性70 白带污染 非特异性炎症如结核 支原体 衣原体真菌感染 4WBC管型 肾盂肾炎 实验室和其他检查 二 尿细菌学检查 诊断尿感的关键 1尿细菌定量培养 尿细菌EMB培养 结果分析 清洁中段尿 导尿 阳性 尿含菌量 105 ml 真性菌尿 阴性 尿含菌量 104 ml 污染 可疑 尿含菌量104 105 ml尿细菌定性培养 膀胱穿刺 最可靠 细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性 标本收集不规范 白带等污染 标本在室温放置 1h 接种和检验技术有误假阴性 近7天用过抗生素 尿液停留 6h 消毒液混入尿标本 尿液被稀释 饮水多 感染灶排菌呈间歇性 实验室和其他检查 2尿涂片镜检细菌非离心清洁中段尿涂片革兰染色镜检或不染色 1个细菌 HP清洁中段尿沉渣无染色 20个细菌 HP 实验室和其他检查 三 白细胞排泄率 留取3小时尿液进行白细胞计数小于2 105 h 正常大于3 105 h 阳性介于之间 可疑阳性 实验室和其他检查 四 尿亚硝酸盐还原试验 Griesstest 革兰阴性菌敏感率70 特异性大于90 肠道阴性杆菌科大部分阳性 肠球菌 葡萄球菌 粪链球菌为阴性可作为尿感的过筛实验 实验室和其他检查 三 其他实验室检查肾小管功能检查 NAG酶 尿比重及渗透压血常规肾功能四 影像学检查 了解尿路情况 B超检查腹平片 KUB 静脉肾盂造影 IVP 女性IVP适应证 再发尿感 疑复杂尿感 有肾盂肾炎临床证据 少见细菌 妊娠期曾有菌尿或尿感 持续尿感 治疗差 急性尿路感染治疗7 10天无效男性首次尿感排除前列腺疾病后 亦应做IVP排尿期膀胱 输尿管返流造影逆行肾盂造影 影像学检查 诊断标准 1 真性菌尿 清洁中段尿定量培养 105 ml 如临床上无尿感症状 则要求两次清洁中段尿培养的细菌菌落均 105 ml 且为同一菌种 2 103 ml 男性有典型尿感症状 留置尿管并出现典型尿感症状的患者3 102 ml 女性尿路刺激征明显 致病菌为大肠杆菌 克雷白杆菌 变形杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌等常见菌可拟诊UTI 二 尿感的定位诊断1根据临床表现定位 全身感染表现肾区痛 压痛及叩痛血白细胞增高 上尿路感染 少见细菌引起的尿感 复杂性尿感 治疗后复发的尿感 2根据实验室检查定位 膀胱冲洗后尿培养 准确率 90 目前是定位诊断最有价值的方法 但操作较费时 只用于科研 白细胞管型尿渗透压 2微球蛋白测定NAG测定 3慢性肾盂肾炎肾外形凹凸不平 双肾大小不等IVP可见肾盂肾盏变形缩窄持续性肾小管功能损害上述前两条中任何一条加最后一条可诊断 一 肾结核 1 尿路刺激症状突出 2 结核中毒症状 3 肾外结核 尿检查有红细胞者 4 普通抗炎治疗无效或尿感经有效抗菌治疗 细菌转阴 但脓尿持续存在 5 脓尿 酸性尿 通细菌学检查阴性 6 IVP 肾脏鼠咬样空洞 7 尿沉渣结核杆菌阳性 PPD 鉴别诊断 二 尿道综合征感染性尿道综合征有脓尿支原体 衣原体 淋球菌等四环素 阿奇霉素和氧氟沙星有效非感染性尿道综合征无脓尿无病原体部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调妇科或肛周疾病或神经焦虑引起 三 慢性肾小球肾炎血尿 蛋白尿 水肿及高血压双肾对称性缩小 尿路感染并发症 肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一 常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻 可并发G 败血症 ARF 寒战 高热 剧烈腰痛 血尿等 坏死组织阻塞输尿管时可发生肾绞痛 IVP可有 环形征 加强抗生素应用肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来 G 多有糖尿病 尿路结石等 原症状加重 并出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时加剧 加强抗生素应用及切开引流 治疗 一 一般治疗休息 多饮水 勤排尿 给予易消化 高热量及富含维生素饮食 碱化尿液 反复发作者找病因 二 抗感染治疗 抗感染治疗用药原则 选用敏感抗生素 根据药敏调整用药抗生素在尿内和肾内的浓度要高选用肾毒性小副作用少的药物联合用药限于严重的感染不同类型的尿感选用不同的治疗时间临床的缓解不代表细菌学的治愈 应在疗程结束后2周和1 5月后复查 以观察病人是否治愈 尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿 一 急性膀胱炎最常见1 初诊用药单剂疗法3天疗法 疗程完后1周复查尿细菌定量培养 男性 孕妇 复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法选药 喹诺酮类 半合成青霉素 头孢菌素或黄胺类2 复诊时处理停药7天后复诊 1 已无症状 需作尿培养 如为阴性 最好1 5月再复诊 如为阳性为真性菌尿 抗生素治疗两周 药敏 2 仍有症状 作尿培养 尿常规有细菌尿 白细胞尿 症状性肾盂肾炎 14天常规治疗 最好根据药敏 3 特殊群体延长疗程 妊娠 老年 DM 免疫力低下及男性患者 二 急性肾盂肾炎首次发生者80 致病菌为大肠埃希菌 留取尿培养后再治疗1 轻型急性肾盂肾炎 用药72h 3天 未显效 根据药敏更改 疗程2周90 可治愈 否则根据药敏治疗4 6周 2 重症肾盂肾炎 寒战 高热 血白细胞显著增高 核左移等严重的全身感染中毒症状 低血压 呼吸性碱中毒 疑为G 细菌败血症 多为复杂性尿感 耐药G 杆菌 必要时联合用药 半合成广谱PG 喹诺酮 3代头孢 热退3天后可改口服治疗 疗程两周疗效差时应注意肾盂肾炎并发症 肾盂积脓及肾周脓肿等 在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 三 再发性尿路感染的处理复发6周内发生 菌株相同重新感染6周后发生 菌株不同长疗程低剂量抑菌治疗 每晚睡前排尿后服用小剂量抗生素一次如SMZco1 2片或呋喃妥因50 100mg或氧氟沙星0 2 7 10天更换药物一次 连用半年 重新感染在半年内发生2次以上者或反复复发者 三 再发性尿路感染的处理 续 重新感染 治疗与首次发作相同 如重新感染在半年内发生2次以上者或反复复发者 采用长程低剂量抑菌疗法 复发 如为复杂性肾盂肾炎 应去除诱因 较强抗生素 至少六周治疗 反复发作者 采用长程低剂量抑菌疗法 再发性尿感 短程疗法 成功 失败 重新感染 复杂性复发性肾盂肾炎 六周疗法 敏感药物短程疗法 成功 重新感染 长疗程低剂量抑菌疗法 反复发作 半年内两次以上出现 四 妊娠期尿感的治疗膀胱炎用药3 7天 急肾盂肾炎静脉药物14天选用毒性较小的抗菌药物 二 三代头孢 阿莫西林 呋喃妥因等 不用对胎儿有害的喹诺酮 氨基甙和磺胺等密切随访 每月复查一次 直至分娩妊娠中反复发作者 应用长程低剂量抑菌疗法 五 男性尿路感染50岁前尿感少见 常伴有细菌性前列腺炎 可用SMZco或环丙沙星治疗12 18周 再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 六 留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状 立即强有力治疗 更换导尿管 必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿 暂不治疗 拔管后治疗 七 无症状性细菌尿的治疗主张根据药敏及短疗程如复发可采用长程低剂量抑菌疗法不需治疗 非妊娠妇女老年人要治疗 妊娠妇女儿童曾出现有症状的感染者肾移植及尿路复杂情况 预后 急性非复杂性尿感90 可治愈 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素 否则很难治愈 超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 可演变为慢性肾盂肾炎 治愈 2和6周复查尿菌阴性 治疗失败 治疗后尿菌阳性 2和6周后为同一菌株的阳性菌 预防 多饮水 勤排尿 注意会阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 必须者 可前3天用抗生素 去除易