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狼疮性肾炎的新指南解读 解放军总医院肾科周建辉2012 10 ArthritisCare ResearchVol 64 No 6 June2012 pp797 808 指南1 美国风湿病学会狼疮性肾炎的筛查 治疗和处理指南 Introduction 建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据 之前未治疗者 除非有强烈的禁忌证 应进行肾活检 以便肾小球病变可以按现行标准分类 ISN RPS C级 I型 光镜正常免疫荧光少量沉积 和II型 光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉积 通常不需要免疫抑制剂 C级 通常 III型 50 肾小球增生内皮下免疫复合物 和IV型 50 肾小球增生内皮下免疫复合物 需要糖皮质激素和免疫抑制剂强化治疗 III型 A III型 C III型 A C IV型 G A V型 基底膜增厚上皮下免疫复合物 与III型和IV型同时存在时治疗同上 V型 单纯膜性 处理不同 V型 III型 V型 VI型 90 肾小球硬化 通常备行肾脏替代治疗 A与C代表急性与慢性化 慢性化指标越高 对免疫抑制剂反应越差 VI型 所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗 C级 所有蛋白尿 0 5 或相当的即刻尿 的LN应用RAS阻断剂 减低肾小球内压 A级 控制血压 130 80mmHg A级 LDL Ch 100mg dl时应用他汀类 C级 曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险 C级 口服MMF 2 3g d 或静脉CYC联用糖皮质激素 A级 亚洲人可能需要更小的剂量 C级 2种使用CYC方法 低剂量CYC 2周1次静脉 0 5g 次 共6次 随后每日口服AZA或MMF B 大剂量CYC 每月1次静脉 0 5 1 0g m2 共6次 随后AZA或MMF维持 A 糖皮质激素冲击 0 5 1 0gMP 3d 联合免疫治疗 然后每日口服GC 0 5 1 0mg kg 然后减量至最小维持用量 C级 开始CYC或MMF治疗后 除非有3个月的显著恶化 蛋白尿或血肌酐加重50 以上 方案应保持6个月不要变动 A级 CYC或MMF诱导改善 联用静脉GC冲击 并口服高剂量GC 1mg kg d C级 V型LN伴肾病范畴蛋白尿 以GC口服0 5mg kg d和MMF2 3g d开始治疗 A级 AZA或MMF用来维持治疗 A级 GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应 建议将MMF改为CYC 或将CYC改为MMF 并同时给予静脉GC冲击3d C级 6个月诱导治疗后无改善或加重的病人 或使用CYC和MMF都失败的病人 可以使用rituximab C级 GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情加重 医生可选择改变方案 C级 血栓性微血管病 TMA 时 建议首选血浆置换治疗 C级 都是C级既往为LN 目前没有系统性或肾病活动 不需要肾炎的治疗 轻度系统性活动 可用HCQ 可能减弱孕期的狼疮活性 如果有临床肾炎活动 或确实的其它器官疾病活动 医生可用GC 有必要可以加用AZA 持续肾炎活动 怀疑或证实为III型或IV型伴新月体 28周胎儿存活后应考虑分娩 2012RevistaNefrolog a OfficialPublicationoftheSpanishNephrologySociety 狼疮性肾炎的诊断和治疗 指南2 证据和建议的分级系统 Classification分型 LN应按ISN RPS进行组织学分型 光镜 免疫荧光 电镜 活动性 慢性评分 对血管和间质的描述 临床病理关系 微小病变 系膜增生 局灶性 弥漫性 膜性 硬化性 活动性和慢性化病变 活动性病变 慢性化病变 肾脏的其它病变 肾小管间质性肾炎 血管病变 足细胞病 Indicationsforrenalbiopsyandsecondbiopsy 肾活检和重复活检的指征 Indicationsforrepeatingarenalbiopsy 重复肾活检指征 蛋白尿 肾综 尿沉渣 血肌酐增加 不能解释的肾衰竭 免疫抑制剂无效 不确定活动性或慢性病变 疑有非LN Clinicalandlaboratoryparameters 临床和实验室数据 蛋白尿应做24h尿 随后复查可用晨尿的蛋白 肌酐LN患者应检查通常的临床和实验室数据 特别是与心血管事件相关的一些参数肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次 包括肌酐 蛋白尿 anti DNA 补体 Criteriaforcompleteandpartialresponses 治疗反应 疗效反应标准基于对肌酐 蛋白尿 尿沉渣相对基线的变化 Responsecriteria 治疗反应判断标准 部分缓解 完全缓解 尿蛋白 3 5g者 降至 3 5g 尿蛋白 3 5g者 降低超过50 血肌酐稳定 波动 25 或改善 血肌酐 1 2mg dl 或降低 当基线肌酐 1 2 稳定 15 尿蛋白 0 5g d 尿沉渣 Leu小于5 Ery小于5 无红细胞管型血白蛋白 35g L Criteriaforrenalrecurrence 复发标准 蛋白尿 血肌酐 尿沉渣 免疫学活动性 Criteriaforrecurrence 轻度 中度 重度 Corticosteroids 糖皮质激素 如果可能 口服激素尽量低剂量短疗程 严重病人静脉冲击MP0 25 1 0g 剂量应逐渐减至5mg d 甚至停药 依据病情活动 Hydroxychloroquine 羟氯喹 Anti proteinuriadrugs 降低蛋白尿 Cardiovascularriskandarterialhypertension 心血管风险和高血压 Gastricprotection 胃肠保护 对有过消化道出血 溃疡患者 使用皮质激素和其它抗炎药患者 Boneprotection 骨保护 Ovaryprotectionandhormonalcontraception 卵巢保护和避孕 Vaccinationsandinfectiousprophylaxis 接种和感染预防 Recommendationsforvaccines ClassI 治疗 再次活检 肾外表现决定 ClassII 治疗 肾外表现决定 蛋白尿 肾功能 Inductiontherapy ClassesIII AandA C andIV AandA C 诱导期治疗 糖皮质激素联合如下药物 CYC MMF MPA 环磷酰胺冲击 每月0 75g m2 6个月 每14d用0 5g 3个月共6次 此方案需先用MP冲击0 75 3次 P口服0 5mg kg d 马替麦考酚酯MMF 麦考酚酸MPA 2周内加量至 有肾功受损 及细胞性新月体或纤维素坏死 建议CYC Maintenancetherapy 维持期治疗 一旦诱导期部分缓解 进入维持期治疗 低剂量GC 联用MMF AZA或联用MPA 维持期的MMF剂量 达到缓解 维持2年逐渐减量 直至停用 维持期硫唑嘌呤AZA起始量 进入维持期缓解 泼尼松最大量10mg d 随后尽可能减低至5mg d以内 MMF或AZA结束以后 强的松应维持一段时间 根据情况长短不一 临床无活动 无既往复发 可缓慢逐渐减量直至停用 Inductiontherapy ClassV 诱导期治疗 泼尼松 联用以下 CYC CYP或FK MMF或MPA AZA CYC或MMF用量与III型和IV型相同 如用AZA 剂量1 5 2mg kg d 如用CYP 剂量2 5mg kg d 如用FK 剂量0 15 0 2mg kg d V型合并III型或IV型 治疗应按前面III和IV型原则 Maintenancetherapy 维持期治疗 MMFCYP或FKAZA 诱导期达到部分缓解 进入维持期治疗 建议小剂量皮质激素联用以下药物 ChronicrenalfailureclassVIlupus dialysis transplant 肾活检 VI型LN主要为临床诊断 活检不常规做 只有当患者有LN病史 且有不明原因的GFR显著快速下降时 可行肾活检 当GFR小于30ml min 应做特别的评估 以便准备肾脏替代治疗和密切监控尿毒症状 建议CKD5期的VI型LN 维持RAAS阻断剂治疗 密切监控并发症发生 主要是高血钾和肾功能恶化 如果没有肾外的狼疮活动 建议缓慢减少免疫抑制剂量直至停用 对于由于急性发作导致肾衰竭而进入晚期CKD者 应将诱导治疗期延长到透析后至少4 6个月 直至确认无恢复可能 Alternativestorenalreplacementtherapy Haemodialysisvsperitonealdialysisinlupusnephritis 在评估临床状况并参考个人意愿后 提供一种透析方式 血透或腹透 对无需强化免疫抑制治疗且无狼疮活动者 建议给予腹膜透析 透析 对于狼疮活动剧烈 需要强化免疫抑制治疗者 建议给予血液透析 对于已经替代治疗的SLE 预防感染的措施要增加 无论血透或腹透 而且 用于控制肾外狼疮活动的免疫抑制剂量应尽可能降低 Kidneytransplantation 肾移植 尸体或活体肾移植可作为狼疮的肾脏替代治疗方法 急剧进展的肾衰竭 如果透析期间狼疮持续活动 建议推迟肾移植 除移植前的常规检查外 还要检查狼疮活动指标和磷脂抗体 移植后可用标准的抗排斥药剂量 Pregnancy postpartum 怀孕 围产 LN缓解且肾功稳定可以怀孕 晚期肾衰竭避免怀孕 应在高危妊娠的多学科一致认同下方可怀孕 LN患者应恰当计划怀孕 比如至少缓解6个月后 至少是部分缓解 当计划怀孕时 免疫抑制和免疫调节治疗应首先调整以便维持对肾和肾外狼疮活动的控制 同时应避免使用致畸药 孕期用药提示 Antiphospholipidsyndrome 抗磷脂综合征 建议抗凝治疗 延长抗凝治疗 以处理肾脏静脉血血栓形成 透析病人的抗磷脂阳性无建议 移植病人抗磷脂阳性 抗凝治疗应基于个体 Recurrenceoflupusnephritis 复发LN LN复发 应排除其它疾病 血栓性微血管病伴抗磷脂阳性 NSAIDs继发肾炎 缺血性肾病等 以及依从性问题 复发者 应采取普通措施 控制体重 避免阳光 降尿蛋白 羟氯喹 控制血管风险因素等 获得完全或部分缓解的中到重度复发 建议重新先前的诱导和维持期治疗 应尽早治疗以减少残留慢性纤维化的风险 如果先前用过CYC作为诱导治疗 而累积量已足够 毒副作用的原因 应选择MMF 如果临床发现病情变化 如提示血栓性微血管病 如果怀疑LN分型的变化如果肾外表现 生化的活动指标 肾脏累及的表现不一致