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. 洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名： 性别： 学号： 班级 填表日期： 年 月 日 本 人 概 况 1.出生年月日 年 月 日2.民族及籍贯民族 籍贯 3.家庭住址 及电话住址 电话 4.入学时间 班主任姓名 初一 初二初三 5.毕业学校小学 初中 6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍8.曾患特殊 疾病（）1.无 （）2.脑炎 （）3.癫痫 （）4.心脏病（）5.小儿麻痹 （）6.气喘 （）7.过敏症（）8.肺结核 （）9.其他 家 庭 状 况9.同胞数（包括本人） 共 人，本人排行为：（）1.独生子女 （）2.长子女 （）3.中间子女 （）4.幼子女10.本人住宿（）1.住在家中 （）2.住在学校（）3.寄居在亲友家 （）4.其他11.父母情况 姓名年龄职业 工作单位文化程度父 母 12.父母关系（）1.同住 （）2.分住 （）3.离异 （）4.其他13.经济状况（）1.富裕 （）2.小康 （）3.普通（）4.较差 （）5.非常差14.家庭气氛（）1.和谐 （）2.普通 （）3.不和谐15.父母管教 方式（）1.民主式 （）2.权威式 （）3.放任式 （）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差） 一年 二年 三年 17.担任学生 干部情况 株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差（ ）1.好 2.般 3.差 心 理测 评 测验名称 类型测验日期 测验 结果 分析解释及建议 咨 询 记 录 咨询日期
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