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.年 医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况：病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别: 男 女 年龄 （岁 月 天）诊断 手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ） II类（ ） III类（ ）IV类（ ）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：感染:存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体： 、 、 ， 、 、 ， 、 、 ，手术后肺炎：存在（ ） 不存在（ ） （仅指调查时段内）社区感染部位： 病原体： 、 、 ， 、 、 ， 、 、 ，三、细菌耐药情况：金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）粪肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）屎肠球菌 氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）肺炎链球菌 青霉素 （耐药）（敏感）（未做）大肠埃希菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）； 左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）肺炎克雷伯菌 头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）铜绿假单胞菌 环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）； 头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）鲍曼不动杆菌 亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用 是（ ） 否（ ）目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ）调查者 调查日期 年 月 年 感染现患率调查床旁调查表病室:应查病人数:实查病人数:病人姓名感染分类感染部位病人姓名感染分类感染部位注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包
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