BNP在ACS危险分层及预后中的价值研究.ppt

ST段抬高型急性冠脉综合征的BNP检测意义及其预后价值的研究 研究生贾荣波导师孙晓斐教授 背景 自上世纪六十年代以来 AMI的治疗取得了极大进展 经历了三个具有划时代意义的发展阶段CCU前时代 院内病死率约25 30 CCU时代 院内病死率约18 再灌注时代 院内病死率降低到约7 8 MI后仍有很高的再发MI 心力衰竭 心血管死亡发生率 是致残致死的重要原因对AMI患者早期进行危险分层有重大临床意义 急性心肌梗死的治疗进展 B型钠尿肽 BNP 是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素BNP用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与2000年通过FDA认证BNP在心肌缺血中的价值仍在研究之中 国外有报道BNP是ACS患者心肌梗死 心衰 死亡的预测指标 BNP 新型生化标记物 STEMI 完全血运重建 部分血运重建 非血运重建 BNP or 死亡 再发MI 心衰 心血管总事件 本研究的主要目的 左室重构 资料与方法 研究对象 100例STEMI符合入选标准 满足STEMI诊断标准发病 12h 年龄 75岁 无再灌注治疗 包括直接PCI和溶栓治疗 禁忌证既往无MI病史入院后存活3天以上且3天内无再发MI均接受心脏超声检查者及全血BNP浓度测定95例入组 直接PCI组 25例 溶栓再通组 30例 溶栓非再通组 20例 保守治疗组 20例 仪器与材料 美国博适 Triage 干式快速定量心力衰竭 心肌梗死诊断仪OEC 9600数字减影血管造影机 美国GE公司 LEAD 200032导心电生理记录仪 锦江通用医疗设备公司 AU 5超声多普勒心动图机 美国百胜公司 M1772A十二导心电图仪 美国Agilent公司 造影 导引导管 球囊导管 导丝 冠脉支架 美国Medtronic公司 碘普罗胺造影剂 广州先灵药业有限公司 尿激酶 丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司 研究设计 基线资料收集BNP测定入院第3天 早期 及30天 晚期 分别测定超声心动图检查入院3天之内及60天分别测定LVEDV LVESV及LVEF 计算LVEDVI LVESVI 记录左室重构发生 随访方法电话 门诊方法每三个月随访一次 共随访12月 终点包括再发MI 心力衰竭 死亡 诊断 治疗及评判标准 新发AMI定义直接PCI的适应证 禁忌证 成功定义及术前 术中 术后用药均参照中国2002年 经皮冠状动脉介入治疗指南 执行溶栓治疗的禁忌证 适应证 用药方案及再通间接评判标准参照中国2001年 急性心肌梗死诊断和治疗指南 执行再发MI及心力衰竭定义 统计学方法 数据采用SPSS11 5软件统计分析 计量资料以 x s 表示 组间比较采用单因素方差分析 计数资料组间比较采用 2检验 BNP与梗死部位及心肌酶的相关性采用Pearson相关分析 BNP与心血管事件的相关分析采用二值多元Logistic回归模型 采用Kaplan Meier法计算无心脏事件生存率 利用ROC曲线确定预测心血管事件的理想BNP界值及其灵敏度和特异度 所有统计资料均为双尾 P 0 05为统计学上有显著性差异 结果 表1四组患者基线资料 x s或 基线资料 与直接PCI组比较 P 0 01 与溶栓再通组比较 P 0 01 表2四组患者早 晚期BNP浓度 pg ml 比较 x s 组间比较 与直接PCI组比较 P 0 05 P 0 01 与溶栓再通组比较 P 0 05 P 0 01 组内比较 P 0 01 BNP浓度比较 表3四组左室重构指标及发生例数比较 x s 与直接PCI组比较 P 0 05 P 0 01 与溶栓再通组比较 P 0 05 P 0 01 左室重构比较 6 25 24 0 表4早 晚期BNP浓度与LVEF的相关性 BNP与LVEF 图1早 晚期BNP浓度ROC曲线预测2个月左室重构 早期BNP浓度 AUC 0 89 95 CI 0 82 0 96 P 0 01 以129 78pg ml为理想界值 灵敏度为85 5 特异度为73 0 晚期BNP浓度 AUC 0 83 95 CI 0 74 0 92 P 0 01 以80 08pg ml为理想界值 灵敏度为87 3 特异度为75 7 图2重构与非重构患者早期BNP浓度比较 n 55 n 37 P 0 01 图3重构与非重构患者晚期BNP浓度比较 n 55 n 37 P 0 01 表5所有患者早 晚期BNP浓度 pg ml 与梗死部位及心肌酶的相关性 BNP与梗死部位及心肌酶 图4不同梗死部位早期BNP浓度比较 n 61 n 24 n 10 P 0 01 P ns P 0 01 表6多种危险因素与心血管事件的关系 多种危险因素与心血管事件 表7四组心血管事件发生率比较 与直接PCI组比较 P 0 05 P 0 01 与溶栓再通组比较 P 0 05 心血管事件发生率比较 图5有无心血管事件患者早期BNP浓度比较 eventsvsnoeventsallP 0 01 图6有无心血管事件患者晚期BNP浓度比较 eventsvsnoeventsallP 0 01 图7早 晚期BNPROC曲线对死亡事件的预测 早期 AUC 0 96 P 0 032 215 50pg mlSensitivity 100 Specificity 94 4 晚期 AUC 0 94 P 0 026 126 45pg mlSensitivity 100 Specificity 93 3 图81年无死亡事件生存函数曲线 早期BNP浓度 149 29pg ml的患者1年平均生存期为342天 149 29pg ml的患者为365天 有显著差异 LogRank法计算 P 0 031 MEAN 149 29pg ml 图9早 晚期BNPROC曲线对再发MI事件的预测 早期 AUC 0 82 P 0 001 164 11pg mlSensitivity 80 0 Specificity 75 0 晚期 AUC 0 79 P 0 003 102 35pg mlSensitivity 90 0 Specificity 71 2 图101年无再发MI事件生存函数曲线 早期BNP浓度 149 29pg ml患者1年平均无再发MI事件生存期为323天 149 29pg ml患者为361天 有显著差异 P 0 001 MEAN 149 29pg ml 图11早 晚期BNPROC曲线对HF的预测 早期 AUC 0 89 P 0 000 156 38pg mlSensitivity 85 0 Specificity 85 0 晚期 AUC 0 81 P 0 003 86 27pg mlSensitivity 95 0 Specificity 65 0 图121年无HF事件生存函数曲线 早期BNP浓度 149 29pg ml患者1年平均无症状性心衰事件生存期为275天 149 29pg ml患者为358天 无症状性心衰生存率有显著差异 P 0 0000 MEAN 149 29pg ml 图13早 晚期BNPROC曲线总心血管事件的预测 早期 AUC 0 90 P 0 000 158 96pg mlSensitivity 81 3 Specificity 90 0 晚期 AUC 0 84 P 0 000 89 04pg mlSensitivity 90 6 Specificity 68 3 图141年无心血管事件生存函数曲线 早期BNP浓度 149 29pg ml患者1年平均无心血管事件生存天数为252天 149 29pg ml患者为348天 无心血管事件生存率有非常显著差异 P 0 0000 MEAN 149 29pg ml 讨论 BNP的生物学性质 BNP是利钠肽家族成员之一 1988年发现 主要由心室分泌的心脏血管神经激素 它的释放与心室扩张及压力超负荷成正比主要功能是利尿 利钠 扩张血管 抑制RASS以及SNS活性 AMI后BNP浓度变化 AMI后BNP升高的可能机制 早期BNP升高可能与心肌缺血 缺氧有关BNP升高与血流动力学参数不相关 MI实验动物模型中发现 心肌坏死区及周围心肌存活区的基因转录水平都增加 可能与坏死区周围存在相对心肌缺血或室壁张力较高有关晚期BNP升高可能与心功能状态有关 BNP与梗死面积 心肌酶及LVEF的关系 AMI后早 晚期BNP浓度与梗死面积呈正相关早 晚期BNP浓度与CK及CK MB峰值相关早 晚期BNP浓度与LVEF呈现负相关 BNP可用于STEMI的危险分层 早 晚期BNP浓度升高是2个月左室重构发生的危险因素 是1年内死亡 再发MI 症状性心衰及总心血管事件发生的危险因素 独立于性别 年龄 BMI 吸烟史 高血压史 糖尿病史 脑卒中史等因素之外 预防心室重构 改善AMI预后的措施 恢复冠脉血流和心肌再灌注早期再灌注开通IRA可限制梗死面积扩展 改善梗死区周围心肌血供 恢复顿抑心肌的收缩性 防止室壁瘤形成 改善左室功能抗血小板药物硝酸酯类血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂 本研究的创新点 将STEMI后患者非为四组 观察其早 晚期BNP浓度变化与2个月左室重构及1年心血管事件的相关性确定了STEMI后早 晚期BNP浓度预测2个月左室重构的理想界值确定了STEMI后早 晚期BNP浓度预测1年死亡 再发MI 心力衰竭及心血管总事件的理想界值 本研究存在的问题 由于社会及经济原因未做到病人随机入选未设立正常对照组各组的样本量偏少 结论 急性STEMI后 患者全血BNP浓度升高 其升高的水平与IRA是否再通有关STEMI后早期BNP浓度 pg ml 高于129 78 晚期高于80 08为发生2个月左室重构的高危因素早 晚期BNP浓度与心肌梗死部位 心肌酶及LVEF呈显著相关早期BNP浓度 pg ml 高于215 50 164 11 156 38 158