甲状腺腺瘤护理查房ppt课件.ppt

甲状腺腺瘤术后护理 护理查房 外科 罗晓庆 查房的目标及内容 目标 了解甲状腺疾病的特点 治疗以及手术方法正确掌握围手术期的护理正确有效的实施健康教育内容 复习甲状腺的相关知识介绍查房病例总结 讨论 相关知识 什么是甲状腺 甲状腺位于甲状软骨下方 气管的两旁 由中央的峡部和左右两个侧叶构成 峡部有时向上伸出一个椎体叶 两侧叶上级平甲状软骨 下级位于第5 6气管环 约重30克 甲状腺的周围神经 喉返神经 单侧声音嘶哑双侧失声 呼吸困难 窒息 喉上神经 内支 饮水呛咳外支 声带松弛 声调降低 甲状腺的功能和作用 功能 合成 贮存和分泌甲状腺素 T310 T490 作用 1 增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生 2 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪的分解 3 促进人体的生长和组织分化 影响脑及智力的发育 在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺 维持血钙和血磷的平衡 若甲状旁腺被误伤或切除 可表现出低钙抽搐 甲状腺疾病分类 1 单纯甲状腺肿 弥漫性 结节性2 甲状腺机能亢进症 原发性 弥漫性 继发性 结节性 高功能腺瘤3 甲状腺功能减退4 甲状腺炎症 急性 化脓性 亚急性 非化脓性 慢性淋巴细胞性 桥本 本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体 因此认为是一种自身免疫性疾病 5 甲状腺肿瘤 常见甲状腺腺瘤 甲状腺肿大可分三度 不能看出肿大但能触及者为I度 能看到肿大又能触及 但在胸锁乳突肌以内者为 度 超过胸锁乳突肌外缘者为 度 甲状腺腺瘤概述 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤 病理学分为滤泡型腺瘤和乳头型腺瘤两种 以前者最常见 约占甲状腺腺瘤的70 80 后者相对较少见 应与乳头状癌鉴别 腺瘤周围常有完整包膜 其原因不明 可能与性别 遗传因素 射线照射 主要是外放射 有关 甲状腺腺瘤多见于40岁以下女性 起病隐匿 以颈部包块为主诉 多无症状 病程中突然增大 出血 者常伴有局部胀痛 病因 1 甲状腺素原料 碘 的摄入异常碘是人体的必需元素 但在碘不足或过量时 都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切 有人认为促甲状腺激素 TSH 长期刺激 能促使甲状腺增生 形成结节 甚至演变为恶性肿瘤 3 放射性物质影响已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素 特别是儿童 4 遗传因素甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关 此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出5 10 的髓样癌患者具有阳性家族史 临床表现 颈前肿块 颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征 也是诊断本病的主要依据 多单发 呈圆形或椭圆形 表面光滑 质韧 边界清楚 无压痛 可随吞咽活动 甲状腺功能紊乱症状 部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时 可伴有甲状腺功能亢进 出现心悸 烦躁 汗出 恶热 易于激动 手抖等症状 局部压迫症状 在肿瘤增大时 部分病人可有局部压迫症状 压迫声带麻痹可致声音嘶哑 注意肿块特点 部分甲状腺腺瘤可发生癌变 具有下列情况者 应当考虑恶变的可能性 1 肿瘤近期迅速增大 2 瘤体活动受限或固定 3 出现声音嘶哑 呼吸困难等压迫症状 4 肿瘤硬实 表面粗糙不平 5 出现颈淋巴结肿大 辅助检查 1 血T3 T4 在正常范围 各项功能检查多正常 2 B超检查 可进一步明确肿物为实性或囊性 边缘是否清楚 肿物多为单发 也可多发 为2 3枚小肿物 同侧腺叶也相应增大 实性为腺瘤 囊性为甲状腺囊肿 3 颈部X线摄片 若瘤体较大 正侧位片可见气管受压或移位 部分瘤体可见钙化影像4 CT检查5 同位素扫描 示甲状腺为温结节 囊腺瘤可为凉结节 甲状腺核素扫描多为温结节 也可以是热结节或冷结节 6 甲状腺淋巴造影 显示网状结构中有圆形充盈缺损 边缘规则 周围淋巴结显影完整 诊断 1 结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别 后者属单发结节多呈普遍肿大 长期病程之后成为多发结节 在流行地区多诊断为结节性甲状腺肿 其无完整包膜 界限也不清楚 而腺瘤的单发结节长期病程后仍属单发 在非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤 在病理上 其有完整包膜 界限清楚 2 甲状腺癌甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别 后者可表现为甲状腺质硬结节 表面凹凸不平 边界不清 颈淋巴结肿大 并可伴有声嘶等 鉴别诊断 甲状腺腺瘤的诊断主要根据体检 同位素扫描及B型超声 CT等检查确定 治疗原则 甲状腺腺瘤有引起甲亢 发生率约20 和恶变 发生率约10 的可能 原则上应早期切除 切除标本必须立即行冰冻切片检查 判断有无恶变 手术方式 1 单纯腺瘤摘除术 囊肿 适用于较小的 孤立的甲状腺腺瘤及甲状腺囊肿 有一定复发率 且甲状腺瘤有恶变可能 2 甲状腺部分切除或腺叶部分切除适用于单侧多发较或较大甲状腺腺瘤以及局限性单纯性结节性甲状腺肿 3 甲状腺大部分切除术适用于甲亢有压迫症状的弥漫性甲状腺肿的病变为双侧性甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 病史摘要 汇报病史 现病史 患者谭明芳 女 51岁 因发现颈部包块1年 约 鸡蛋 大小 轻触痛 表皮无红肿 感咽部异物感 包块随吞咽上下移动 无吞咽困难 声音嘶哑等不适 为求进一步治疗 遂于2017 6 7来我院就诊 门诊以 甲状腺包块待查 收入我科 神志清楚 精神可 测 T36 3 P78次 分 R19次 分 BP146 85mmHg 入院后积极完善相关检查 行术前准备 于2017 7 199 30在全麻下行 双侧甲状腺全切术 淋巴清扫术 术毕生命体征正常 左右切口各留置引流管一根 留置尿管一根 静脉给予抗感染 止血等对症治疗 于7 22拔除尿管后自解小便 排尿通畅 于7 24拔出引流管 术后病理检查结果提示 甲状腺腺瘤 患者无声音嘶哑 进食后无呛咳 伤口愈合可 于7 27治愈出院 既往史 有高血压病史6年 最高179 90mmHg 口服 利血平 降压治疗 2016年2月行甲状腺包块切除术 预防接种史不详 否认糖尿病 冠心病病史 否认肝炎 结核传染病史 无药物 食物过敏史 无输血及血液制品接触史 个人史 生于原籍 机械厂上班 未到过疫区 无地方史 无吸烟 饮酒及其他不良不良嗜好 无精神创伤史 冶游史 已婚 育有1子1女 爱人体健 家族史 父亲因 食道癌 去世 母亲健在 否认有遗传史及家族史 相关检查 实验室检查 血常规示 白细胞计数5 23 10 9 L 中性粒细红细胞数目4 88 10 12 L 血红蛋白浓度133 00g L 平均红细胞血小板数目105 00 10 9 L 肝功示 乳酸脱氢酶258IU L 总胆红素20 79umol L 肾功 电解质 血糖 凝血项 尿常规未见明显异常心电图 1 窦性心律 2 非特异性T波异常 血管彩超 体表包块彩超 腹部彩超 1 双侧颈动脉中内膜增厚毛糙 2 右侧颈动脉斑块形成 混合斑 肝胆胰脾双肾未见明显异常 胸片示 心肺未见明显异常甲状腺增强CT 双侧甲状腺多发结节影 考虑结节性甲状腺肿或腺瘤可能性大 治疗 手术治疗 于2017 7 199 30在全麻下行 双侧甲状腺全切术 淋巴清扫术 术前健康教育 手术前2天需要练习头颈过伸位 目的是可提高对手术体位的耐受性 同时可打开气道 保持呼吸道通畅 确保手术顺利进行 方法 取垂头平卧位 在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕 头下垫一软头圈 保持颈部正中伸直 头向后仰 每天练习1 5 2 5小时 练习应循序渐进 逐渐增加时间 病人术前准备 1 备皮清除手术区域汗毛 减少伤口感染机会 2 药物过敏试验 为术后用药起指导作用3 术前10小时禁食水 为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 4 术前练习床上排尿排便5 术日晨更换病号服 取下首饰 并排空膀胱 1 疼痛 与手术切口有关2 出血 与术中大血管损伤结扎不紧有关3 清理呼吸道无效 与咽喉部 气管受刺激分泌物增多及切口疼痛有关4 营养失调 与甲状腺素分泌过多 高代谢有关5 焦虑 对自身疾病认识不足害怕检查 治疗 环境改变 对手术有顾虑有关6 舒适度改变 与切口疼痛 引流管刺激有关7 存在的危险 管道滑脱 皮肤受损8 自我形象紊乱 与颈部手术疤痕有关9 体温升高 与术后感染及出现甲亢危象有关 护理诊断 护理措施 一 术前护理 术前常规护理和指导病人练习头颈过伸位二 术后护理 1 病情观察 常规备气管切开包 吸痰器 密切监测病人生命体征及呼吸的变化 观察伤口渗血情况 注意引流液的量和颜色 及时更换浸湿的敷料 估计并记录出血量 了解病人的发音和吞咽情况 判断有无声音嘶哑或音调降低 误咽或呛咳 2 体位和引流 病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位 以利于呼吸和引流切口内积血 护理措施 3 活动和咳痰 指导病人在床上变换体位 起身活动时可用手置于颈部后以支撑头部 指导病人深呼吸 有效咳嗽 并用手固定颈部以减少震动 亦可行雾化吸入帮助病人及时排出痰液 保持呼吸道通畅 预防肺部并发症 4 饮食 先给予病人少量温或凉水 若无呛咳 误咽等不适 可给与便于吞咽的微温流质饮食 过热可使手术部位血管扩张 加重渗血 以后逐步过渡到半流质饮食和软 5 术后妥善固定伤口引流管 尿管 保持通畅 防止受压 折叠 阻塞 定时捏挤引流管 防止小血块堵塞引流管 2 保持床单元整洁 平整 皮肤清洁 干燥 按时协助翻身 6 加强心理疏导 讲解手术切除的必要性 使其接受自我形象紊乱 12 20 2019 术后并发症的护理 一 呼吸困难和窒息 原因 切口内出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤 临床表现 术后48小时内 出现进行性呼吸困难 烦躁 紫绀 窒息 护理措施 立即检查伤口 1 如颈部肿胀 敷料上渗血较多或皮下积血 立即拆除缝线 敞开伤口 清除血肿然后送手术室彻底止血 2 如痰液堵塞 立即吸除痰液 3 排除以上原因后 可能为喉头水肿 气管软化 喉返神经损伤所致 应立即吸氧 协助医生行气管切开术 12 20 2019 术后并发症的护理 二 喉返神经损伤 临床表现 声音嘶哑或失音 暂性损伤3 6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿 6个月内发音好转 护理措施 做好解释工作 给促进神经恢复药物 针刺 理疗等 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者 应作气管切开 12 20 2019 术后并发症的护理 三 喉上神经损伤 临床表现 外支损伤 音调降低 内支损伤 饮水时容易误咽发生呛咳 护理措施 协助病人取坐位进半流质饮食 一般经理疗后可自行恢复 12 20 2019 四 手足抽搐 术后1 3日出现症状 临床表现 轻者面部 口唇 手足针刺感或麻木感 重者面肌 手足阵发性疼痛性痉挛 甚至喉及膈肌痉挛 引起窒息死亡 护理措施 限制高磷食物 轻者口服葡萄糖酸钙 较重者加服维生素D3 二氢速固醇 抽搐发作时 静脉注射葡萄糖酸钙 术后并发症的护理 12 20 2019 五 甲状腺危象临床表现 术后12 36小时内 出现高热 脉细速 120次 分 烦躁 谵妄 甚至昏迷 伴有呕吐 水泻 护理措施 应严密观察体温 脉搏 血压 意识的变化 6h内应将体温控制在38 5 以下 若体温超过38 5 脉搏 120次 min 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应给予物理降温 吸氧 按医嘱给予碘剂 激素 镇静剂及冬眠合剂等 术后并发症的护理 效果评价 1 患者神志清楚 精神较好 生命体征平稳 呼吸道通畅2 患者情绪稳定 理解并配合治疗护理 3 伤口引流管已拔 切口愈合好 全身受压皮肤完好 4 发音清晰 无声音嘶哑 饮水 进食后无呛咳 健康教育 心理调适 甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题 指导病人调整心态 积极配合治疗 多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系 功能锻炼指导 为促进颈部功能恢复 术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动 直至出院后3个月 颈淋巴结清扫术者 因斜方肌不同程度受损 功能锻炼尤为重要 故在切口愈合后即应开始肩关节和颈