小儿液体疗法

小儿液体平衡的特点和液体疗法 第四章第三节 主要内容 一 小儿液体平衡的特点二 婴幼儿水与电解质失衡三 液体疗法 一 小儿体液平衡的特点 1 体液的总量与分布年龄越小 体液总量相对越多间质液的比例较高 变化大 血浆和细胞内液的比例与成人相似 不同年龄儿童的体液分布 占体重的 小儿体液平衡的特点 2 体液的电解质组成小儿体液电解质的组成与成人相似 细胞外 阳离子以Na 为主 占90 以上 K Ca2 Mg2 阴离子以CI HCO3 蛋白质为主 细胞内 阳离子以K 为主 占78 Ca2 Mg2 Na 阴离子以蛋白质 CI HCO3 HPO42 为主 新生儿 生后数日内血K CI HPO42 乳酸偏高 血Na Ca2 HCO3 偏低 小儿体液平衡的特点 3 儿童水代谢特点 1 年龄愈小 每日需水量愈多 细胞组织增长时积蓄水分代谢旺盛 耗水量多不显性失水多 2倍成人 按热卡计算平均42ml 100kcal 肺14ml 皮肤28ml 小儿活动量大 小儿每日水的需要量 2 水的排出肾 尿 途径皮肤和肺 不显性失水 消化道 粪 排水 9 10 小儿体液平衡的特点 3 年龄愈小 水的交换率快 除生后数天的新生儿水的出入量 体内 外水的交换量 较小外 婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1 2 成人仅为1 7 故婴儿对缺水的耐受力比成人差 病理情况下 如果水的入量不足且不断损失 则婴儿更易发生脱水 小儿体液平衡的特点 4 水的调节功能不成熟 肾 年龄愈小 肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟 ADH分泌的阈值 280 在排泄相同分量的溶质时 其所需水量较成人为多 成人0 7ml水 mmol溶质 幼婴1 2ml水 mmol溶质 在摄入量不足或水的丢失增多时 则较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴留和高渗性脱水 年龄愈小 肾脏排钠 排酸 产氨能力愈差 愈容易发生高钠血症和酸中毒 肾小球滤过率低 易水肿和低钠血症 思考 小儿尿量为什么比成人多 小儿进水量不足的后果是什么 小婴儿输液时要严格控制量和速度 为什么 二 水 电解质与酸碱平衡失调 水紊乱 脱水 水中毒脱水的程度脱水的性质电解质紊乱 低钾血症 高钾血症酸碱平衡紊乱 代谢性 呼吸性 1 脱水及脱水的分度 脱水 指体液总量尤其是细胞外液量的减少 由于摄入不足和 或 损失过多所致 脱水时除失水外还有钠 钾和其他电解质的损失 脱水程度 即发病后累计损失的液体量 以丢失液体占体重的百分比表示 临床表现是脱水程度的判断依据 脱水的临床表现轻重取决于细胞外容量的丢失量 根据患儿精神 皮肤弹性 眼窝 前囟 哭时泪水 口唇粘膜 尿量减少程度综合判断 轻 中 重度脱水的临床表现 2 脱水性质 指体液渗透压的改变 反映水和电解质的相对丢失量 根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价 1 等渗性脱水 最常见 约占70 水和电解质 主要是钠 成比例的丢失 血浆渗透压在正常范围 血钠约为 130 150 mmol L 表现为循环血量及细胞外液的减少 而细胞内液量无明显变化 脱水症状的轻重与体液损失量的多少基本一致 常由于呕吐 腹泻 胃肠引流 进食不足或急性感染伴高热等所致 2 低渗性脱水 其次 失钠的比例大于失水 血钠 130mmol L 血液呈低渗状态 细胞外液水份流向细胞内 造成血容量进一步减少 在失水量相等的情况下 其脱水征比等渗性脱水更明显 因循环血量明显减少 易发生休克 低钠严重者易发生脑细胞水肿 出现头疼 嗜睡 甚至昏迷等症状 常由于严重或长期腹泻 烧伤 补充非电解质溶液过多 大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起 3 高渗性脱水 罕见 失水比例大于失钠 血浆渗透压较正常高 血钠 150mmol L 细胞外液呈高渗状态 细胞内液向细胞外转移 使细胞内液减少 而细胞外液从细胞内液得到部分补偿 故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显 循环障碍的症状也较轻 由于细胞内脱水明显 可表现为皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 肌张力增高 甚至昏睡 惊厥等症状 常由于钠盐摄入量过多 钠的排泄过少或水分损失过多引起 多见于病程较短的呕吐 腹泻伴有高热 病毒性肠炎时 大便中含钠较低 如吃奶较多而饮水少 口服或静脉滴注过多等渗或高渗溶液 失水性质的分类 二 钾代谢异常 29 低钾血症血清钾低于3 5mmol L 病因钾的摄入量不足由消化道丢失过多肾脏排出过多钾在体内分布异常各种原因的碱中毒 30 低钾血症临床表现神经肌肉兴奋性减低 肌无力 腱反射减弱或消失 腹胀 肠鸣音减弱或消失 心电图 表现为S T段降低 T波平坦或倒置 偶可出现U波 肾损害 肾脏浓缩功能下降 出现多尿 导致低钾碱中毒 31 低钾血症治疗口服补钾静脉补钾速度 0 3mmol kg h 静脉输注时间不少于8小时 浓度 40mmol L 0 3 见尿补钾 禁忌静脉推注 二 钾代谢异常 32 高钾血症血清钾 5 5mmol L病因排钾减少钾分布异常输入含钾溶液速度过快或浓度过高 二 钾代谢异常 33 高钾血症临床表现心电图异常与心律紊乱神经 肌肉症状 精神萎靡 嗜睡 手足感觉异常 肌无力 二 钾代谢异常 34 高钾血症治疗防止致死性的心律失常去除体内过多的钾 35 三 酸碱平衡紊乱 36 代谢性酸中毒病因细胞外液酸的产生过多细胞外液碳酸氢盐的丢失 三 酸碱平衡紊乱 37 代谢性酸中毒治疗积极治疗原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物 三 酸碱平衡紊乱 38 阴离子间隙阴离子间隙 Na CL HCO3 正常为12mmol L 范围 8 16mmol L 三 酸碱平衡紊乱 39 三 酸碱平衡紊乱 40 代谢性碱中毒病因过度的氢离子丢失摄入或输入过多的碳酸氢盐血钾降低 肾脏碳酸氢盐的重吸收增加 原发性醛固酮增多症 Cushing s综合症等呼吸性酸中毒细胞外液减少及近端肾小管HCO3 的重吸收增加 三 酸碱平衡紊乱 41 代谢性碱中毒治疗去除病因停用碱性药物 纠正水 电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注同时纠正低钠 低钾和低氯血症 三 酸碱平衡紊乱 42 呼吸性酸中毒病因呼吸系统紊乱 引起肺泡PCO2增加治疗针对原发病 必要时应用人工辅助通气 三 酸碱平衡紊乱 43 呼吸性碱中毒病因肺泡通气过度 血二氧化碳分压降低治疗针对原发病 三 酸碱平衡紊乱 44 混合性酸碱平衡紊乱治疗积极治疗原发病高AG性代谢性酸中毒 以纠正缺氧 控制感染和改善循环为主碱性药物应在保证通气的前提下使用pH值明显低下时应立即用碱性药物 三 酸碱平衡紊乱 临床酸碱平衡状态的评估 45 三 酸碱平衡紊乱 46 3 代谢性酸中毒 因代谢紊乱使血浆中HCO3 的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒如果HCO3 H2CO3的比值不能维持在20 1 血pH值低于或高于正常范围时称为失代偿性酸碱紊乱 代谢性酸中毒的原因 细胞外液酸的产生过多 或碳酸氢盐的丢失 代谢性酸中毒分度 根据HCO3 下降程度分为 HCO3 浓度轻度13 18mmol L中度9 13mmol L重度 9mmol L 碱剩余 baseexcess BE 是指在38 血红蛋白完全氧合 PCO2为5 32kPa的条件下 将1升全血或血浆滴定到pH7 4所需要的酸或碱的毫克分子量 正常值为0 3mmol L 代谢性酸中毒时 缓冲碱减少 需用碱将血液滴定到pH7 4 BE用负值表示 代谢性碱中毒时 缓冲碱增多 需用酸将血液滴定到pH7 4 BE用正值表示 酸中毒较重者 血PH 7 30 失代偿 需用碱性溶液 用量公式 BE 0 3 体重 kg 补碱数 mmol BE 0 5 体重 kg 补碱数 5 碳酸氢钠量ml 1ml5 碳酸氢钠 0 6mmol 一般先给总需要量的1 3 1 2 酸中毒的临床表现 轻度酸中毒时症状不明显 仅有呼吸稍快 若不做CO2结合力测定 难以做出诊断 较重的酸中毒则出现呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 昏睡 恶心 呕吐 口唇呈樱桃红色 有时呼出气体有酮味 新生儿与小婴儿的呼吸代偿功能较差 酸中毒时呼吸改变可能不典型 往往只有精神萎靡 拒食和面色苍白等 婴幼儿腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比 输液得当可随脱水的纠正而纠酸 故不必另行纠酸 但输液仍纠正不了者及重者 可酌情适当纠酸 液体疗法 张力 溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力 若渗透压与血浆渗透压相等 即称作该溶液为等张液 1张液 等张液以任何比例混合仍然是等张液 等张液 溶液的渗透压接近血浆如0 9 NaCl 1 4 NaHCO310 NaCl 5 NaHCO3 10 KCl为高张液 等渗液与等张液 等张液 等渗液 等渗液 等张液等渗的电解质溶液 等张液张力 含钠溶液在整个溶液中所含比重 等渗液与等张液的关系 液体疗法常用溶液 1 非电解质溶液5 葡萄糖 葡萄糖在体内逐渐氧化成水和CO2 故不计算张力 2 电解质溶液 1 0 9 氯化钠 等张液 2份0 9 氯化钠与1份1 4 碳酸氢钠配成2 1液 则钠与氯的比例为3 2 符合血浆的比例 2 碱性溶液常用于纠正酸中毒 1 4 NaHCO3为等张液 5 NaHCO3为高张液 3 10 氯化钾静脉输入时应配成0 2 0 3 的浓度 禁忌静脉推注 且见尿补钾 3 常用混合液体的组成 液体张力NS5 GS1 4 NaHCO32 1等张液213 3 等张含钠液4 3 2液4326 9 2 3张力2 3 1液2313 6 1 2张力1 4液141 5 1 5张力2 6 1液261 4 ORS液 口服补液法 由氯化钠2 6 3 5 g 枸橼酸钠2 9g 碳酸氢钠2 5 g 氯化钾1 5g 葡萄糖13 5 20 g 加水1000ml配制而成 245 2 3张力 毫渗量 用于腹泻伴轻 中度脱水 剂量 轻度脱水50 80ml kg4 6小时内少量中度脱水80 100ml kg多次口服初喂ORS溶液1 2小时内可出现呕吐 仍可继续喂给 但速度要慢 每次口服量较前减少 如果出现持续呕吐 则应改静脉补液 禁忌 有严重腹胀 休克 心功能不全或其他严重并发症 重度脱水 新生儿均不宜用ORS补液 静脉补液基本原则 一个计划 一个24小时计划两补 见尿补钾 抽搐补钙三定 定量 定性 定速三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 静脉输液适用于严重呕吐 中 重度脱水的患儿 液体疗法包括补充累积损失 补充继续损失 补充生理需要 这三个阶段的补液速度各有不同的要求 1 定量 轻度脱水约为90 120ml kg 中度脱水约为120 150ml kg 重度脱水约为150 180ml kg 1 生理需要量 60 80ml kg 2 累计损失量 婴儿轻度脱水30 50ml kg 中度50 100ml kg 重度100 120ml kg 婴儿期以后减少1 3 1 2 3 继续丢失量 治疗开始后每日继续发生的异常丢失量 2 定性 累计损失量为低渗性脱水补2 3张 等渗性脱水补1 2张 高渗性脱水补1 3 1 5张 继续损失量按1 2 1 3张补充 生理需要量按1 4 1 5张补充 第1天 低渗性脱水补2 3张 等渗性脱水补1 2张 高渗性脱水补1 3张 3 定速 液体总量的1 2 累计损失 应在8 12小时内补完 速度约为8 12ml kg 余下液体 继续损失量和生理需要量 于12 16小时内补充 速度约为5ml kg 重度脱水或循环不良的患儿应先扩容 一般用2 1等张含钠液 性质 20ml kg 量 在30 60分钟内快速静脉滴注或静推 速度 总量 300ml 第一天的补液方案总结如下 注 累积损失量 学龄前期及学龄期补液量应酌减1 2 1 3 30 对营养不良 佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10 葡萄酸钙5 10ml静注 必要时重复 钙剂无效试补镁 25 硫酸镁肌注 4 钙 镁补充 1 补生理及继续损失量 口服或静滴2 生理维持量60 80ml kg 1 5张3 继续损失量丢多少补多少 1 2 1 3张4 二者12 24小时内均匀静滴 第二天以后的补液 CaseAnalysis 8个月男婴 10kg 一周前上感 腹泻呕吐2天 大便稀水样 12次 天 量中等 无脓血 呕吐6 7次 天 尿少 哭时泪少 患病以来饮食未改变 PE 神萎 呼吸30次 分 略深 BP P正常 皮肤弹性差 前囟明显凹陷 眼眶凹 口唇干红 心音低钝 腹稍胀 四肢软 双侧膝反射未引出 大便常规 WBC1 2血气电解质 pH7 23 PaO298mmHg PCO223mmHg BE 4mmol L 血钠133mmol L 钾3 2mmol L Ca Cl 正常 诊断 诊断理由 症状 体征 检查 诊断 症状 体征 检查 婴儿腹泻 重型 中度失水等渗性失水低钾血症失代偿性代谢性酸中毒 诊断理由 婴儿腹泻 重型 1 大便次数和性状稀水样12次 天2 全身情况 神萎呕吐6 7次 天3 失水电解质紊乱 有 等渗性脱水 1 血钠133mmol