临床肿瘤学概述ppt课件.ppt

邵阳市中心医院肿瘤中心陈勇 肿瘤学 第一部分临床肿瘤学的发展现况 一 肿瘤发病率增加 1 环境 空气和水的污染 吸烟 不良生活习惯2 其它疾病死亡率下降3 平均寿命延长4 现代化诊断方法5 重视 二 常见肿瘤的发生情况及动态变化 1 世界 每年新发生癌症病约1000万人 死亡600 700万人 居民死亡原因 第一位发达国家 22 3 第二位发展中国家 9 5 前7位癌症为 肺癌 胃癌 乳腺癌 大肠癌 肝癌 子宫颈癌和食管癌 2 中国 居民死亡原因变化很大50年代呼吸系统疾病 急性传染病 肺结核70年代脑血管病 心脏病 癌症90年后癌症 脑血管病和呼吸系病 常见肿瘤变化也很大明显增加 肺癌 大肠癌和乳腺癌明显减少 胃癌 子宫颈癌和食管癌 死亡原因 城市136 10万人口 第一位 农村108 10万人口 第二位 三 肿瘤发生的原因 吸烟 营养因素 放射线和紫外线 微量元素 化学致癌物 内分泌失调 微生物感染 免疫抑制 慢性疾病 遗传因素 基因的异常包括 1 抑癌基因丢失 p53 p16 Rb等2 原癌基因被激活 ras myc c erbB bcl 2 kit等 四 肿瘤的形成和发展 肿瘤是由机体细胞突变而来的 不是外来的 是正常细胞长期在多种内 外因素作用下发生基因调控的质变 导致过度 无休止增殖的后果 内因 已证实的有遗传 营养和内分泌失调 细胞免疫缺损和长期过度应激反应 外因 包括物理性 化学性和生物性等多种因素 五 肿瘤的诊断定性 定位 分期 分级 定性和定位诊断 1 全身任何部位 除头发和指甲以外2 重视临床症状和体征3 影像学检查4 细胞或组织学5 肿瘤分子标志 分期和分级 1 不断发展2 分期和分级与预后明显相关3 对治疗方案的制订有指导意义4 影像学检查 肿瘤标志物和病理检查是重要手段 TNM分类和分期1 临床分类 CTNM Tx T0 T1 T2 Nx N0 N1 N2 N3 Mx M02 病理学分类 PTNM 同上但有手术后病理学分类3 组织学分级 Gx G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 六 肿瘤的治疗 美国NCI 以乳腺癌为例 阐明肿瘤发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗1894乳腺根治术发现X线20 1920抗生素250KV移植性动物肿瘤1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤1955根治手术治愈绒癌33 1957微小转移灶60Co机辅助化疗1961直线加速器治愈白血病及晚期霍奇金病36 1970切除转移瘤放射增敏免疫治疗细胞杂交技术粒子治疗多药耐药41 1980保守手术快中子治疗基因工程药物过继性免疫疗法整形手术应用CT设计单克隆抗体剂量强度ABMT49 1985与其它治疗方法结合初次化疗 解决耐药三维放疗生物化疗 针对靶系统反义核苷酸制剂59 1990检测转移监测治疗反应测定残余肿瘤69 2000分子靶向治疗放免靶向治疗mini ABMT 第二部分肿瘤诊疗新技术和新概念 一 治疗模式 手术 放疗 化疗 传统模式生物治疗 biotherapy 最新模式微创治疗 RFA 氩氦刀 HIFU刀 TACE等 光动力疗法 PDT 热疗 体外 体内 RFA HIFU 血透式热疗 中西医结合 模糊 模式 四大模式 补充模式 二 诊断模式 物理诊断 影像和功能影像 定位 半确定 组织细胞学诊断 定性 确定 生物学诊断 分子标志和器官功能 定性和定位 辅助 三 肿瘤功能显像诊断技术 PET或PET CT 肿瘤显像 SPECT 肿瘤显像 骨显像 聚能刀治疗前后PET检查 乳腺癌术后肺转移 治疗前 治疗后 四 适形放疗和放射肿瘤学原则 1 几个概念 约70 的肿瘤患者在患瘤某一阶段需放疗 放疗专家现要熟知医学和肿瘤学 又要熟知放射物理学和放射生物学 放疗属局部治疗 但对全身有重大影响 放疗既可用于根治 也可用姑息 2 放射治疗分类外照射 x 电子束 又称放疗 x刀 赛博刀 刀 质子刀 重离子刀等内照射 核素治疗 如89Sr 32P 131I等 或放免靶向治疗 生物导弹 等 3 放射剂量旧单位 rad 拉德 即每克组织中沉淀100尔格的能量新单位 Gy Gray 格雷 它相当于1kg组织沉淀1焦尔能量换算 1Gy 100cGy 100rad 4 肿瘤放射生物学 肿瘤有多大 肿瘤长的有多快 肿瘤对射线的敏感性如何 肿瘤对细胞丢失的反应是繁殖加快 5 实施放疗的原则 严格掌握适应症和治疗目的 根治或姑息 严格控制剂量和分割 2Gy5 周TD35 70Gyvs超分割 适当运用手术前后放疗 放化 放生 放光联合等模式 酌情使用放疗增敏剂 阿米福汀等 尽可能采用调强适形放疗 CT与模拟定位 治疗计划系统相结合 五 内科肿瘤学原则 1 肿瘤负荷与肿瘤的异质性2 联合化疗3 给药剂量和途径4 造血支持5 放化 生物化疗 内化等综合治疗模式6在较短时间内达到CR7 中西医结合以西为主是明智的选择 六 外科肿瘤学原则 1 手术活检2 穿刺活检3 活检标本不是清一色放入福尔马林固定 电镜 流式 药敏等 4 术前定性 分期 分级 是避免失误的重要环节5 术前应做好标志物检查和体能状态估计6 采用适于该分期的癌瘤手术是大多数肿瘤的有效治疗 7 根治手术治疗的主要特点是多数治愈 使未治愈的病人延长生命8 姑息性手术是为了改善生活质量 防治并发症9 手术与其它方法的综合应用可以有效提高疗效10 转移病灶并不是手术治愈的禁忌症11 技术革新使外科手术治疗小 准 易 七 肿瘤的预防普查和早期诊疗 实体瘤外科手术治疗是至今为止的首选模式 这种模式仅限于早中期患者有治愈可能 多种肿瘤分子标志多方法 多次动态观测以获取许多生物学信息 分子标志可协助诊断 确定治疗靶点 疗效和复发监测 发现和治疗癌前病变 改变不良行为习惯 肿瘤分子标志的定义肿瘤分子标志是由肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质 故临床上可通过检测血 尿 胸腹水等体液或肿瘤组织细胞中 细胞膜或胞浆 的肿瘤分子标志作为诊疗指标 靶标 肿瘤分子标志的检测方法 酶联免疫法 免疫发光法 放免法 生物芯片法 分子病理学方法 肿瘤分子标志的应用 高危人群筛选 肿瘤治疗选择 肿瘤治疗疗效监测 手术或放化疗后肿瘤复发转移的监测 肿瘤组织来源的依据和肿瘤鉴别诊断 预后判断 寻找生物治疗靶点 肿瘤生物治疗基本概念和方法 第三部分 肿瘤生物治疗 Biotherapy 是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的新疗法 它通过调动宿主的天然防卫机制或给予天然 或基因工程 产生的针对性靶向性很强的物质来取得抗肿瘤的效应 一 肿瘤生物治疗的主要内容 体细胞治疗与细胞因子治疗 肿瘤疫苗与树突状细胞 分子靶向治疗和放射免疫靶向治疗 肿瘤的抗血管生成治疗 肿瘤的基因治疗 生物反应调节剂的应用 二 肿瘤生物治疗主要进展 1 树突状细胞介导肿瘤的生物治疗树突状细胞 dendriticcells DC 是人体内最有效的抗原提呈细胞 在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用 临床试验显示出DC疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景 2 分子靶向治疗肿瘤生物治疗另一重大进展是分子靶向治疗药物的成功应用 其中最引人注目的是 Herceptin 赫赛汀 Rituximab 美罗华 Avastin 贝伐单抗 IMC C225 Glivec 格列卫 ZD1839 Iressa 易瑞沙 和OSI774 Tarceva Herceptin有效成分Trastuzumab通用名Herceptin剂型 浓缩滴注剂用粉剂和稀释剂包装 440mg 瓶给药途径 静脉滴注 SmallMoleculeInhibitorsofEGFRTyrosineKinase EGFR TKIs IntracellularinhibitionoftyrosineautophosphorylationanddownstreamintracellularsignalingCompetewithATPforbindingwiththeintracellularcatalyticdomainofTKPharmacoremodelingusedtodesignpotentandselectiveEGFR TKIsExamples STI571 Glivec ZD1839 Iressa OSI774 Tarceva Glivec 又名Gleevec STI571 是瑞士诺华 Novatis 公司推出 FDA于2001年5月批准上市的一种抗白血病新药 去年2月FDA又批准胃肠恶性基质细胞瘤 目前还试用于脑胶质瘤 小细胞肺癌等实体瘤的治疗 并取得理想疗效 ZD1839 Iressa 易瑞沙 已在日本 美国 中国 欧洲等地上市 主要用于NSCLC 头颈肿瘤 结直肠癌等的治疗 3 单克隆抗体标记放射性核素的放射免疫治疗随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用 采用核素标记单抗的放射射免疫治疗也有了较大的进展 单克隆抗体标记放射性核素的联用应用在治疗NHL取得了尤其令人瞩目的疗效 较为成熟且已经获得FDA批准用于临床的核素标记抗CD20抗体包括 90Y ibritumomabtiuxetan Zevalin 须同时联用111In ibritumomabtiuxetan以帮助显像 131I anti B1抗体 Bexxar 三 肿瘤的综合治疗 根据病人的机体状况 肿瘤的类型 侵犯范围 分期 和发展趋向 合理地 有计划地综合应用现有治疗理念 方法和技术 以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量 重视病人机体和疾病不排斥任何有效治疗方法最终目的 金标准 是较大幅度提高治愈率和生存质量特别强调治疗手段的合理性 计划性和针对性特别强调分清治疗目标的根治性和姑息性特别强调各种治疗方法的有效性和局限性特别强调手术的创伤性 化疗的多药耐药性和放疗的放射敏感性 传统方式 术前放化疗 放化疗同时进行 生物治疗在综合治疗中的应用 综合治疗的几种模式 四 生物化疗 肿瘤综合治疗的新观念 新模式 新希望 生物化疗 Biochemotherapy 顾名思义 是生物治疗和化学治疗联合应用于肿瘤防治的全新综合治疗模式 这种模式以前有人称之为 免疫化疗 化学治疗的特点大多为细胞毒药物 靶向性不强 故一方面杀伤肿瘤细胞 另一方面能明显影响患者造血 免疫和某些器官 系统 的功能易产生多药耐药而失败常常需要联合用药或与其他疗法同时或序贯应用 以提高缓解率 减轻毒副反应 生物化疗成功范例NHLCHOP RNSCLCAVASTIN TAX NVB CBPCD20阳性B细胞NHLRituximab CHOPHER2阳性的乳腺癌Herceptin TAX NVB结直肠癌Avastin C225 CPT11 用药前 Herceptin NVB 用药7W后 五 肿瘤分子靶向诊疗基本知识 何谓肿瘤靶向治疗 器官靶向NO 细胞靶向Yes 分子靶向OK 二 基本程序 1 取材制片 手术活检穿刺活检抽取积液镜下取材 1 取材制片 免疫组化福尔马林固定 蜡块 白片 染色 读片FISH CISH原位荧光杂交 蜡块 白片 镜下计数基因突变无水酒精固定 DNA RNA提取 测定分析体液脱落细胞收集 提取 甩片 染色 读片Southern PCR ELISH新鲜冰冻 制备 测定分析 1 取材制片 FISH原位荧光杂交 荧光 荧光显微镜下 CISH发色原位杂交 辣根过氧化酶 光镜下 2 完成组织细胞学检查及会诊3 尽可能进行针对性分子病理标志检查 单抗靶向 针对HER2Herceptin 赫赛汀 针对EGFRIMC C225 Erbitux Cetuximab 针对CD20Rituxan 美罗华 针对CD33Gemtuzumabozogamicin Mylotarg 针对CD52Campath Alemtuzumab 针对VEGFAvastin Bevacizumab 放免靶向 Zevalin 90Y 111In标记的CD20单抗 Bexxar 131I标记的鼠源性抗B1抗体 131I chTNT 131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗 4 拟定和实施分子靶向治疗的方案 完成影像 生化 功能和肿瘤标志物 等背景资料收集选择靶向药物和确定整体方案 用量 用法和疗程 决定联合用药的方案 联合或序贯 方案具体实施和毒副反应观察处理疗效评价和方案调整 三 分子病理标志 分子病理标志的分类 治疗靶位标志 EGFR VEGF CD20 HER2 neu CK19 CD52 CD117 BA46 CEA PSA PSMA PDGFR ER PR等预后标志 p53 PCNA Ki67等参考标志 CD34 IGFR S100 NSE等 不同肿瘤的分子病理标志 乳腺癌ER PR HER2 neu EGFR VEGF BA46前列腺癌PSA PSMA等GISTCD117 Ki67 CD34等淋巴瘤CD20 CD52 CD3 CD4 CD56 CD16等鳞癌K19 cyfra211 TPA TPS等胃肠腺癌EGFR HER2 neu VEGF CEA ER PR 不同肿瘤的血清分子标志 肝癌AFP CEA TPS TPA GT等肠道肿瘤CEA CA199 CA244 CA724 TPS等