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甲状腺功能检测 楚雄州人民医院医学检验科杨联福 2013 11 28 内分泌概论 常见甲状腺疾病 甲状腺功能检测报告单解读 内分泌系统概述 一 内分泌系统的定义 腺体神经器官内分泌组织激素 靶组织 细胞体液细胞 生理效应 维持内环境稳定适应体内 外变化 下丘脑 垂体 下丘脑 垂体 下丘脑激素 CRH 促肾上腺激素的释放激素 TRH 促甲状腺激素的释放激素 GnRH 促性腺激素的释放激素 PRH 泌乳素的释放激素 PIF 泌乳素的抑制因子 GRF 生长激素的释放因子 GIH 生长激素的抑制激素 MRF 黑色素释放因子 MIF 黑色素抑制因子 AVP 加压素 催产素 垂体激素 前叶 ACTH 促肾上腺皮质激素 TSH 促甲状腺激素 FSH 促卵泡激素 LH 黄体生成素 PRL 泌乳素 GH 生长激素 MSH 黑色素 后叶 AVP 催产素 前叶 后叶 成人垂体 成人垂体的体积约一粒黄豆大小 其横径为10 16mm 前后径为8 11mm 高度为5 6mm 垂体的重量正常不超过500mg 于妇女妊娠期中 垂体增大时其重量可超过1g 下丘脑 垂体 靶腺之间的反馈调节 下丘脑TRH 垂体TSH 甲状腺T3 T4 负反馈 下丘脑 垂体 靶腺之间的反馈调节 下丘脑GnRH 垂体FSHLH 正反馈 月经排卵前期 卵巢E2 睾丸 下丘脑 垂体 靶腺之间的反馈调节 下丘脑GnRH 垂体FSHLH 负反馈 卵巢E2 睾丸 负反馈 睾丸T DHT及E2对下丘脑GnRH LHRH 不存在负反馈ReprodBiolEndocrinol 2005Jan 下丘脑 腺垂体 甲状腺 肾上腺皮质 性腺 TSH ACTH FSHLH 下丘脑 腺垂体 甲状腺 下丘脑 垂体 甲状腺轴调节图 促甲状腺素释放激素 促甲状腺素 甲状腺激素 甲状腺功能实验室检测及临床意义 学习要点 合成 靶器官 功能 认识甲状腺 甲状旁腺素提高血Ca2 动员骨Ca2 入血 降钙素 抑制破骨细胞活动 减弱溶骨过程 抑制肾小管对钙的重吸收 甲状旁腺 甲状腺激素的合成与代谢 甲状腺素合成 发生生物学功能 贮存 释放 运输 降解 碘化酪氨酸缩合 碘的活化和酪氨酸碘化 甲状腺腺泡聚碘 血液中的I 经主动转运进入甲状腺上皮细胞内 I 过氧化酶 I2活化碘 硫氧嘧啶硫脲类药物 TSH 一碘酪氨酸 MIT 二碘酪氨酸 DIT 过氧化酶 T3T4 甲状腺激素合成 贮存 分泌 与TG上的酪氨酸残基结合MITDIT DIT DITMIT DIT 活性碘 I T4T3 过氧化物酶 碘泵 血液中碘化物 甲状腺腺泡细胞 过氧化物酶 甲状腺素生理功能 甲状腺素 神经 骨骼 心血管 消化 神经组织的生长发育 心率增快 心缩力增强 提高机体对儿茶酚胺的反应性 促进长骨生长 生殖 大剂量增强三大物质的分解 小剂量增强合成 二 促进代谢提高基础代谢率使产热增多三 提高机体对儿茶酚胺的反应性甲亢病人神经过敏 多言好动甲亢性心脏病 甲状腺激素 药理作用 临床表现 4 消化系统 食欲亢进 便次增多 肝功异常 5 运动系统 有多种表现形式常见的有 慢性甲亢性肌病 甲亢并周期性麻痹 其他还有急性甲亢肌病 甲亢并重症肌无力 甲亢眼肌麻痹等 骨质疏松 临床表现 6 生殖系统 女性月经减少 闭经 男性阳痿 7 血液系统 白细胞总数减少 淋巴细胞增多 8 内分泌系统 早期ACTH 精神 神经 消化系统 运动系统 生殖系统 造血系统 心血管系统 神经过敏 易怒 失眠手 舌细震颤 心悸 心律失常SBP DBP 脉压 多食 易饥大便次数增多 肢带肌群无力低钾型周期性麻痹 月经减少或闭经男性阳痿 乳房发育 白细胞总数 淋巴 单核细胞 甲状腺功能实验室指标 甲状腺机能指标评价及临床意义 和 的分泌与结合情况 全部由甲状腺分泌而来 左右与甲状腺结合球蛋白 结合 与甲状腺素转运蛋白 结合 与白蛋白结合 甲状腺分泌 为 在外周组织脱碘而来血清中 与 结合 不与 结合 FT3 FT4是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质 其正常值不受TBG 甲状腺素结合蛋白 浓度的影响 是反应甲状腺功能的灵敏指标 FT3和FT4的临床意义 T3 T4被水解后进入血液 99 98 的T4和99 8 的T3以非共价健与血浆蛋白结合 其余为0 02 的FT4 0 2 的FT3 目前国内外学者一致认为 超敏TSH FT3 FT4的联合检测明显优于T3 T4 正常成人血清FT4为9 25pmol L 0 7 1 9ng dL FT3为2 1 5 4pmol L 0 14 0 35ng dL 不同方法及实验室差异较大 肝素的影响 升高FT3和FT4 强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控 FT3 FT4 FT3 游离T3 FT4 游离T4 升高 甲亢 亚临床甲亢 甲状腺激素不敏感综合症 T3型甲亢 甲状腺肿 甲状腺瘤 降低 甲减 非甲状腺疾病 低T3综合症 药物影响 新生儿脐血 升高 甲亢 T4型甲亢 甲状腺素不敏感综合症 低T3综合症 某些药物影响 如乙胺碘呋酮等 非甲状腺疾病 降低 甲减 亚临床甲减 新生儿甲减 甲亢药物治疗过量可导致下降 血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好 稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平 疾病影响 血清TBG明显异常 家族性异常白蛋白血症 内源性T4抗体及某些NTI 如肾衰 等药物影响 胺碘酮 肝素等FT4 苯妥英钠 利福平等FT4 如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测TT4 TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 影响FT4 FT3的因素 TT3 TT4为结合型与游离型激素之和TT3 TT4主要反映结合型激素 受TBG影响很大结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响 总激素测定的不足及游离激素测定的必要性 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4 TT3测定结果 对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素 妊娠 病毒性肝炎 遗传性TBG增多症某些药物 雌激素 口服避孕药 吩噻嗪 三苯氧胺等 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素 低蛋白血症 遗传性TBG缺乏症多种药物 雄激素 糖皮质激素 生长激素 利福平等 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响TT4 TT3的因素 甲状腺机能指标评价及临床意义 T3 T4的临床意义 甲亢 甲减的诊断虽然FT3 FT4才具生物活性 但 依然有用 在 等保持相对稳定的情况下 测定稳定和灵敏 影响 测定结果的非甲状腺因素 某些药物可引起T3 T4 FT3 FT4的升高如 乙胺碘呋酮 心得安 苯妥因 凡引起 升高 降低 的因素可使 和 升高 降低 对 的影响小于对 的影响 TSH测定方法 建议选择第三代以上的TSH测定方法 TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimitsTSH firststrategyorTSH FT4panelapproach TSH测定的重要性 甲状腺疾病的筛选 TSH firststrategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L T4替代治疗TSH靶值0 2 2 0mIU L0 5 3 0mIU L 老年人 监测分化型甲状腺癌 DTC L T4抑制治疗TSH靶值低危患者0 1 0 5mIU L高危患者 0 1mIU L TSH测定的临床应用 甲状腺功能正常的病态综合征 euthyroidsicksyndrome ESS 患者TSH检测 建议采用较宽的TSH参考范围 TSH0 02 10mIU L 并联合应用FT4 TT4测定 中枢性甲减的诊断 原发性甲减当FT4低于正常时 血清TSH值应大于10mIU L 若TSH正常或轻度增高 应疑及中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征的诊断 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题 TSH测定的临床应用 甲状腺机能指标评价及临床意义 甲状腺过氧化物酶抗体 Anti TPO 是人甲状腺微粒体抗体 TMA 的主要成分 属 g 类的针对不同抗原决定簇的多克隆抗体 可间接的抑制甲状腺素的合成 是引起甲状腺功能减退的主要原因之一 抗甲状腺球蛋白抗体 TGA 和抗甲状腺微粒体抗体 TMA 是自身免疫甲状腺疾病的标志性抗体及重要的诊断指标 如 自身免疫甲状腺炎 AIT Graves病 GD 等 甲状腺自身抗体 TGA和TMA均属抗甲状腺细胞内各种组织成分的抗体 在致病作用下从甲状腺滤泡内溢入血液刺激靶器官产生抗体 甲状腺机能指标评价及临床意义 临床意义 TRAB是直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体的抗体 正常情况下不产生TRAB TSH与细胞膜上的TSH受体结合发挥生理效应 病理条件下如细胞免疫紊乱时 可产生TRAB 受体抗体 TRAB 1 大部分未经治疗的毒性弥漫性甲状腺肿 GD 患者TRAB阳性 2 桥本氏病的诊断 3 母体的TRAB可通过胎盘进入胎儿引起新生儿甲亢 4 抗甲状腺治疗的监测 对治疗甲亢复发预测有重大意义 抗体阳性复发的概率约在50 以上 5 甲亢突眼 单侧突眼 单侧甲状腺肿 甲状腺肿伴结节 亚临床甲亢和甲减的诊断和鉴别诊断 甲状腺机能指标评价及临床意义 甲状腺自身抗体临床意义 1 是自身免疫甲状腺疾病的标志性抗体 阳性率几乎100 2 亚临床甲减 自身免疫病因 3 Graves病患者 可升高 4 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者 阳性率较高 5 甲状腺癌 阳性率高于正常人群 6 正常人群 阳性率可达 女性高于男性 老人高于成人 这部分人群今后发生甲减的可能性大 7 妊娠妇女 自身抗体阳性的妇女妊娠后抗体可下降 产后又反跳上升 妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎 其他指标 甲状腺结合球蛋白 TBG 参考范围 240 5 721 5nmol LTBG升高见于 妊娠 新生儿期 高雌激素血症 他莫昔芬 口服避孕药 急性间歇性血卟啉病 传染性肝炎 慢性活动性肝炎 胆汁性肝硬化 遗传性高TBG血症 HIV感染TBG降低见于 应用雄激素 应用糖皮质激素 肢端肥大症 活动期 肾病综合征 重症全身性疾病状态 遗传性低TBG血症 甲状腺球蛋白 Tg 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌 是甲状腺激素合成和储存的载体 血清Tg水平升高与以下三个因素有关 甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH hCG或TRAb对甲状腺刺激 甲状腺球蛋白 Tg 相关疾病 内分泌疾病分类 部位 原发与继发功能 亢进 肿瘤 异位 多发性内分泌腺瘤 医源性减退 手术 放疗 药物 破坏 合成不足 正常 但结构异常 Graves病 Graves病 又称毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病 AITD 有显著的遗传倾向 起病多较缓慢 Graves病是甲亢的一种最常见类型 约占全部甲亢的80 85 是临床多见的自身免疫性疾病 测定TRAb 促甲状腺激素受体抗体 对Graves病的诊断非常重要 关键性指标 女性显著高发 女 男 4 6 1 高发年龄为20 50岁 甲亢 单纯性 良性 突眼 毒性弥漫性甲状腺肿 临床表现 本病女性多见 男女之比为1 4 6 发病高峰年龄20 40岁在老人 小儿临床表现多不典型 近年来不典型病例增加 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部位弥漫性肿大 甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群 1 产热增加 散热增多 怕热 多汗 皮肤暖湿 低热 2 糖的吸收 利用和糖原分解加速 糖耐量减低 血糖升高 3 脂肪 胆固醇代谢加快 血胆固醇降低 4 蛋白质分解增强 体重下降精神 神经系统 兴奋 急躁易怒 注意力不集中 失眠 焦虑或烦躁 有时出现幻觉 多言好动 手震颤 腱反射亢进 甲状腺激素分泌过多症候群 心血管系统 甲亢性心脏病症状 心慌 胸闷 气短 活动后加重 体征 心动过速 100 120次 分 休息和睡眠时仍快 心律失常 房早 房颤常见 心尖区S1亢进 闻及1 2级收缩期杂音 收缩压升高 舒张压降低 脉压差增大 心脏扩大 心力衰竭 甲状腺激素分泌过多症候群 消化系统 食欲亢进 多食易饥 大便次数增多 消瘦肌肉骨骼系统 甲亢性肌病肌无力 肌肉萎缩 消瘦 周期性瘫痪其他 月经减少 闭经 阳痿 粘液性水肿 白细胞总数偏低 紫癜 高代谢征候群 怕热 多汗 乏力皮肤温暖潮湿 糖耐量减低糖尿病加重 血总胆固醇 负氮平衡体重减轻 蛋白分解 脂肪分解 合成 糖吸收利用 糖原分解 产热 散热 成人型甲减 低基础代谢率症群 乏力 怕冷粘液性水肿面容皮肤 浮肿 浅黄色精神神经系统 记忆力减退 共济失调肌肉和关节 疼痛 强直心血管系统 甲减临床表现血清TT4或FT4必备的实验室指标TSH最敏感的指标 临床型甲减 临床上可无明显甲减表现血清FT3或TT3正常对于甲状腺性甲减 仅表现为TSH的升高 亚临床型甲减 呆小症 早期表现为食欲差少哭闹嗜睡自发动作少皮肤干燥粗厚声音嘶哑以后表现为生长缓慢反应迟钝智力低下呆小症面容 头大 鼻根宽且扁平 鼻梁下陷 口唇厚 舌外伸流涎 心率缓慢 体温偏低 脐疝多见 有的甚至聋哑或精神失常 成年后身高不足一米三 幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小病显著外 余均和呆小病相似 较大儿童及青春期发病者 则类似成人型甲减