原发性醛固酮增多症诊断进展-ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症 一个并非少见的高血压原因 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科 王卫庆 原发性醛固酮增多症 发现 1955年Conn首次报道原醛症34岁女性严重高血压严重低血钾右侧肾上腺4cm腺瘤术后血压血钾恢复正常 1957年 瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症迄今 瑞金医院共诊断并治疗原醛1000余例 1956年 Conn报道了第一例原发性醛固酮增多症1957年 瑞金医院诊断国内第一例原发性醛固酮多症 1957年 51岁女性 因高血压8年 下肢发作性瘫痪经过170天的诊断及手术 明确 肾上腺皮质癌所致原发性醛固酮增多症随访4年后 病情稳定 1956年 邝安堃等注意到醛固酮激素被发现邝安堃 等醛固酮 一个最新发现的肾上腺皮质激素中华内科杂志1956测定醛固酮激素的生物学活性 将处理过的患者血液处理老鼠 老鼠尿钾排泄增加 建立人的尿和粪便钠及钾含量测定方法1963年 建立尿醛固酮测定方法丁霆 陈家伦 等 中华内科杂志19631960年 安体舒通治疗第一例肾上腺增生性原发性醛固酮增多症许曼音 陈家伦 等 中华内科杂志1963 原发性醛固酮增多症 定义 是一组因醛固酮分泌过多 肾素 血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病 占所有高血压的0 05 20 10 发病高峰在30 50岁 女性稍多 原发性醛固酮增多症 定义 是一组因醛固酮分泌过多 肾素 血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病 占所有高血压的0 05 20 10 发病高峰在30 50岁 女性稍多 原发性醛固酮增多症病因分类 BillYoung Endocrinology 2003 原醛症 还是一个少见的高血压病因吗 40年 原醛症病因谱发生明显的改变 1957 1985年醛固酮瘤70 特醛症30 1999年醛固酮瘤35 特醛症68 原发性醛固酮增多症 患病率 原发性高血压中原醛症患病率 Hypertension2003 42 2 161 165 患病率 难治性高血压中原醛症患病率 患病率 Hypertension 2007Sep 50 3 447 53 中国原发性醛固酮增多症患病率 中国难治性高血压中原发性醛固酮患病率调查研究2009 2010 11省市1963名难治性高血压 筛查 血醛固酮肾素活性比值若该比值大于20 提示原醛症 原发性醛固酮增多症流行病学研究 排除标准已明确诊断的继发性高血压患者肾功能不全患者肝硬化患者正在使用糖皮质激素治疗的患者心功能不全患者近6个月有脑卒中 急性心梗发作妊娠期患者 哺乳期患者 入选标准年龄18 65岁的难治性高血压患者 难治性高血压定义联合使用3种或3种以上不同种类降压药物治疗至少2周 血压 140 90mmHgV 确诊 盐水抑制试验生理盐水试验后醛固酮大于8ng dL 原醛症诊断成立 门诊筛查18 65岁难治性高血压患者1963例 符合排除标准307例 签订知情同意书 常规生化检查体格检查1656人 完成ARR筛查 ARR 20494例 ARR 201162例 生理盐水抑制试验 确诊原醛症118例 排除原醛症376例 流程图 中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7 1 男女患病率无明显差别 但是女性ARR 20的比例明显高于男性 中国原发性醛固酮增多症患病率 7 1 原醛组 PA 与原发性高血压组 EH 临床及生化指标的比较 确诊原醛症中低血钾症发生率 52 54 不同组别低血钾人数 总研究人群中低血钾的17 63 男性17 87 女性17 31 二者无显著性差异原醛症中低血钾症率为52 54 显著高于原发性高血压的14 95 原醛组不同血钾水平人数百分比 30 60岁原发性醛固酮增多症高发年龄组 按高血压发病年龄各组间PA患病率有显著差别按性别 BMI分组 各组间PA患病率无显著差异 Generalizedadditivemodel探索各因素与原醛症间的关系 原发性醛固酮增多症相关危险因素 高血压发病年龄 性别 体重指数高血压家族史 吸烟 饮酒 血钾等 Logisticregressionmodel探索与原醛症存在独立相关的因素 高血压发病年龄和血钾是与PA存在独立相关的因素 非线性相关随高血压发病年龄增加 原醛症患病概率逐渐增加 45岁左右达高峰血钾低于3 5mmol L 不同血钾患者患病概率无明显区别 血钾高于3 5mmol L时 随血钾升高 原醛症患病率逐渐降低 原发性醛固酮增多症指南 JClinEndocrinolMetabSept2008 93 3266 81 筛查对象 难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发 小于40岁 脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属 筛查方法 确诊试验 分型诊断 醛固酮肾素比值 ARR 口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验 肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血 如何筛查及确诊原醛症 不同研究ARR切点敏感性及特异性 可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物 ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法 ARR影响因素过多 药物 体位 时间 血钾 年龄 卧位 立位 随机ARR对筛查原醛症有何区别 不同研究ARR切点不同 卧位及立位醛固酮 肾素比值 AUC卧 0 838 0 805 0 867 AUC立 0 873 0 843 0 899 Z值 2 992 P 0 05 徐媛媛 王卫庆等 中华内分泌代谢杂志 2012 28 4 301 305 醛固酮单位 ng dl 肾素单位 ng ml h 随机醛固酮 肾素比值 清晨起床后保持非卧位状态 可以座位 站立或者行走 至少2小时 静坐5 15分钟后采血 采血时间8 00 10 00 随机醛固酮 肾素 ARR JClinEndocrinolMetabSept2008 93 3266 81 随机醛固酮 肾素比值 AUC立 0 962 0 928 0 995 AUC随 0 944 0 893 0 994 Z值 1 054 P 0 05 徐媛媛 王卫庆等 中华内分泌代谢杂志 2012 28 4 301 305 原醛症确诊试验 所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验 生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛 这4项试验各有其优缺点 临床医生可根据患者基本情况进行选择 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐 准备时间较长 目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法 但由于血容量的急剧增加 会诱发高血压危象及心功能衰竭 因此对于那些血压难以控制的 心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单 安全性较高的确诊试验 但据文献报道此试验存在一定的假阴性 部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制 生理盐水抑制试验作为确诊试验 操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压 心率变化禁忌症心功能不全 血压难以控制 严重低钾血症 原醛症分型诊断 双侧肾上腺静脉采血敏感性95 特异性100 属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展 肾上腺CT易漏诊直径 1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78 特异性75 醛固酮瘤与特醛症鉴别方法 影像学诊断 醛固酮瘤CT 醛固酮瘤MRI 特醛症 双肾上腺增生 醛固酮瘤 立卧位血醛固酮浓度变化立位时醛固酮瘤降低 特醛升高 70 双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50 以上 非常好的试验 但影响因素较多噻庚啶试验特醛病人服8mg药后下降明显 醛固酮瘤无明显变化 实际测定时受患者基础状态影响且很多例外地赛米松抑制试验临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法 2mg 3周 醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法 18 羟皮质醇测定组别例数血18 羟皮质醇尿18 羟皮质醇正常213 5 1 4266 3 136 5醛固酮瘤2613 9 8 7 1778 2 1113 7 特醛症105 7 1 8562 3 202 5原发高血压254 6 1 5368 1 153 6 AVS在原醛症分型诊断中的意义 瑞金医院未发表资料 肾上腺静脉 浓度较外周应大于2左右肾上腺静脉 比应小于1 5左右肾上腺静脉 比大于2 则应分析原因 采血部位 醛固酮瘤与特醛症的鉴别 肾上腺静脉采血 LAldo LF与RAldo RF比大于4 为优势分泌小于2 为均等分泌2 4 不均衡分泌 随访 P 0 01 P 0 01 不同亚型原醛症分型诊断符合率 瑞金医院未发表资料 双侧肾上腺静脉采血AVS 采血部位 瑞金医院未发表资料 ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症 ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症 ACTH兴奋试验后不同时间醛固酮切点对原醛症分型诊断的敏感性及特异性 ACTH兴奋试验后不同时间醛固酮切点对原醛症分型诊断的敏感性及特异性 瑞金医院未发表资料 原醛症分型诊断 双侧肾上腺静脉采血敏感性95 特异性100 属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展 肾上腺CT易漏诊直径 1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78 特异性75 ACTH兴奋试验醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感若醛固酮切点为78ng dL敏感性91 3 特异性86 操作安全 简单 ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症 瑞金医院未发表资料 低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症 目的 比较安体舒通单药组及低剂量安体舒通联合组两种方法治疗特醛症的血压 血钾达标率 并观察患者副作用发生情况对象 确诊原醛症患者 双侧肾上腺静脉采血无优势分泌 年龄20 70岁 研究入组流程 药物治疗方案 低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症 瑞金医院未发表资料 初步结果入组42例 安体舒通单药组20例 低剂量安体舒通联合组22例完成随访26例 安体舒通单药组13例 8例血压 140 90mmHg 61 5 低剂量安体舒通联合组13例 12例血压均 140 90mmHg 92 3 副作用均发生在安体舒通单药治疗组 肾功能不全 2例 剂量分别在60mg 80mgbid 男性乳房发育 3例 剂量分别在安体舒通60mg 80mg 100mgbid 月经紊乱 1例 剂量在80mgbid 低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症 瑞金医院未发表资料 NatRevMolCellBiol 2010 11 252 63 MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能 基于microRNA的生物标志物检测 2010 NatureNews Genome widemiRNAprofilingofadrenalAldosterone ProducingadenomaandHyperplasia 原醛症基础研究 原醛 腺瘤增生 对照 正常组织 瑞金医院未发表资料 MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能 醛固酮瘤中的差异表达MicroRNA 瑞金医院未发表资料 MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能 原醛肾上腺增生中的差异表达MicroRNA 瑞金医院未发表资料 MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能 瑞金医院未发表资料 MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能 总结 中国难治性高血压中原醛症患病率为7 1 95 CI 5 9 8 3 随机与立位ARR对原醛症诊断的敏感性及特异性相似 ARR切点定在40 诊断PA的敏感性为91 9 特异性为70 2 适合作为原醛症的筛查切点 生理盐水试验是临床中实用价值较高的确诊试验 生理盐水试验后血醛固酮大于10ng dL时 对