弥散性血管内凝血ppt课件.ppt

第十四章凝血与抗凝血平衡紊乱 概述一 DIC的病因和发病机制二 影响DIC发生发展的因素三 DIC的分期和分型四 DIC的功能代谢变化五 DIC防治的病理生理基础病例大纲要求练习题新近展 第四节弥散性血管内凝血Disseminatedintravascularcoagulation DIC DIC是凝血 抗凝血 纤溶系统失衡 DIC的概念 病因 凝血因子和血小板激活 凝血酶 微循环中形成广泛微血栓 凝血因子 血小板消耗 继发纤溶亢进 出血休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血 止 凝血功能障碍 促凝物质入血 一 DIC的病因和发病机制 一 DIC的常见病因1 感染性疾病 31 43 2 恶性肿瘤 24 34 3 产科意外 4 12 4 外伤及大手术 1 5 二 DIC的发生机制 1 组织因子入血 启动外源性凝血系统2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调3 血细胞大量破坏 血小板被激活 4 其他促凝物质进入血液 总结 1 组织因子入血 启动外源性凝血系统 TF Ca2 VII 凝血酶 外科创伤 恶性肿瘤 产科疾患 组织因子释放 a a a a Ca2 PL a a Ca2 PL 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白多聚体 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 a III 外源性凝血通路 TF VIIVIIa Ca2 缺血 缺氧 酸中毒抗原 抗体复合物严重感染内毒素 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 TF释放 外源性凝血 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 内源性凝血 2 血管内皮细胞损伤 凝血 抗凝调控失调 1 释放组织因子 启动外源性凝血系统 2 内皮细胞抗凝作用降低 TM AT III TFPI 3 产生纤溶酶原激活物 tPA 减少 纤溶酶原激活物抑制物 PAI 1 增多 纤溶活性 4 NO PGI2 ADP酶产生减少 抑制血小板粘附 聚集的功能降低 5 胶原暴露激活 启动内源凝血 激肽系统 内皮细胞损伤后的作用 1 损伤VEC 启动内源性凝血系统 aCa2 PL a a aCa2 PL 凝血酶原激活物 凝血酶原凝血酶 激肽释放酶激肽释放酶原 接触激活 酶性激活 a a 内皮细胞受刺激或损伤 表达TF 激活凝血系统 XII因子激活 血小板粘附 聚集 DIC 血栓调节蛋白 TM 是内皮细胞膜上的凝血酶受体 蛋白C PC 由肝脏合成 以酶原形式存在 被凝血酶激活成APC 灭活Va VIIIa 硫酸乙酰肝素 抗凝血酶III系统 HS AT III 2 VEC的抗凝作用降低 TM PC系统 VEC损伤时TFPI减少 TM APC TM PC系统 增强 促凝抗凝 肝脏和血管内皮细胞 AT III 灭活FVIIa F a F a F a 肝素或 HS 结合 1000倍 硫酸乙酰肝素 抗凝血酶III系统 HS AT III 损伤 硫酸乙酰肝素 内皮细胞损伤 AT III减少 促凝 组织因子途径抑制物 tissuefactorpathwayinhibitor TFPI 是血管内皮细胞合成的糖蛋白 TFPI 抑制 a TF活性 VEC损伤时TFPI减少 a 胶原 f 激肽释放酶原 激肽释放酶 a Ca2 a Ca2 血小板磷脂 内源性凝血系统 组织损伤释放 组织因子 Ca2 Ca2 血小板磷脂 外源性凝血系统 血液凝固过程 3 血细胞大量破坏 血小板被激活 白细胞破坏或激活 单核 中性粒细胞 内毒素 IL 1 TNF TF 刺激 血小板被激活 内毒素抗原抗体复合凝血酶内皮下胶原暴露 激活 释放PF3 PF4粘附 聚集 4 其他凝血物质入血 入血 斑蝰蛇蛇毒 一定量的羊水转移的癌细胞内毒素 大量胰蛋白酶入血 急性胰腺炎 入血 表面接触 激活 启动内源性凝血 激活 凝血酶原 促进 凝血酶生成 激活因子 或加强因子 活性 促进凝血过程 Ca2 组织因子 启动外源性凝血 严重感染 1 内毒素和感染TNF IL 1TF增加 同时TM和硫酸乙酰肝素 HS 减少内皮细胞的抗凝状态变为促凝状态 2 内毒素损伤内皮细胞胶原暴露 血小板活化 聚集促进微血栓形成 3 感染时细胞因子激活WBC释放蛋白酶和活性氧 损伤内皮细胞抗凝功能降低 4 细胞因子内皮细胞产生的tPA减少 纤溶酶原激活物抑制物 PAI 1 增多 血栓溶解障碍 二 影响DIC发生发展的因素 一 单核吞噬细胞系统功能受损 二 肝功能严重障碍 三 血液高凝状态 四 微循环障碍纤溶抑制剂 6 氨基己酸 1 吞噬 清除血液中的凝血酶 纤维蛋白原及其他促凝物质2 清除纤溶酶 FDP及内毒素等 一 单核吞噬细胞系统功能受损 严重感染 组织坏死 单核巨噬细胞系统功能封闭 清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低 促进DIC发生 一 单核吞噬细胞系统功能受损 全身性Shwartzman反应 小剂量内毒素 24h 小剂量内毒素 DIC 二 肝功能障碍 肝脏损伤 释放组织因子 抗凝物质生成减少 凝血因子灭活减少 三 血液高凝状态 血液中凝血物质增多或 和抗凝血及纤溶能力减弱 即高凝状态 三 血液高凝状态 妊娠 血小板及凝血因子逐渐增多抗凝物AT tPA等减少纤溶酶原激活物抑制物增多 损伤内皮细胞 内源性凝血系统 凝血因子的酶活性增加肝素的抗凝活性减弱血小板的聚集性加强 高凝状态 高凝状态 酸中毒 四 微循环障碍 休克微循环障碍 血小板黏附 内皮细胞损伤 巨大血管瘤微血管血流缓慢 低血容量肝肾清除凝血及纤溶产物功能降低 一 DIC分期 1 高凝期2 消耗性低凝期3 继发性纤溶亢进期 三 DIC的分期和分型 二 DIC分型 各种病因凝血系统凝血酶增多微血栓形成血液呈高凝状态 1 高凝期 激活 2 消耗性低凝期 凝血系统的激活微血栓的形成 凝血因子 血小板因消耗性而减少 血液转入低凝状态同时纤溶活性增强 加重血液低凝状态 3 继发性纤溶亢进期 凝血酶凝血因子 a 纤溶酶原纤溶酶 纤维蛋白 原 FDP X Y D E 等碎片 激活 DIC的分期 二 DIC分型 1 按DIC发生速度分型 1 急性型 严重感染 异型输血 急性移植排斥反应 2 慢性型 恶性肿瘤 慢性溶血 3 亚急性型 恶性肿瘤转移 宫内死胎 2 按DIC的代偿情况分型 1 失代偿型急性DIC 2 代偿型轻度DIC 3 过度代偿型慢性或恢复期DIC 一 出血 二 器官功能障碍 三 休克 四 贫血 四 DIC的功能代谢变化 一 出血 1 凝血物质被消耗而减少2 纤溶系统激活3 FDP的形成 一 出血 1 凝血物质被消耗而减少 凝血因子 血小板因消耗而减少代偿不足凝血障碍出血 2 纤溶系统激活 a 激肽释放酶原 激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 原 FDP 引起出血 微血栓形成 缺血 缺氧 纤溶酶原激活物 血管内皮细胞 缺氧 应激 子宫 前列腺 肺 3 FDP的形成 纤溶酶 纤维蛋白原 A B X D E D Y X Y E D 二聚体 多聚体 凝血酶 纤维蛋白多聚体 X Y碎片与纤维蛋白单体结合 抑制了纤维蛋白多聚体生成 Y E碎片有抗凝作用D碎片抑制纤维蛋白单体聚合 FDP 中 在 大部分FDP都能抑制血小板的粘附和聚集 FDP片断的检查 3P 试验 D 二聚体检查 3P 实验 血浆鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotaminparacoagulationtest 这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝实验 DIC患者呈阳性反应 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 M 纤维蛋白 纤溶酶 FX FY FD FE FX M 可溶性复合物 鱼精蛋白 FX M 自我聚合 絮状沉淀 3P试验原理 D 二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物纤维蛋白D 二聚体D 二聚体检查是反映继发性纤溶亢进的重要指标 原发性纤溶亢进时 血FDP增高 但D 二聚体并不增高 D 二聚体检查 纤溶酶 1 肾急性肾功衰2 肺呼吸衰竭3 肝脏黄疸 肝衰4 消化器官呕吐 消化道出血5 神经系统神志模糊昏迷等6 肾上腺华佛综合征7 垂体席汉综合征 微血栓 缺血 局灶性坏死 二 器官功能障碍 华佛综合征 肾上腺分泌盐皮质激素 糖皮质激素 性激素 出现皮肤 粘膜色素沉着 食欲不振 胃肠功能紊乱 低血糖 低血钠 脱水及低血压等水电解质平衡失调 有程度不同的神经系统症状 性功能紊乱 男性病人可有阳痿 女性可有月经紊乱 闭经 腋毛及阴毛脱落 席汉综合征 垂体分泌生长素 GH 催乳素 PRL 促黑素 MSH 促甲状腺素 TSH ACTH FSH LH 病因所致腺垂体激素分泌不足 继发性腺 甲状腺 肾上腺皮质功能低下 出现的临床征群 1 微血栓阻塞微循环通路回心血量减少 2 严重出血 血容量减少回心血量减少 5 FDP的作用增强组胺 激肽作用 三 休克 4 血管活性物质作用回心血量减少 3 心肌损伤心输出量减少 微血栓栓塞血管 回心血量减少 出血 血容量减少 三 休克 Shock 冠脉微血栓栓塞 心肌供血减少 三 休克 Shock 缺血 酸中毒 抑制心肌舒缩 血管扩张 血管容积增大 血管通透性增大 血粘度增大 血管活性物质 FDP的作用 增强 红细胞碎片产生的机制 1 RBC自身因素2 机械损伤作用 四 贫血 红细胞通过纤维蛋白网 裂体细胞 五 DIC防治的病理生理基础 一 防治原发病 二 改善微循环 三 重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 大纲要求 掌握 DIC概念 发病机制 临床表现机制熟悉 影响因素 分期 分型了解 3P试验 防治的病生基础 病例 患者 女性 因妊娠39周 伴下腹痛3小时入院 患者有轻度妊娠高血压综合症 体格检查 体温36 8 呼吸20次 分 脉搏88次 分 血压150 100mmHg 皮肤无出血点 心肺无异常 孕妇在分娩后感觉气促 呼吸28次 分 心悸明显 心率130次 分 产道发生大出血 约1200ml 且流出血不凝固 血压下降至90 60mmHg 产后观察见注射部位有血肿 瘀斑 抽血检验及病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞 思考题 1 该患者发生DIC的原因和机制是什么 2 促使该患者发生DIC的因素有哪些 3 哪些是DIC的临床表现 1 DIC的最主要特征是A 广泛微血栓形成B 凝血因子大量消耗C 纤溶过程亢进D 凝血功能紊乱E 严重出血 答案 D 练习题 2 下述哪项不是DIC的病因A 细菌感染B 恶性肿瘤转移C 严重挤压伤D 单核吞噬细胞系统功能抑制E 白血病 答案 D 3 下述哪项不参与肝功能障碍诱发DIC的过程A 肝清除FDP的作用减弱B 肝解毒功能减弱C 肝生成凝血因子减少D 肝生成血小板减少E 肝释放组织因子增多 答案 D 4 内皮细胞受损 启动内源性凝血系统是通过活化A 凝血酶原B 因子C 组织因子D 纤维蛋白原E 钙离子 答案 B 5 红细胞大量破坏可释放下述物质而引起DICA 磷脂蛋白和ADPB 因子和 因子C 组织因子和凝血酶D 纤溶酶和激肽释放酶E 弹力蛋白酶和糜蛋白酶 答案 A 6 下列哪项是DIC的直接原因A 血液高凝状态B 肝功能障碍C 血管内皮细胞受损D 单核吞噬细胞功能抑制E 高脂血症 答案 C 7 DIC病人晚期出血的原因A 凝血系统被激活B 纤溶系统被激活C 凝血和纤溶系统同时被激活D 凝血系统活性 纤溶系统活性E 纤溶系统活性 凝血系统活性 答案 E 8 下述哪项不是DIC时产生休克的机制A 回心血量减少B 出血C 补体激活D 儿茶酚胺增多E FDP形成 答案 D 9 DIC造成的贫血属于A 缺铁性贫血B 中毒性贫血C 大细胞性贫血D 溶血性贫血E 失血性贫血 答案 D 10 裂体细胞是A 白细胞碎片B 内皮细胞碎片C 红细胞碎片D 血小板碎片E 肌细胞碎片 答案 C 新近展 1 抗凝血酶治疗DIC的研究进展 肖慧芳 朱雄鹏 血栓与止血学 2008 02 20 期刊2 感染性DIC研究进展 张媛 杨林花 血栓与止血学 2006 06 30 期刊3 组织因子 TF 与DIC DIC 谢军 中山大学研究生学刊 自然科学 医学版 2008 03 154 急性早幼粒细胞白血病DIC发病机制及治疗进展 苏雁华 王兆钺 国际输血及血液学杂志 2005 12 20 期刊5 DIC的治疗进展 郑福鸿 尹永杰 中国急救复苏与灾害医学杂志 2008 04 20 期刊 6 创伤 内毒素诱导炎症反应对凝血启动功能的影响及抗凝活性的调控 刘宿 第三军医大学 2007 05 01 博士学位论文7 弥漫性血管内凝血的发病机制和治疗的研究进展 张渊