连续性血液净化的护理.ppt

安徽省立医院icu 秦玉荣 连续性血液净化的护理 contents 概念 1 cbp护理 2 常见报警原因及其处理 3 4 概念 连续性肾脏替代治疗 crrt 命名由来 主要提高arf的疗效 后扩展至各种常见危重病的急救 其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域 成为危重病救治中重要的治疗方法 crrt这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值 2000年将crrt改为cbp continousbloodpurification 更强调 连续性 和 净化 的重要 与机械通气 全胃肠外营养 tpn 等是临床医学重要的进展之一 命名由来 定义 它是指缓慢 连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称 比间断的血液透析更接近肾脏的作用 从而更符合生理状态 目前而言 在认识cbp时 应强调以下三点 一 cbp的应用指征显然不局限于肾脏疾病 研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内 二 cbp的作用机制不仅仅是清除 另一个重要环节是能调节机体内稳状态 三 cbp的治疗必须强调 连续性 一 cbp的应用指征显然不局限于肾脏疾病 研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内 04年军总有过统计 cbp治疗患者中肾脏疾病 非肾脏疾病接近1 10 而且这个比例在向前发展 是边缘性学科 虽然起源于肾脏病 但其应用远远超过肾脏病 因此在发展此项技术时 思维方式不能完全受血液透析模式的约束 cbp的发展是跨学科的 二 cbp的作用机制不仅仅是清除 另一个重要环节是能调节机体内稳状态 军总对脓毒症的研究 初期表现为炎症反应 随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下 而cbp的治疗能改善此失常现象 总之 cbp治疗可以调节脓毒症的免疫失常 不仅仅局限于清除炎症因子 cbp调节体内稳状态还表现在水 电解质 血压等方面 重症低钠血症 病例 三 cbp的治疗必须强调 连续性 调节内稳定状态必须易依靠长时间不断的工作才能实现 以sirs为例 各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中 间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床炎症 要不拘泥于传统的 间隙性透析 正确理解cbp治疗中连续性的重要性 cbp在icu发展 发生在icu的 八十年代中期 间断血透是治疗任何类型arf的主要方式 cbp开始发展 腹膜透析仍占一定比例 发生在icu的 九十年代末期 cbp 西欧40 北美15 亚洲10 腹膜透析在这个领域几乎消失了 发生在icu的 目前 cbp将成为治疗伴有arf的危重患者的主要治疗手段 ihd仅用于治疗单纯arf 血泵管路连接滤器空气捕获器容量控制系统监控系统 现代cbp系统组成 cbp的护理 管道护理 一 保持管路通畅 治疗前抽取回血 只有抽 推通畅 防止管路受压 扭曲 打折 遵医嘱给予定时盐水冲洗管道 并观察滤器和静脉有无凝血 监测凝血象aptt60 90秒 正常30 45秒 给予患者合适的体位 给予适当的血流速 150 250ml min 过低容易引起凝血 管道护理 二 严正确的肝素预冲技术 0 9 ns500加肝素50 100mg 并浸泡10 30分钟 使肝素吸附在滤器膜上 双腔导管的留置方法 治疗结束后先用0 9 ns10ml冲洗 再4 10 肝素 5 12 5u ml1 1 5ml液封管 每天换药 如有渗液 渗血及时更换敷贴 先抽出管路中保留的肝素液 再看回血是否通畅 若通畅再次封管 并对烦躁患者给予适当约束或使用镇静济 防止导管意外脱出 合适的静脉壶血液平面 建议静脉壶血液平面保持在2 3水平 及早发现滤器凝血征兆 滤器的中空纤维出现暗黑条纹 在血流量恒定不变情况下 超滤量减少 监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血 临床行cbp治疗的患者如何进行有效及安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题 严格观察生命体征等病情变化 体温的监测病人觉得怕冷 寒战 体温下降 这与超滤时大量置换液交换致体温下降 另一方面血液引处体外 外界温度低于机体温度有关 给予保暖 提高室温 使用输液加温器 acrrua仪器有加热盘 可把温度设置高于体温 使体温恢复正常 严格观察生命体征等病情变化 血压的监测在cbp治疗一开始时即出现血压下降 这主要是由于血液被引处体外 体内血容量减少引起 给予从外周加快补液使血压稳定 另有一例病人行cvvh或cvvhdf治疗3 5小时后出现血压下降 给予降低超滤率 鉴于这种情况 5 10分钟观察血压情况 必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况 液体的管理 保持液体出入量在cbp治疗中至关重要 液体的配置和管理很大程度上依赖于护士 抗凝使用的护理 准确给予肝素的用量 从前稀释入路 监测pt和aptt的情况 上机前 上机后1 2小时复查 等tt aptt稳定后每4小时测一次 观察病人全身皮肤 口腔有无出血点 大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质 同时冲洗时观察滤器的颜色 正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色 若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血 预防感染 严格无菌操作是预防感染的重要措施 导管出口换药 直径不小于10cm cbp暂时中断时及时注意封管 心理护理 清醒病人病情危重 加上大量血液被引出体外 又住在无陪护的icu病房 感到很紧张和恐惧 认为自己的病是无法救治 因而失去信心 不配合治疗护理 由于疼痛 隔离 各种机器的噪音 体外的血液等应激源 常见机器报警及其原因 监测的常用指标 动脉压 pa 为泵前的压力 一般为负压 静脉压 pv 指血液流回体内的压力反映静脉入口通畅的指标 通常为正值 跨膜压 tmp 反映滤器要完成超滤所需的压力 为血泵对血流的挤压和超滤泵的抽吸作用之和 滤器前压力 pbf 空气监测 漏血监测 空气报警 管路安装不妥 各连接处不紧密静脉壶液面过低 滤网漂浮静脉壶内右气泡或杂质血流量不足静脉壶表面不光洁 检查管路安装及各连接处调整液面或更换管路用注射器抽去气泡或更换管路检查血管通路 监测血压用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路 动脉压力报警 血流量不足动脉管受压 扭曲患者低血容量状态 检查血管通路解除管路受压 扭曲状态监测患者血压 滤器前压力报警 提示滤器阻力增大 滤器凝血 更换滤器 静脉压力高报警 患者体位改变静脉压监测点与回路管路之间的管道受压 扭曲管路内有血凝块 变换体位解除管路受压 扭曲的状态清除血凝块或更换管路 跨膜压报警 滤器凝血滤液管扭曲或处于夹闭状态设置的超滤量过大血流量过低 更换滤器解除滤液管扭曲或夹闭状态设置合适的超滤量提高血流量 漏血报警 滤器破膜废夜壶光洁度不够 探测器污染 壶内废液未装满或超滤液混浊假报警 黄疸或服用利福平等 更换滤器用酒精檫拭壶表面及探测器 将废液壶内液体装满或更换管路采用假的废液壶 平衡报警 置换液 废液袋未正确悬挂 摇摆不定或破损引起漏夜置换液 废液袋体积过大触及机器周围部位插入滤液袋的针头根部打折 扭曲 正确悬挂置换液 废液袋 检查是否漏夜检查是否触及机器周围部位解除连接滤液袋的管路打折 扭曲状态 小结 cbp具有血液动力学稳定 溶质清除率高 利于营养及清除炎症介质