西双版纳农垦医院检验科免疫科标准操作程序文件SOP.doc

西双版纳农垦医院检验科 免疫室标准操作程序文件（sop）（第一版）根据医疗机构临床实验室管理办法 全国临床检验操作规程（第三版）编制 编制：范丽艳 审核：陈 浩 批准：胡秋明生效日期：2013年1月1日1西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程目 录文件编号:my-sop版本： a/0生效日期：2013-01-01目 录目 录2第一章 临床免疫室质量管理程序4组织结构4岗位职责5培训与考核程序7各级人员职责10服务承诺13分析前质量控制内容15检验项目的申请程序17标本管理程序20试剂管理程序25结果报告程序27免疫室内质量控制操作指南（elisa）29临床免疫实验室生物安全守则34免疫室检验质量管理总则37免疫室内部质量控制手册（elisa）41免疫室内务管理50免疫室内质控失控处理程序52免疫组温度与环境失控处理程序54定性检验方法分析性能评价程序55第二章 仪器免疫学检验操作程序60亚特斯 personal lab 全自动酶免分析仪操作流程60olympus bx-51荧光显微镜的基本操作65变频振荡器标准操作程序68第三章 病毒性肝炎免疫学检验操作程序70elisa标本处理程序70elisa原理72elisa诊断试剂质量评价74乙肝病毒核心抗体（hbcab）检测（elisa法）81乙肝病毒e抗体（hbeab）检测（elisa法）89乙肝病毒e抗原（hbeag）检测（elisa法）97乙肝病毒表面抗体（hbsab）检测（elisa法）105乙肝病毒表面抗原（hbsag）检测（elisa法）113乙型肝炎病毒表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体检测（胶体金法）121乙肝病毒elisa检测模式分析125丙型肝炎病毒抗体检测(胶体金法)128甲型肝炎病毒igm抗体检测（胶体金法）131甲型肝炎病毒抗体（hav-igm）检测（elisa）法134丙型肝炎病毒抗体（hcv）检测（elisa法）138戊型肝炎抗体（hev-igm）检测（elisa法）143第四章 自身抗体测定操作程序147抗核抗体谱检测（免疫印迹法）147间接免疫荧光法检测抗核抗体（ana）检测158抗环瓜氨酸肽（ccp）抗体检测（elisa法）165抗心磷脂抗体（acl）检测（elisa法）170第五章 其他感染性疾病免疫学检验操作程序174糖尿病自身抗体检测程序（免疫印迹法）174幽门螺杆菌抗体分型检测（免疫印迹法）178胃幽门螺旋杆菌（hp）尿素酶抗体检测（胶体金法）181肥达、外斐试验标准操作程序184结核分枝杆菌抗体检测（胶体金法）188沙眼衣原体igg抗体检测（胶体金法）191解脲支原体igg抗体检测（胶体金法）194梅毒甲苯胺红不加热血清试验（trust）测定梅毒非特异性抗体197tp梅毒螺旋体抗体检测（胶体金法)200第六章 艾滋病检测筛查实验室质量管理程序203elisa法检测hiv操作程序203胶体金法检测hiv标准操作208hiv筛查检测的流程图210hiv筛查实验室保密制度212hiv筛查实验室清理和消毒214hiv筛查实验室的职责217hiv筛查实验室反馈与报告程序218hiv筛查实验室工作制度219hiv筛查实验室检测人员岗位责任221hiv筛查实验室监测数据的记录和保存223hiv筛查实验室抗体结果解释与报告226hiv筛查实验室生物安全防护229hiv筛查实验室仪器的使用维护和校准232hiv筛查实验室职业暴露处理236hiv筛查实验室质量管理239hiv筛查实验室质量控制240hiv筛查室质量控制的追踪和处理244hiv筛查实验室疫情处理原则246hiv筛查实验室样品的接收、登记和处理248编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明3西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程第一章 临床免疫室质量管理程序组织结构文件编号:my-sop-001版本： a/0生效日期：2013-01-01第一章 临床免疫室质量管理程序组织结构1.目的为保证临床免疫室质量体系的正常运转和质量目标的有效实施，根据临床免疫室的工作及发展需要，合理设置临床免疫室组织结构，以提高临床免疫室的管理效率，保证室内各项工作的顺利进行。2.范围适用于临床免疫室3.组织结构3.1 人员配置根据临床免疫室工作需要，配备能独立完成工作的各级专业技术人员3名，初级职称2人。3.2 仪器设备临床检验科免疫室拥有包括亚特斯personal lab 全自动酶免疫分析仪一台、olympus bx-51荧光显微镜一台，电热恒温箱一台，dt5-2台式低速离心机1台，90-2a台式低速离心机一台，wzs-a型微量振荡器一台，摇床生化摇摆平台vt bt-3.0型一台，hy-4调速多用振荡器一台等。3.3 专业设置根据临床需要，临床免疫室现主要开展感染免疫、自身免疫抗体、acl、ccp、糖尿病分型、幽门螺杆菌分型（hp）等检测项目。这些项目使用elisa法、时间分辨荧光免疫法等方法进行检测。3.4 服务范围主要为临床和客户提供疾病诊断和健康保健所需的临床免疫检验的相关检查项目，以及检验报告的解释和相关的咨询服务。编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明4西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程岗位职责文件编号:my-sop-002版本： a/0生效日期：2013-01-01岗位职责1目的建立临床按检验科免疫室的岗位职责，明确责任，确保各项工作顺利进行。2范围适用于临床检验科免疫室的所有工作人员。3岗位设置3.1临床免疫组共设4个岗位：a、b、c、d、e。a岗兼b，c岗兼d、e岗。 3.1.1 a岗3.1.1.1工作时间：8:00-12:00，15:00-18:003.1.1.2工作任务：a.) 亚特斯personal lab 全自动酶免疫分析仪的开机前准备、开机保养。b.) 亚特斯personal lab 全自动酶免疫分析仪质控检测及质控结果判断。c.) 检测病毒分析标本。d.) 亚特斯personal lab 全自动酶免疫分析仪的日保养，逢星期五做周保养，并填写亚特斯personal lab 全自动酶免疫分析仪使用记录表及亚特斯personal lab 全自动酶免疫分析仪维护保养记录表。e.)审核病毒检测结果。3.1.2 b岗3.1.2.1工作时间：8:00-12:00，15:00-18:003.1.2.2工作任务:a.) 住院手工免疫病毒检测。b.) 审核住院免疫病毒测定结果。c）负责复查住院病毒阳性结果标本及此类结果的审核。3.1.3 c岗3.1.3.1工作时间：8:00-12:00，15:00-18:003.1.3.2工作任务：a) 门诊及体检手工免疫病毒检测。b) 审核门诊免疫病毒测定结果。c) 负责复查门诊病毒阳性结果标本及此类结果的审核。3.1.4 d岗3.1.4.1工作时间：8:00-12:00，15:00-18:003.1.4.2工作任务: a) 住院、门急诊解脲脲原体抗体、沙眼衣原体抗体、结核分支杆菌抗体、胃幽门螺杆菌抗体(胶体金法)检测。b) 审核住院、门急诊解脲脲原体抗体、沙眼衣原体抗体、结核分支杆菌抗体、胃幽门螺杆菌抗体(胶体金法)的测定结果。3.1.5 e岗3.1.5.1工作时间：8:00-12:00，15:00-18:003.1.5.2工作任务:a.) 抗核抗体谱及抗核抗体的检测。b.) 糖尿病、幽门螺杆菌分型检测。c.) 抗心磷脂抗体、抗环状瓜氨酸抗体检测。d）审核住院、门诊抗核抗体谱及抗核抗体、糖尿病、幽门螺杆菌分型、抗心磷脂抗体、抗环状瓜氨酸抗体的测定结果。e.) 所使用荧光显微镜保养操作及保养记录表填写。编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明6西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程培训与考核程序文件编号:my-sop-003版本： a/0生效日期：2013-01-01培训与考核程序1目的人员的培训和考核是保证检验结果质量的重要措施，所有检验人员都应掌握科室的质量管理体系、日常工作所需的技能、生物安全知识等。日常工作所需技能由各专业科室根据实际情况自行制定。本程序制定的目的是明确人员的技能培训内容和要求，以满足临床检验工作的需要。2范围适用于检验科免疫室所有人员的培训工作。3培训3.1在职人员3.1.1当科室更改实验方法、引入新的检测设备或展开新的检验项目后，科室要对所有要参与该项目的人员进行相关培训。3.1.2当检验人员由一个岗位调整到另一个新的、原来不熟悉的工作岗位后，科室要对该人员进行新岗位的培训。3.1.3科室为提高人员素质、理论水平等进行的培训。3.2培训学员3.2.1科室要对培训学员进行所有岗位技能、程序和知识进行培训。3.2.2科室为提高人员素质、理论水平等进行的培训。3.3科室管理人员或技术负责人3.3.1跟踪专业相关的新知识、新技术。3.3.2引进新项目、新技术。3.4当发现某个程序执行效果不佳时，要对所有参与人员进行培训。4培训过程4.1制定年度培训计划 在每年年初，科室管理者或者其指定人员应制定出本年度的培训计划，以保证有计划进行。对于特殊情况可增加计划外培训。4.2制定培训指南 对某个项目培训前，科室应先制定培训指南，并分发给培训者和被培训者。制定培训指南应包括以下要素。4.2.1培训目的：阐述培训所期待的结果。4.2.2培训方法：阐述培训所用的方式，包括授课、自学、现场指导、实践等。4.2.3培训材料：列出培训用的材料和资源。4.3培训的执行 科室要为培训提供一个有益于学习的环境，同时科室要给被培训者提供实践的机会，而且实践在一个安全的环境中进行。安全环境应包括：4.3.1学习者不能因犯错而被责备。4.3.2在得到资料和学习了一些活动后，学习者应有进行消化的时间。4.3.3学习者要对得到的信息和经历的活动进行总结。4.3.4学习者要适应新的学习过程。4.3.5培训尽可能在工作场所进行以让学习者能观察到实际的工作过程和程序。5培训结果的评估培训者经过的评估、被培训者学习相关材料效果的评估和所学习技能在工作中应用的评估。5.1培训经过的评估在每次培训完毕应提供机会给被培训者对培训经过进行反馈，以决定是否需对培训指南、培训者和培训事件进一步改进。5.2培训者学习相关材料效果的评估这一考核主要通过笔试进行，主要考核原理、操作关键技术、结果解释和问题解决等方面。5.3所学技能在工作中应用的评估所学技能在工作中应用的评估主要有日常工作过程和程序的直接观察、设备维护的直接观察、监测结果的记录和报告、评价解决问题的技巧、检测特定样品等几种方法。5.3.1日常工作过程和程序的直接观察：主要目的是测定被培训者有无按照文件上的过程和程序进行操作。5.3.2监测结果、报告和记录：监督者日常回顾报告和记录能发现错误和与能力不足相关的问题。对此类错误和问题进行原因调查，采取措施去除原因并记录。5.3.3评价解决问题的技巧：主要通过回顾问题处理报告来评估员工在解决设备和其他技术问题、处理紧急情况、患者要求等方面问题的能力。5.3.4检测特定样品：主要用于手工测的项目，如抗核抗体及抗核抗体谱、糖尿病、幽门螺杆菌分型等，以评估员工的操作能力。6考核当有清晰的证据表明该员工不能胜任这一任务的操作时，延长培训期并在期满进行重新评估。7授权经过培训并考核满意的员工由科主任授权其具有执行该项目检测的权力，并记录在仪器授权表中。8记录所有培训活动都要记录，授课记录在检验科会议记录表。编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明9西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程各级人员职责文件编号:my-sop-004版本： a/0生效日期：2013-01-01各级人员职责1.目的明确和规范免疫室各级工作人员职责，以促进科室的发展，确保各项工作顺利进行。2.范围适用于临床免疫室各级工作人员。3.相关岗位职责3.1临床免疫室负责人职责3.1.1免疫室负责人负责本科室人员的工作安排、业务学习、继续教育和技术考核等工作，规划及落实本专业的发展计划，负责组织编写本科室的作业指导书（sop），经常检查执行情况。3.1.2负责制定本专业的室内质量控制方案，每天检查各检验项目的室内质控措施情况，分析质控数据，如有错误，则提出纠错办法，检查月质控总结报告的填写。3.1.3积极参加临床检验中心组织的室间质量评价活动，审查签发室间质评回报表，分析质评成绩，提出改进措施，填写室间质评总结报告。3.1.4解决本专业复杂疑难的理论和技术问题。3.1.5经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验项目及临床意义，主动配合临床医疗工作。3.1.6认真进行教学工作，指导进修、实习人员的学习，努力做好科内各类技术人员的培养。3.1.7结合临床医疗的实际情况，并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术人员。3.1.8检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤、考绩、人员安排。3.1.9负责本专业仪器设备和各种设施的管理；负责制度本专业试剂盒实验用品的申购计划，负责本专业范围内试剂盒消耗品的保管。3.2各级检验人员职责3.2.1正/副主任技师职责3.2.1.1在本室负责人领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。3.2.1.2负责本室主要仪器、设备的购置论证、验收和调试，定期检查，做好仪器、设备的使用和维护保养。3.2.1.3解决本室相关的复杂、疑难的技术问题，并参加相应的检验技术工作，授权的检验结果审核。3.2.1.4负责科室业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养下一级技师解决复杂技术问题的能力。3.2.1.5参加临床疑难病症的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。3.2.2技师职责3.2.2.1在本室负责人领导和上级技师的指导下进行检验技术工作。3.2.2.2参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档和维护保养工作。3.2.2.3根据科室情况，参加一线的检验工作；指导下级技士及进修人员做好相关技术工作，并负责其技术考核。3.2.2.4配合生物安全员、试剂管理员、仪器管理员等安排的相关工作。3.2.2.5学习、应用国内外先进技术，参加科研和引用新业务、新技术，总结经验。3.2.2.6负责科室各种检验项目的技术操作；做好每日室内质控和室间质评，并参加每月的室内质控总结和室间质评的总结。3.2.2.7协同技师做好物品、试剂的申领和保管，以及各种登记、统计工作。3.2.2.8参加本科一线值班。3.2.3技士（技工）职责3.2.3.1在本室负责人和上级技师的指导下进行工作。3.2.3.2协同技师做好仪器、设备的操作、维护、保养、建档和使用登记。3.2.3.3协同技师做好物品、试剂的申领和保管，以及各种登记、统计工作。3.2.3.4钻研业务技术，引用新业务、新技术，做好进修、实习人员的带教工作。3.2.3.5参加本科一线值班。编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明12西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程服务承诺文件编号:my-sop-005版本： a/0生效日期：2013-01-01服务承诺1目的为了更好地服务临床和患者，明确检验科的服务标准，让员工在工作中有章可循，也有利于临床和患者的监督，减少医疗纠纷。2内容2.1质量承诺保证与结果准确性相关的所有检验行为符合行业标准和遵循科室的标准操作程序，确保检验结果准确可靠。2.2服务承诺所有临床接检验科的员工必须树立“一切以病人为中心”的服务理念，对患者要热情、和蔼、耐心、细致，对有疑问和紧急的结果及时与临床沟通，力求为临床和患者提供优质服务。2.3报告时间所有临床检验科的员工必须尽最大努力在以下承诺时间内发出报告。项目名称病房标本门诊标本急复标本甲型肝炎病毒当天出结果2h出结果4h出结果乙型肝炎病毒当天出结果1h出结果2h出结果丙型肝炎病毒当天出结果2h出结果4h出结果丁型肝炎病毒当天出结果2h出结果4h出结果戊型肝炎病毒当天出结果2h出结果4h出结果人类免疫缺陷病毒当天出结果2h出结果4h出结果梅毒当天出结果1h出结果2h出结果肥达外斐次日出结果24h出结果48h出结果抗核抗体及抗核抗体谱一周出结果1w出结果糖尿病、幽门螺杆菌分型一周出结果1w出结果抗心磷脂抗体、抗环状瓜氨酸抗体一周出结果1w出结果结核分支杆菌抗体当天出结果30min出结果60min出结果沙眼衣原体抗体当天出结果30min出结果60min出结果解脲脲原体抗体当天出结果30min出结果60min出结果胃幽门螺杆菌抗体当天出结果30min出结果60min出结果编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明16西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程分析前质量控制内容文件编号:my-sop-006版本： a/0生效日期：2013-01-01分析前质量控制内容1目的临床免疫检验，是对来自离体的血液标本进行物理、化学和病原学的检查，以基本满足临床医学检验筛检疾病的需求。随着检验方法的标准化、规范化，实施全面质量管理和质量保证是临床基础检验的关键，检验人员必须要不断提高操作技能，熟悉检验前、中、后3个阶段中对检测结果产生影响的各种因素和防止干扰因素的具体方法至关重要。2分析前质量控制内容分析前的质量控制主要内容是病人准备和标本采集、保存和运送等各个环节。对分析前过程或变异的控制，从临床医师填写检验申请单起，包括病人准备，标本采集、运送和保存等分析前的各个过程对临床检验科的工作质量至关重要，整个过程中涉及的人员，都必须了解标本质量在检测中的重要性。保证检验前的质量才能确保检验结果的准确性和可靠性，给临床提供准确可靠的信息。2.1分析前质量控制的特点开始检验前所涉及的各个环节、参与的人员、样本的类型等内容多种多样，这样就为检验前做好质量保证带来了一定的复杂性。一份合格的病人样本，是反应病人真实状况的检验基础，但有时对标本的采集质量是检验科无法控制的，由于标本采集因素引起的不正确的检验结果要比检验操作中的变化、错误更多见，所以临床检验的全面质量管理，不只是局限于测定过程之中，更加重要的是分析前的质量控制。2.2操作人员工作前经过技术培训及考核合格方能操作仪器。2.3临床医师正确地选择检验项目要求临床医师对所选试验有充分的了解，针对病人具体情况选择必要的检验项目。2.4患者准备要求医务人员包括实验室工作人员了解在标本采集前影响结果的非病理因素，并提出要求病人予以配合和服从的内容，采集标本符合疾病的实际情况。2.5标本的采集采集标本前必须认真核对患者、标本容器和化验单是否一致，严防标记错误。采集标本的护士或实验室工作人员应遵守无菌操作，严格注意每一步骤，防止患者间交叉感染。2.6标本运送非本科采集的标本由运送人员负责运送，检验人员与运送人员相互签名以确认接收。运送过程中要注意容器的密闭性，注意避光，注意安全，防止意外发生。转运标本应由工作人员负责，不要委托病人或病人家属送标本。2.7标本接收建立标本送检的验收程序，由专人负责接收标本。对采集不正确、质量不符合的标本予以拒收，并及时通知临床科室标本拒收的原因，及时重新采集标本送检。同时做好标本交接和拒收记录，对标记“急”的标本应按急诊程序进行处理。2.8标本的处理和储存标本应按规定时间内进行处理，不能当天测定的标本，应按试剂要求置于合适的条件下储存。3质量记录表格不合格标本及处理登记表西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程检验项目的申请程序文件编号:my-sop-007版本： a/0生效日期：2013-01-01检验项目的申请程序1目的规范临床医师对检验项目的正确选择，充分考虑患者生理、心理、社会等因素，分清主次，优化组合检验项目，降低患者费用，以达到最佳治疗效果。2范围临床各科医师及临床检验科各工作人员。3程序3.1实验室的前提工作3.1.1向临床各科提供本实验室开展检验项目的清单，并不定期对该清单进行更新，保证所有开展的检验项目均为临床准入项目。清单内容应包括下列信息。a.) 检验项目名称b.) 英文缩写c.) 检验方法d.) 标本类型e.) 参考区间f.) 主要临床意义g.) 结果报告时间h.) 其他3.1.2本实验室未开展的项目，需外送时明确委托实验室，同时列出外送项目清单供临床选择，委托实验室必须经过资格认定并签有协议。3.1.3拟新开展的检验项目要有审批手续。对于新开展的项目，临床实验室负责人应向临床医师介绍、推荐新的检验项目，让临床医师对其临床意义熟悉并为某种疾病的诊断或鉴别诊断进行了解，使之应用于临床并发挥作用。3.1.4新增加的临床检验专业或超出已登记的专业范围开展的临床检验项目，应按医师机构临床实验室管理办法有关规定办理变更登记手续。3.2申请单内容和要求申请单应提供以下信息：a.) 患者姓名b）住院号（门诊患者应注明id号）c.) 患者性别d.) 患者年龄e.) 送检科室（住院患者应有床号）f.) 诊断g.) 送检标本类型h.) 申请检验项目i.) 申请医师姓名j.) 申请日期k.) 标本采集时间和采样人l.) 送检时间3.3检验项目选择的原则3.3.1有针对性：根据对患者的望、闻、切等来源的信息来确定检验项目的选择。如对贫血患者显然检查血象十分重要；治疗过程中监测血红蛋白是可行的。单但要用于确诊就不一定合适。又如怀疑肝癌的患者，选择特异性前列腺抗原就无必要。用于某种疾病疗效的观察时,应选择针对其疗效有价值的特定试验,若观察治疗过程中有不良反应时,则检查相关功能性试验,如肝功能、肾功能、造血功能等相关检验项目。3.3.2有效性：考虑该项检验对疾病诊断的敏感性及特异性。由于两者都有一定的限度，在不同情况下，侧重点应有所不同。如人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊，为了确诊，则应选用特异性较高的试验，以避免误诊。3.3.3及时性：特殊情况下应有补充措施。如怀疑时淋球菌感染时，可在培养前同时涂片镜检；粪便标本集卵法找虫前同时涂片镜检，若涂片镜检找到寄生虫卵，就可报告无须做下面的试验。3.3.4经济性：应从成本与效益的关系来考虑，主要从总体考虑患者的经济支出。两者要相互结合，既不做不必要的检查以造成患者检查费用的增加，又不能为了减少检查费用而该做的检查没有做，以免延长了诊疗时间，患者整个医疗费用可能更增加。3.4检验项目的组合检验项目有时进行“组合”，合理、科学的“组合”对向临床医师提供全面的信息是必要的，同时也使申请检验的步骤简化。编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明19西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程标本管理程序文件编号:my-sop-008版本： a/0生效日期：2013-01-01标本管理程序1目的建立规范标本采集与处理程序，保证标本的质量，以减少分析前影响因素，确保检验结果的准确性。2范围适用于需进行免疫学检验的各类型标本的采集。3职责门诊和临床各科护士、检验科工作人员负责标本采集。4操作程序4.1病人准备临床医护人员及实验室工作人员在标本采集前，应事先了解病人的状态、相关检测项目的要求，并将相关的要求和注意事项告知病人，要求病人给予配合。使所采集的标本尽可能减少非疾病因素的影响，保证所采集的样本能客观地反映病人当前的身体状态。4.2病人身份确认及标本的标识4.2.1病人身份确认4.2.1住院病人，清醒病人询问病人姓名，神志不清或昏迷病人查看腕带标识或询问其家属。4.2.1.2门诊病人，询问病人姓名。4.2.1.3儿科病人，根据父母或监护人识别。4.2.1.4标本采集后应立即对标本粘贴标签。4.2.2标本的标识：临床医师开电子申请单将病人资料、检测项目及临床诊断输入计算机后，通过计算机条形码系统打印出标本唯一性标识条形码，再将其粘贴在相应的容器上。4.3采集容器及添加剂采集血液标本用一次性无菌无抗凝剂真空采血管或肝素抗凝无菌真空采血管。用肝素抗凝管采血量一般为3-5ml；尿液采集容器为本科定制的具盖密封塑料瓶。4.4标本的采集4.4.1血液标本采集4.4.1.1血液标本采集的基本要求a)采集血液标本以保证质量为前提。血液标本应避免溶血、高脂血，抗凝标本要注意摇匀，防止凝血，如同时抽多管血，有生化、免疫、凝血、血常规等，应先凝血管、血沉管、血常规、肝素管、其他抗凝管，最后是无抗凝管。b)采集血液标本的人员应有无菌操作概念，严格注意每一步骤，防止病人间的交叉感染；采血体位对检验结果又影响的，采集标本时应注意病人的体位；静脉采血时，止血带压迫不能太紧，时间不宜过长；采取血液标本应考虑是否需加入合适的抗凝剂。4.4.1.2产前筛查标本采集要求a)病人要求：空腹采血。孕早期筛查采血时间：8-13周；孕中期筛查采血时间14-20周。b)标本采集：采静脉血3ml，不抗凝。c)标本保存：标本分离血清后待测。如不当天测量，可将标本密封后，1周内置于2-8保存，标本检测完毕应置于-70至少保存2年。d)注意事项：避免标本溶血。病人可不空腹，但脂血需要重新采样。标本不宜反复冻融，以免影响结果。在自动化仪器上检测时，应避免过度振摇产生气泡影响测试。以下情况应建议孕妇进行产前诊断：羊水过多或过少；胎儿发育异常或者胎儿可疑畸形；孕早期接触可能导致胎儿先天缺陷的物质；有遗传病家族史或者曾经分娩过严重先天性缺陷婴儿的；有2次以上不明流产、死胎或新生儿死亡的；初产孕妇年龄在35岁以上者。产前筛查服务对于孕妇应有知情选择权和自愿原则，不得以强制手段要求孕妇进行产前筛查。4.4.1.3自身抗体检测标本采集要求a)病人要求：建议空腹采血，非空腹亦可。b)标本采集：静脉采血3ml，无需抗凝。c)标本保存；标本分离血清后待测。如不当天测量，可将样本密封后，一周内置于2-8应在48h内检测，超过1周在-20保存，长期保存可在-70。d)注意事项：避免标本溶血。病人可不空腹，但脂血需重新采样。标本不宜反复冻融，以免影响结果。抗核抗体(ana)测定标本要求。待检血清在2-8时应在3d内完成检测，时间过长须置于-20冷冻保存。不得使用血浆，不得反复冻融。5标本的运送5.1采集标本后应及时送实验室检查，以免影响检验结果。本院标本由送检人员统一收取，室温保存送检，外院标本加冰用保温壶送检。5.2注意血液标本在实验室间传递的样品应为血清或血浆，除特殊情况外一般不运送全血。5.3标本检测项目若跨专业科，需做2次分流时，要做好与前台或专业科的交接工作，并在临床免疫室标本交接登记表上做好记录。6标本验收6.1本院住院及门诊病人、外院病人标本，只要标本符合检测项目留取要求均可接受。6.2收集容器必须是本实验提供的清洁的相应容器。6.3标本必须有条形码标签或标识标签，要求标签内容清晰、粘贴牢固，病人资料正确；对院外标本，要求临床医师按规定格式填写检验申请单，并且书写端正，字迹清楚，便于检验人员录入病人信息。6.4签收方法为送检标本经前台标本接收人员检查合格后及免疫室人员对标本复核后用lis系统签收。7标本的拒收7.1不合格标本的处理属于下列情况视为不合格标本，电话及时通知送检方处理，并记录于不合格标本登记本上。7.1.1标本量过少。7.1.2由条形码提取的病人资料与标本管上资料不一致。7.1.3检验项目与标本类型不符。7.1.4输液时在同侧血管抽血。7.1.5标本严重溶血或脂血。7.1.6标本送检时已放置时间过久。7.2不合格检验单的处理分院或外单位需填写申请验单的，属于下列情况之一者视为不合格检验单，并记录不合格标本登记本上：病人姓名、性别、年龄错误；住院号、床号错误；医师签字不清，难以辨认；检验单漏项。注意：不合格标本在临床要求发报告时，要在检验单上注明不合格内容及已与临床科室联系。7.3标本移交7.3.1若标本项目要跨专业科完成的，应交给前台或通知被检科室取走，并有交接记录。7.3.2来自生物体的任何标本都应看成是有传染性的，应按生物污染处理程序处理。8待检标本的保存标本室温放置不超过24h，2-8保存不超过1周。超过者，血液标本离心（3000r/min）10min分离血清后保存与-20以下冰箱内。非每天监测标本分类放置后冷库保存。9检验后标本的保存监测完实验的血液标本放入密封的标本保存箱内，应在箱盖加上标签，标签有标本的检测日期、项目及检测号码范围，然后置于2-8的冷库架上（按1周分层）保存7d，以备复检。检测完保存7d后的血液标本移至科室污物间统一废弃处理。10生物安全处理血液标本及一次性受污染器具等均来自人体，应视为具有潜在性传染性，应按照传染物处理方法处理。抗hiv阳性标本，用含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯5000mg/l）侵泡消毒，保持10-30min;或高压蒸汽消毒，121，保持15-20min，再与普通一同废弃。11质量记录表西双版纳农垦医院检验科不合格标本及处理意见登记表12参考文献12.1叶应抚，全国临床检验操作规程，3版12.2戚仁铎.诊断学.4版.北京：人民卫生出版社,2000.编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明26西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程试剂管理程序文件编号:my-sop-009版本： a/0生效日期：2013-01-01试剂管理程序1 目的为实验室的正常运行，确保试剂供应质量及供应连续性，制定相关的试剂管理制度。2适用范围使用于免疫室试剂的供给。3职责检验科主任负责组织人员制定试剂管理程序，免疫室负责人及成员负责具体实施。4试剂管理程序4.1采购方式室负责人根据工作需要每月将订购试剂列成清单给主任审核，审核完毕后把清单送至设备科，由设备科负责订购。4.2试剂质量审查试剂更换批号（已批批检合格试剂除外）时需要做质量评估，可通过新旧批号试剂检测质控及病人标本的结果评估优劣；改用新品牌试剂时需做质量评估；若开启新试剂盒，当天不能用完的写上启用日期。4.3试剂厂商要求试剂厂商有生产批文，试剂表明生产批号、效期，以确保试剂在有效期内。4.4试剂储存试剂必须按试剂盒要求储存在合适的地方。5试剂验收、试剂出库及试剂库存量记录5.1试剂的验收订购的试剂送至检验科时，试剂签收者对试剂的质量进行初步评价，记录相关试剂的批号、收到日期及数量。验收完毕的试剂存放于试剂存放区。5.2试剂的出库试剂使用者根据需要从试剂库取出试剂，要记录试剂的出库情况（试剂名称、批号和数量），每周对试剂的存量检查一次并记录库存量。6试剂的报废和退回所有的试剂都要在有效期内使用，禁止使用过期的试剂，发现过期试剂必须立即进行报废处理，在有效期内发现试剂出现质量问题，向主任汇报确认后退回给供应商。7记录表西双版纳农垦医院检验科试剂出库记录西双版纳农垦医院检验科试剂报废申请单西双版纳农垦医院检验科试剂申购记录表西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程结果报告程序文件编号:my-sop-010版本： a/0生效日期：2013-01-01结果报告程序1原则检验结果的发放是检验过程的最后环节，它对检验报告的质量起关键的作用，必须尽最大的可能消灭各个环节引起的差错，保证结果准确可靠，按承诺时间发出报告，并极力维护病人的隐私。2程序2.1及时核查结果负责结果审核的检验人员要密切留意检测的进程，尤其是急查标本和门诊标本的检测进程，对已检测完毕的结果要及时检查、核对。2.2检查内容2.2.1核对病人资料，包括姓名、性别、年龄、id号、科别、床号、送检医生，与标本容器上的资料是否一致。2.2.2核对标本采集时间、送检时间、接收时间和报告时间。2.2.3检查检验项目数量是否按申请单要求检测完全。2.2.4检查是否有结果超出危急值，若有则按危急值处理程序处理。2.2.5对于病毒测定结果，对于需复查的结果暂缓审核，待复查后再审核。2.2.6检查结果与临床的符合性：对于初诊结果检查是否与临床诊断相符；对于非初诊结果，与历史结果比较，观察结果变化是否符合病情。2.2.7检查标本是否合格：有些不合格标本由于某些原因，如凝固不明显（仅有小凝块）或被输液所稀释或溶血等，在标本接收时不易被发现，只有当标本离心后或结果检查时才能发现。2.3审核结果经检查确认无误后，审核、发放结果。2.4错误或疑问标本的处理2.4.1若为标本不合格，尽快通知临床科室重新采集，并在不合格标本登记表上登记。2.4.2结果明显异常的初次检测标本，先重新检测，确认无实验室错误后再询问临床与病人情况是否相符，相符则发放结果，不相符则通知临床重新采集标本。2.4.3结果与历史数据相差甚远标本，先重新检测标本，确认无实验室错误后再询问临床与病人情况是否相符，相符则发放结果，不相符则通知临床重新采集标本。2.4.4制定病毒复检规则，如果结果符合复检制度需复检，复查hiv阳性结果并记录通知临床医生。并填写复检记录表。2.5乙肝和hiv阳性结果除电脑发布报告，阳性标本立即通知临床和上报医院传染病疾病防治中心。2.6口头申请项目的报告当接到临床科室的口头申请后，先按口头申请进行检测，待收到正式申请单后，发报结果。2.7危机值的处理2.7.1危机值由检验科和医务科以及相关临床科室共同商定，其中临床检验科的危机值具体见下表：危机值项目危机值判断标准2.7.2当出现危机值时，在确认仪器设备正常、室内质控在控的情况下，立即找出该结果对应的标本，核对标本资料及检查标本外观，核对原始结果，必要时进行复查。2.7.3排除实验室错误后，电话询问临床该结果是否与病情相符，若不相符。请临床重采标本送检验科复查。2.7.4确认危机值后，检验人员立即电话通知临床，并在危机值登记表上记录，记录内容包括日期、时间、通知者、接收者及检验结果，在执行过程中若遇到特殊情况在备注栏里注明。编写：范丽艳审核：陈 浩批准：胡秋明28西双版纳农垦医院医学检验科免疫室标准操作规程免疫室内质量控制操作指南文件编号:my-sop-011版本： a/0生效日期：2013-01-01免疫室内质量控制操作指南（elisa）1 目的对免疫室内部的检验程序进行质量控制，以保证检验结果的准确性。2 适用范围临床免疫实验室3 职责检验科主任负责组织人员制定质量控制程序，免疫室组长负责组织人员具体实施。4 室内质量控制管理程序室内质量控制是由实验室工作人员采用一系列统计学的方法，连续评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验结果是否可发出的整个过程。室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一。4.1 开展室内质量控制前的准备工作4.1.1 人员实验室专业技术人员须具有相应的专业学历，并取得相应的专业技术职务任职资格。资质、经历和能力必须能够满足相应岗位的要求。检验人员要加强专业继续教育，适应专业发展需求。4.1.2 项目及方法的选择和评价检验项目及方法的选择，应能满足临床工作需要，须符合在卫生行政部门核准登记的医学检验诊疗科目，并应按照卫生部规定的检验项目及方法开展工作。目前要求选择的方法要符合卫生部全国临床检验操作规程（第二版）和/或经国家批准注册的厂家检验方法及程序。进一步应建立检验方法的选择和评审等程序，规范相关工作。4.1.3 仪器设备仪器要按照仪器操作规程定期检查并经常维护和保养，使仪器设备处于最佳状态下运转。对测定临床样本的各类仪器要按一定的要求进行校对，校准是要选择合适的标准品，如有可能，校准品应能溯源到参考方法或参考物质。4.1.4 质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据物理性状可有冻干质控品，液体质控品，混合血清等；根据有无测定值可分为有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。作为较理想的质控品至少应具备以下一些特征：人血清基质，分布均匀；无传染性；添加剂和调制物数量少；瓶间变异小；冻干品其复溶后稳定，28时24小时，-20不少于20天，某些不稳定成分在复溶后前4小时的变异小于2%；到实验室后应有1年以上的原载效期。全血质控品28储存，开瓶后一般可使用510天。在使用过程中要注意供货商的说明，对质控品的质量进行严密观察，不能使用质量发生重大变化的质控品。4.2 室内质量控制的方法一般来说，免疫室应将质控品与患者标本同时测定，并将质控结果标在质控图上，然后观察质控结果是否超过质控限，从而判断该批病人的检测结果是否失控。目前，国内最常用的是levey-jennings质控图，此图的优点是可以从两个角度观察误差，即观察批内误差和批间误差。4.2.1 设定靶值在开始室内质量控制时，首先应设定质控品的靶值。实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行测定。（1） 先连续测定同一批的质控品20天，根据获得的20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇聚在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续3-5个月。（2） 常用靶值的设定：以最初20个数据和35个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。4.2.2 设定控制限对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。（1）暂定标准差的设定 根据20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下1个月室内质控图的标准差进行室内质控。1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的标准差。重复上述操作过程，连续35个月。（2）常用标准差的设定 以最初20次质控测定结果和35个月在控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。（3）确定控制限 在求出均值和标准差后，再确定质控上限（ucl）及质控下限（lcl）。质控上限值x+3s; 质控下限为x-3s。控制限为行动界限，若超出此线，极可能为误差，应采取积极的行动，以求改善。另将x2s定为上下警告线，若超出此线，则极有误差可能。虽不必采取行动，但需要密切注意今后的趋势变化。4.2.3 绘制质控图及记录质控结果根据质控品的靶值和控制限，绘制levey-jennings质控图。以y轴为质控品的测定值，x轴为测定次数n。在levey-jennings质控图上y轴刻度上一般提供x3s 的浓度范围。x轴刻度通常表示为时间，常为1个月。各水平线相应为均值和质控限。图中其质控限为x3s。质控记录是重要的质量文件，也是重要的法律证据。记录需完整，应包括：检测项目名称；检测方法；仪器名称、型号；试剂、校准品、质控品来源及批号；均值、标准值、变异系数；每天记录质控结果、质控日期，并有质控操作人员签名；如有失控，应填写失控报告，记录失控数据、失控判断规则、失控原因、处理措施、处理后的效果；每月应有总结，质量负责人审核并签名；同时或另行记录校准详细情况及仪器相关情况。4.2.4 失控情况处理及原因分析由免疫室质控主管审核质控结果，按统计学规律判断测定结果是否在控制范围内。失控信号的出现受多种原因的影响，这些因素包括操作上的失误，试剂，校准物，质控品的失败，仪器维修不良以及采用的质控规则，控制限范围不恰当等。失控信号一旦出现就意味与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要查导致的原因，然后再随机挑选出一定比例的（如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可靠，对失控做出恰当的判断。常规检验工作中，必须坚持室内质量控制流程。质控值在控，患者标本可以检测和报告；质控值失控时，须停止患者标本的检测，据发检验报告，然后分析寻找失控原因，着手解决问题。当得到失控信号时，可以从以下步骤寻找原因:(1) 检查质控品：立即重测同一质控品：用以查