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第30章甲状腺激素和抗甲状腺药ThyroidHormonesandAntithyroidDrugs 中南大学药学院药理学系 张晓杰 讲授内容 一 甲状腺激素二 抗甲状腺药1 硫脲类2 大剂量碘及碘化物3 放射性碘4 受体阻断药 甲状腺 甲状腺 组织结构 被膜 间质 结缔组织 滤泡滤泡旁细胞 实质 分多个小叶 滤泡follicle 形态 组成 滤泡腔 内含胶质 切片上呈均质状 嗜酸性 为甲状腺球蛋白 一般结构 大小不等 圆 椭圆 不规则 滤泡上皮follicularepithelium 立方形 随功能状态变高或变低 甲亢 甲低 地甲 甲状腺激素异常引起的临床疾病 甲亢症状 Graves病眼突重症患者 眶周明显水肿 球结膜充血 眼球突出 眼球向上 向两侧活动明显受限 视力下降 正常人 Gravers病轻度眼突患者眼球突出 虹膜上下白巩膜显露 眶周轻度水肿 甲亢 图示甲亢引起的突眼 左图 以及治疗后 右图 甲状腺激素异常引起的临床疾病 单纯性甲状腺肿 药用甲状腺激素来源 1 天然提取 甲状腺片2 人工合成 碘赛罗宁 T3 左甲状腺素 T4 甲状腺激素 包括 甲状腺素 四碘甲状腺原氨酸 T4 三碘甲状腺原氨酸 T3 原料 酪氨酸 人体自行合成碘 食物供应 甲状腺激素分子结构 甲状腺激素分子结构 图30 2 甲状腺激素合成和释放过程 碘的摄取 碘化与耦联 胞饮与分泌 溶酶体 吞噬体 内质网 MITDIT T3T4 I I I 蛋白水解酶 甲状腺过氧化物酶 H2O2 滤泡腔 滤泡细胞 血浆 蛋白合成 甲状腺激素合成贮存分泌 T3 T4 甲状腺激素合成贮存分泌运输代谢调节 图30 3 下丘脑及脑垂体对甲状腺功能的调节 T3 T4 靶细胞 甲状腺 腺垂体 下丘脑 血浆 甲状腺激素生理作用及药理作用 正常人每日分泌T4 75 gT325 g 可调节几种生长因子的合成和分泌 生长介素 上皮生长因子 神经生长因子 促进物质氧化 增加氧耗 提高BMR 1 糖代 促进糖吸收促进糖原分解 糖异生 糖耐量降低 血糖 可诱发和加重糖尿病 2 脂代 增强脂肪酶活性 非酯化脂肪酸水平 促进胆固醇转化为胆酸由胆汁排出 甲状腺激素生理作用及药理作用 3 水代谢 促进淋巴循环甲低时 粘液性水肿 甲状腺激素生理作用及药理作用 正常 甲亢 甲减 生长发育 基础代谢 神经系统 主要影响脑长骨 提高代谢率耗氧产热 维持中枢神经交感神经兴奋性 怕热多汗 神经过敏急躁易怒 呆小病 智力低下四肢短小 怕冷少汗 表情淡漠行动迟缓反应迟钝记忆减退 心血管系统 提高对儿茶酚胺敏感性 甲亢性心脏病 甲状腺激素生理作用及药理作用 甲状腺激素作用机制 核受体介导 诱导特异蛋白质的合成 T3与核内受体结合 激活靶基因 启动mRNA转录 产生生物效应 甲状腺激素体内过程 口服 生物利用度T4 50 70 T3 90 95 血浆蛋白结合率高 T3游离量为T4的10倍T3作用快而强 t1 2为2天 维持短T4作用慢而弱 t1 2为5天 维持时间长 与葡萄糖醛酸或硫酸结合经肾排泄 肝 肾线粒体内脱碘失活 吸收 分布 排泄 生物转化 甲状腺激素临床应用及不良反应 1 呆小病 cretinism 胎儿或幼儿 小剂量开始 逐渐增加 症状缓解后改用维持量 终身治疗 毛发稀疏 眼距宽 眼睑裂小 鼻根低平 唇厚 舌大宽常伸出在唇间形成典型面容 智力迟钝 生长发育迟缓 基础代谢率低下 克汀病治疗和预防 关键是预防做好孕期保健 孕期避免感染和服用抗甲状腺药物 在甲状腺肿流行区用碘化食盐 在妊娠早期补充足够的碘 有资料表明 一个月内治疗一般无智能落后 三个月内治疗 25 的患儿智商有不同程度的降低 如果6个月以后才开始治疗 有50 的患儿智能将受到影响 在很多国家 呆小病的筛查已成为法规 每个新生儿必须接受呆小病的检查 我国目前法定的筛查病种有苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能低下及听力障碍 甲状腺激素临床应用及不良反应 2 黏液性水肿 myxedema 垂体功能低下 宜先给糖皮质激素 再用甲状腺制剂 黏液性水肿昏迷 静注大剂量T3 同时给予氢化可的松 如无静脉注射制剂 也可用T3片剂研碎后加水鼻饲 甲状腺激素临床应用及不良反应 3 单纯性甲状腺肿 simplegoiter 口服甲状腺片 可补充内源性T4及T3的不足 抑制TSH过多分泌 缓解甲状腺组织增生肥大缺碘所致者常与碘剂合用 不良反应 过量时甲状腺功能亢进症状 心悸 手震颤 多汗 兴奋 失眠 重者呕吐 腹泻 发热 体重减轻 可诱发心绞痛 心力衰竭或心律失常 宜用 受体阻断剂对抗 并停用甲状腺激素甲状腺素可通过胎盘和进入乳汁 妊娠和哺乳期应慎用 案例1 患者 女 62岁 有甲状腺功能减退症 甲减 病史7年 出现粘液性水肿2年 一直用左甲状腺素进行替代治疗 近因肺部严重感染病情加重 出现畏寒 乏力 嗜睡 进而呼吸浅慢 呼之不应 遂就诊 体查 体温35度 脉搏55次 分 血压90 60mmHg 腱反射消失 昏迷 诊断 甲减合并粘液性水肿昏迷 经用三碘甲状腺原氨酸 氢化可的松 青霉素等药综合治疗 同时采取保暖 给氧 补液 升压等对症处理后病情缓解 案例1分析 甲状腺激素在维持机体内环境稳定方面起着重要作用 甲减时需采用甲状腺激素长期替代治疗感染 外伤等应激状态易诱发黏液性水肿昏迷T3起效快 作用强 能及时补充体内甲状腺激素的不足同时应用氢化可的松 青霉素有利于提高机体应激能力并抗感染 抗甲状腺药 AntithyroidDrugs 硫脲类 直接抑制甲状腺激素合成大剂量碘剂 减少甲状腺激素合成和释放放射性碘 利用射线破坏腺体组织辅助治疗药物 不影响甲状腺激素生成 但可减轻甲亢症状 用以治疗甲状腺功能亢进 暂时或长期控制症状的药物统称抗甲状腺药 抗甲状腺药硫脲类 Thioureas 1 药物 硫氧嘧啶类 甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶 PTU 咪唑类 甲巯咪唑 卡比马唑 抗甲状腺药硫脲类 Thioureas 1 特点 对已合成的甲状腺激素无效 症状改善需2 3周 BMR在1 2个月后才能恢复正常 作用机制 1 抑制甲状腺激素的合成 作为过氧化物酶 TPO 的底物被碘化 碘与TG结合 抑制过氧化物酶活性 碘活化 酪氨酸碘化及偶联 T3和T4生成 PTU 重症甲状腺危象时首选辅助药 2 免疫抑制作用血中甲状腺刺激性免疫球蛋白水平下降对甲亢病因有一定治疗作用 3 丙硫氧嘧啶 PTU 阻碍T4在外周脱碘转化为T3 作用快 体内过程 1 口服吸收迅速 2h血浓度达峰值 2 生物利用度 80 与蛋白结合率均高 75 3 分布广 以甲状腺浓集较多 易进入乳汁和胎盘 4 肝代谢 作用维持短 一次给药6 8h 须8h给药一次 抗甲状腺药硫脲类2 临床应用 1 甲亢内科治疗 轻症 儿童 青少年 老人等不宜手术和放射性碘治疗的患者 连续用药1年半以上放射性碘治疗的辅助治疗 2 甲亢术前准备 使甲状腺功能控制在正常水平 减少麻醉和手术合并症 及术后发生甲状腺危象 易致腺体增生 手术易出血 术前7 10天加服大剂量碘剂 使腺体缩小 变韧 以利手术 出血 用丙硫氧嘧啶大剂量800 1000mg 日 1周 大剂量碘综合措施冬眠合剂 受体阻断药等 3 甲状腺危象 抗甲状腺药硫脲类3 某些诱因 感染 外伤 精神因素 使甲状腺激素大量释放入血 可出现高热 焦虑 虚脱 心力衰竭 肺水肿等急性征候群 治疗措施 抗甲状腺药硫脲类3 不良反应 发生率3 12 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑少 甲硫氧嘧啶较多1 消化道反应 厌食 呕吐 腹痛 腹泻 2 过敏反应 皮疹 瘙痒 发热 少数可见剥脱性皮炎3 白细胞减少 常见 和粒细胞缺乏 严重 4 甲状腺肿或甲状腺功能减退 抗甲状腺药大剂量碘化物1 碘和碘化物是治疗甲状腺疾病最古老的药物不同剂量碘化物对甲状腺功能有不同的影响 抗甲状腺药大剂量碘化物1 作用机制 碘化物有限制自身转运能力 大剂量碘迅速引起T3 T4合成减少 Wolff Chaikoff效应 血中高浓度碘抑制甲状腺激素释放 作用迅速而显著抑制TSH使甲状腺腺体增生的作用 药物 复方碘溶液碘化钾 抗甲状腺药大剂量碘化物2 作用特点 作用快 10 15天达最大效应使腺体缩小变硬 血管减少 不能单独用于甲亢内科治疗 思考 大剂量碘剂为什么起效快而强 而疗效不持久且不能长时间使用 连续应用2周后发生脱逸 I 摄取 胞内I 浓度 失去抑制甲状腺素合成效应 复发或加剧 抗甲状腺药大剂量碘化物3 临床应用 术前准备 术前二周加用复方碘溶液 Lugol sSolution 甲状腺危象的抢救 将碘化物加入10 葡萄糖溶液中静滴 配合用PTU 普奈洛尔等药物 碘缺乏病防治 缺碘地区食盐加碘防治单纯性甲状腺肿早期患者 口服碘化钾或复方碘溶液 不良反应 过敏反应发热 皮疹 血管神经性水肿 上呼吸道水肿及严重喉头水肿 用药几小时内发生 慢性碘中毒 口腔及喉烧灼感 唾液分泌 眼刺激症状等诱发甲状腺功能紊乱 长期应用可诱发甲亢 可通过胎盘或进入乳汁 孕妇 乳母慎用 抗甲状腺药大剂量碘化物3 抗甲状腺药放射性碘131I 化学 临床应用的放射性碘是131I t1 2为8 1天 药理作用 1 甲状腺高度摄碘 131I被甲状腺浓集 可产生 射线 占99 在组织射程仅2mm 破坏甲状腺实质 而很少波及周围组织 类似甲状腺次全切手术2 131I也可产生少量 射线 占1 可在体外测得 作甲状腺摄碘功能测定用 抗甲状腺药放射性碘131I 临床应用 1 治疗甲状腺功能亢进症 1 用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者 治愈率达到85 90 复发率低2 须严格掌握适应症 20岁 孕妇乳母及肾功不良者不宜应用 2 甲状腺摄碘功能测定 甲亢时摄碘率较高 且摄碘高峰时间前移 甲状腺功能减退病人与此相反 摄碘最高不超过15 高峰在24h以后 抗甲状腺药放射性碘131I 不良反应早期反应 皮疹 暂时性甲亢加重憋气及甲状腺部位疼痛等 由于腺体破坏 使甲状腺激素大量释放入血发生甲状腺危象永久性甲状腺机能减退 10 因剂量过大在数月或十余年后发生永久性的甲状腺功能减退 抗甲状腺药 受体阻断药 1 阻断 受体 改善甲亢症状 可控制甲亢病人交感 肾上腺系统兴奋所致心率加快 心收缩力增强等症状 不干扰硫脲类对甲状腺的作用 作用迅速 但单用时作用有限 若与硫脲类合用则疗效迅速而显著 2 适当减少甲状腺激素的分泌 抑制5 脱碘酶和5 脱碘酶 减少外周T4生成T3 药理作用 临床应用 1 控制甲亢症状 在硫脲类 放射性碘等疗效尚未显现前用作辅助治疗甲状腺危象时静脉注射能帮助病人度过危险对不能作其它治疗的甲亢病人也可用之 临床应用 2 甲状腺手术前准备 术前用可使腺体不大不脆 10 14天后即可进行手术可与硫脲类联合作术前准备甲亢病人如需作紧急手术时也可保护病人 不良反应 注意 受体阻断药对心血管系统和气管平滑肌的作用可能引起的不良反应 案例2 患者 女 39岁 患甲状腺功能亢进症 甲亢 4年 接受甲巯咪唑治疗 服药不规律 昨与丈夫争执 情绪激动 随后大汗淋漓 恶心 呕吐 神志不清 就诊时检查 体温 40度 脉搏160次 分 眼球突出 甲状腺肿大并有血管杂音 心音亢进 诊断 甲亢 甲状腺危象 患者经用丙硫氧嘧啶 碘化钠 普奈洛尔 氢化可的松等措施后逐渐好转 案例2分析 本例患者不规律用硫脲类药物 加之情绪过度激动诱发甲状腺危象丙硫氧嘧啶能抑制外周组织的T4转化为T3大剂量碘剂碘化钠抑制甲状腺激素的释放 作用快而强普奈洛尔阻断 受体可对抗交感神经兴奋的症状 还能抑制外周T4脱碘成T3 案例3 患者 女 40岁 患有甲亢 服用硫脲类药物半年后因出现白细胞减少终止治疗 医生建议服用I131治疗 连续两次 两个月后患者血清T3 T4正常 病情好转 一年半后 逐渐感全身不适 面黄 浮肿 乏力嗜睡 食欲减退 怕冷 反应迟钝 脱发 诊断 甲状腺功能减退 服用左甲状腺素初始剂量20 50ug d 逐渐增至足量 基础代谢恢复正常后 减到维持量 案例3分析 甲亢患者在硫脲类药物无效或有严重不良反应 不宜手术等情况下 可选用131I治疗但应严格掌握剂量 本例患者短期内连续服用2次 因放射性碘过量导致甲状腺功能减退一旦发生甲减立即停用 并补充甲状腺激素对抗 硫脲类药物为什么起效慢 疗效持久 用药后基础代谢逐渐降低 而甲状腺腺体则逐渐增大 小剂量碘与大剂量碘对合成甲状腺素的影响 大剂量碘剂为什么起效快而强 而疗效不持久且不能长时间使用 甲亢病人作甲状腺次全切除术时 用硫脲类和大剂量碘剂的目的是什么 思考题 有关硫脲类抗甲状腺药的叙述 错误的是A 硫脲类是最常用的抗甲状腺药B 主要代表药为丙硫氧嘧啶C 可用于甲状腺危象时的辅助治疗D 可用于甲状腺手术前准备E 可用于甲亢的外科治疗 历年执业医师考试真题点津 E 复方碘溶液治疗用于A 甲亢术前准备B 甲亢术后复发C 甲状腺癌D 甲减E 亚急性甲状腺炎 历年执业医师考试真题点津 A 甲亢治疗时粒细胞减少多见于A 放射性核素131I治疗B