护理职业化的价值ValuesinProfessional.ppt

ICU专业化发展的实践与思考 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 SRRSH ICU庄一渝zhuangyy 个人介绍 职位 ICU科护士长职称 副主任护师学位 护理理学士工作经历 1996 邵逸夫医院 ICU 1998 4 1998 6美国罗马琳达大学医学中心 LLUMC 护理管理 1986 1996浙江大学医学院附属二院 ICU EICU 1993 1995新加坡中央医院 心内科 CCU 临床护理 学术兼职 中华护理学会重症监护专业委员会委员浙江省护理学会重症监护专业委员会副主任委员 ICU专业化发展历史 1863FlorenceNightingale1927第一间新生儿监护中心 Chicago 50年代早期肺科监护室60年代专业监护人员需求 CCU的建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国重症监护开始发展 协和医院 1989年ICU列为等级医院评审标准2004年中华护理学会重症监护专业委员会成立2006年中国重症加强治疗病房 ICU 建设与管理指南 中华医学会重症医学分会2009年卫生部重症医学科建设与管理指南 专业化的特点 形象Appearance自主性Autonomy知识Knowledge激励Motivation技能Skill专业技术Expertise 专业化 护士形象 专业合作 专业培训 数据与质量 媒体对护理形象的影响 Period1第一阶段 慈悲的天使AngelofMercy 1854 1919 Period2第二阶段 忠实能干的女秘书GirlFriday 1920 1929 Period3第三阶段 巾帼英雄Heroine 1930 1945 Period4第四阶段 母亲Mother 1946 1965 Period5第五阶段 性对象形象SexObjectImage 1966以后 NOW 现代护士形象 公众 政府 大众 天使 魔鬼 患者 家属 病人 家属满意度其他专业的同事 医护关系 自主性本专业的同事 职业满意度 护理专业自我形象模式Self ImageModelfortheNursingProfession 护士的思维和信念ThoughtsandBeliefsofNurse 护士的自我形象Self ImageOfNurse 专业护理形象ImageofNursingProfession L Strasen 低自尊的工作表现循环LowSelf EsteemPerformanceCycle 低自尊LowSelf Esteem 低工作表现LowPerformance 高自尊的工作表现循环HighSelf EsteemPerformanceCycle 高工作表现HighPerformance 高自尊HighSelf Esteem 自主性Autonomy MarleneKramerandClaudiaSchmalenbergThePracticeofClinicalAutonomyinHospitals 20000NursesTellTheirStoryCrit CareNurse Dec2008 28 58 71 自主性Autonomy MarleneKramerandClaudiaSchmalenbergThePracticeofClinicalAutonomyinHospitals 20000NursesTellTheirStoryCrit CareNurse Dec2008 28 58 71 多科协作 MultidisciplinaryTeam 多科协作小组成效的管理TheMultidisciplinaryTeamApproachinICU有全天侯ICU主任和护士长负责管理的 包括呼吸治疗师 药剂师等参与的多科协作小组模式 不仅能降低ICU死亡率 缩短ICU住院日 并且有利于合理利用资源和降低ICU患者的住院费用 高效合作的ICU能改善病人结果 包括患者死亡率 并发症发生率 和患者满意率 JointCommissionResources2004 医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率 庄一渝 袁莲凤 医护合作减低ICU气管插管非划性拔管发生率 护士进修杂志 2007 22 5 417 419 增进医护人员间交流质量Improvetheeffectivenessofcommunicationamongcaregivers SBAR模式S Situation患者目前存在的问题B Background与目前问题相关的临床背景A Assessment患者评估 综合你的判断 指出患者存在的问题是普通的 严重的或者是致命的问题 R Recommendation建议每日目标医护查房医护关系模式 ICU护士的专业化培训 上海地区4所三甲综合性医院ICU的培训状况调查表明ICU护士缺乏常规化 系统化的岗前和在岗培训 张建伟 史维君 顾志华 重症监护病房护士培训状况调查 2001 36 5ICU护士进入ICU工作前培训相对缺乏 进入ICU后培训不系统 无层次 ICU护士对综合能力的培训需求以及专业技能方面的培训需求较高 不同工作年限的ICU护士对培训需求的程度不同张会芝 史艳菊 吴雪 ICU护士专业培训需求的调查研究 护理研究 2009 23 3 ICU护士能力特性CharacteristicsofCompetenciesofCriticalCareNurses 临床决策ClinicalJudgment伦理考虑AdvocacyandMoralAgency关护技巧CaringPractices合作能力Collaboration系统思考SystemsThinking多元文化的适应ResponsetoDiversity促进学习FacilitationofLearning临床质询ClinicalInquiryAACN 1998 ICU护士核心能力 CoreCompetenciesofCriticalCareNurses香港医院管理局护理职责 进行护理评估 制定护理计划 实施制定的计划 评估病人的健康进展及成效 维持有效沟通 在危急时能作出适当及有效的行动 能显示以下有关知识及技能 呼吸 心血管 脑神经 肾脏 消化道 内分泌系统护理 围手术期护理 创伤 烧伤护理 器官移植护理 感染控制 心理护理 其它重症护理法律及伦理职责 履行法律责任 维护ICU病人权益 遵从伦理守则团队中职责 在ICU与其他医疗队伍维持合作关系 维持一个团结有凝聚力的护理团队管理职责 懂得在ICU中进行管理 懂得管理下属 维持一个理想的ICU工作环境护理专业发展的职责 促进ICU内护理知识推广与发展 提升ICU护士专业形象个人专业发展的职责 ICU护士应自我评价护理操作技能及知识以帮助个人成长陈永强 ICU护士的核心才能 中华护理杂志 2004 39 12 955 ICU专科护士培训 2002年起 中华护理学会与香港危重症护士协会合作开展危重症专科护士培训 迄今已举办七届 课程设置 理论教学 18天 临床教学 11周 考核 临床考核 理论考核 个案研究 成组计划 广东省ICU专业护士核心能力建设指南 广东省卫生厅2009 SRRSH建立ICU护士培训体系的理论基础 孔子 学以致用因材施教HubertDreyfus 技能获得模式ModelofskillAcquisitionPatriciaBenner 从新手到专家理论FromNovicetoExpertDalton 生涯发展规划CareerDevelopmentAACN 协同模式SynergyModel 建立ICU护士培训体系的理论基础 从新手到专家理论 HubertDreyfusModelofskillAcquisition 每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5个阶段 新手 高级新手 合格 熟练 专家从新手到专家的过程中 主要经历了3个方面的改变从依靠抽象的准则 运用具体的经验组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点旁观者 当事人PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 Benner从新手到专家的理论 新手护士Novice没有任何临床经验操作不熟练 死板地执行任务 告诉我该做什么 我就做什么 高级新手AdvancedBeginner通过临床观察或自身体会有一定的经验有一定的操作能力开始尝试运用经验去执行临床护理PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例1 护士小张 刚分配到ICU工作 在跟带教老师上班 带教老师给他分配了一个COPD呼吸机支持病人 并告诉他每天常规要做的事情 每小时评估记录生命体征 每2小时翻身 每四小时记录尿量 按时给药等 小张按照老师的吩咐一丝不苟地完成既定的工作 但是 老师发现病人呼吸机正在高压报警 而小张正在给病人静脉推药 并没有注意到病人可能存在危险 Benner从新手到专家的理论 合格护士Competent工作2 3年开始有目标 有计划地实施措施能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划工作有条理 有一定效率对临床大多数情况有一定的处理能力仍旧缺乏应变能力不能全面考虑问题 不能把握重点PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例2 护士小陈工作2年多 他管了3个重症病人 病人1是择期食道癌术后病人 生命体征稳定 鼻导管吸氧 主诉疼痛7分 病人2是老慢支病人 呼吸机依赖 已经住了半年多 要求吸痰 病人3是刚从急诊入院的创伤病人 目前血压82 42mmHg 小陈先给病人3按照医嘱要求快速补液 再为病人2吸了痰 然后为病人1注射了止痛针 但是 如果问他这三个病人需要关注的重点是什么 他可能会回答 病人1关注疼痛 病人2关注呼吸道 病人3关注生命体征 Benner从新手到专家的理论 熟练护士Proficient从整体出发 长远的角度考虑问题对临床问题有一定的预见性并加以防范能够及时识别异常情况能够根据临床情况作出决定能够从众多问题中识别和处理主要问题能够熟练灵活应用护理常规PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例3 小李在监护室工作已经6年 他主管了一个脑中风病人 头颅CT显示右侧大脑小面积脑梗 病人呼吸机支持 持续镇静 GCS评分3 T 6 病人既往有心梗病史 入院时氧饱和度90 医生怀疑发病后有误吸 小李意识到当前主要关注病人的心功能和呼吸功能 因此 他仔细地关注呼吸音的变化 痰液的性状 出入量 血气情况 并且在和家属沟通时 告诉家属病人气管插管在1周内很难拔除 Benner的从新手到专家的理论 专家护士Expert不再依赖制度 规程便可进行适当的护理具有大量的工作经验 依靠个人直觉作出决定对整体状况了如指掌高效率 灵活机动面临没有碰到过的临床情况时 运用高水平的分析技能不断积累的临床经验是成为专家的前提PatriciaBenner FromNovicetoExpert excellenceandpowerinclinicalnursingpractice 1984 例4 小王是ICU资深的组长 一天急诊室转来一个高热待查病人 小王一看病人面色不对 让护士先接上指脉搏氧饱和度 果然饱和度只有65 小王赶紧叫值班医生 并且拿来呼吸皮囊和气管插管用物 给病人开始皮囊辅助通气 心电监护测得心率52次 分 颈动脉搏动未能触及 小王让床边护士立即开始胸外心脏按压 同时 确认静脉通路是通畅的 让护士准备了肾上腺素 专家型护士的特点 Exp 心脏术后病人的管理新手护士NoviceNurse 技术操作为主Technicalfocus 按部就班urgentto dolist 任务指导工作专家型护士ExpertNurse 综合病人的片段信息指导护理Integratevariousaspectsofpatientcareintoameaningfulpicture扎实的操作基础 评判性思维 从新手到专家 临床决策新手专家任务指导工作综合片段信息指导护理促进学习新手专家学习手头提供的资料发觉病人身上的学习机会合作能力新手专家参与团队的合作指挥团队多元文化的适应新手专家了解不同的病人存在着文化差异将不同文化结合到护理计划中 从新手到专家 系统思考新手专家适应系统改善系统伦理考虑新手专家了解需求从病人及家属的立场制订计划临床质询能力新手专家继续教育改进临床常规关护技能新手专家表示同情和提供帮助分担感受 FromNovicetoExperttoMentor 专家型护士由于具有丰富的临床经验 应该培养他们作为床边带教老师preceptor 甚至导师mentor 从而指导新护士 帮助他们熟练护理工作 指引人生方向 从而培养我们的护理接班人 Mentor除了教护理技术 还帮助新护士做出职业决定 应对工作中的挑战和机遇 Iftheonlynursementorswhoapplyforthejobarethosewhoarelongonexperiencebutshortonknowlegdeandskill wewillscareoffthenextgeneration Kathleen Christopher 2004 Mentor 韦氏大学 高级词典 和 辞典 将mentor解释成顾问 counselor 引导者 guide 或者导师 tutor Mentor通过经验的分享 传授 提供十分个人化的指导 不仅对个人的学习 工作 人生会产生重大深远的影响 而且还可以提高个人的文化感知 审美 以及过有意义生活的倾向 Mentoring关系得以建立的首要条件是学习者感到不足 表现出想主动求知或接受指导的欲望 Mentor以自己的人生经验指引学习者 学习者也与mentor分享自己的生活经历 这种经验的分享是高层次的交流 需要充分的友好和信任 这种关系一旦形成 历经岁月 愈显珍贵 Mentor所应具备的能力 Self knowledge自我认识Strategicvision策略性远见Risk takingandcreativity应对危机和创造力Interpersonalandcommunicationeffectiveness人际交往和沟通能力Inspiration感召力 建立ICU护士培训体系的理论基础 护理专业规划 Dalton将生涯发展途径分为4个阶段 学习期 毕业后进入专业初期 学习和培养工作能力 承受压力和挫折独立期 专业独立阶段 继续加强技能训练 更新知识顾问期 工作兴趣和学习能力不断提高 有较强的自信心 为新进人员提供指引和模范作用领导期 专业技术与管理经验积累到了一定程度 在组织内外都能发挥其影响力 可以运用学术和行政力量 发挥在专业方面的作用 建立ICU护士培训体系的理论基础 护理专业规划 护理已经越来越走向专业化专业化发展的领域 护理管理护理教育护理科研 没有前途 成为护士抱怨护理专业和离职的最主要原因护理专业生涯规划 在护理专业生涯中 个体根据其专业发展和个别需要 获取相关的知识和技能 拟定需要达到的目标 设计达到目标的活动 并通过自身的努力 最终达到既定目标的过程殷磊 李小萍 专业生涯规划与专业成长 中华护理杂志 2004 39 10 建立ICU护士培训体系的理论基础 协同模式SynergyModel 当护士的能力与病人的需要和特点 部门或系统相匹配时便达到优化的结果 CurleyMA Patient nursesynergy optimizingpatients outcomes AJCC 1998 7 1 64 72 在协同模式指引下 从专业需求 组织需求和个人需求三个方面预知ICU护士的教育需求 建立符合ICU病人与家属需要 与组织环境相一致以及满足个人目标的专业培训计划 专业培训计划不仅有助于达到ICU病人最优的护理结果 而且能提高ICU护士的职业成就感 增进个人发展 张悦怡 金奇红 庄一渝 协同模式在建立ICU护士专业发展计划中的应用 中国实用护理杂志 2007 20 12 SRRSHICU护士的培训 护理教育部提供基础培训 科室拥有教育自主权规范化的岗前培训有专职的ICU带教护士EDUCATOR和相对固定的临床带教护士PRECEPTOR2000年开始实施ICU护士阶段培训计划建有科室教育档案和护士教育档案 系统管理每位护士的继续教育 ICU总带教的职责 根据组织需求 护士发展需求制订培训计划参与制度和操作规程的制订负责岗前培训课程安排及授课负责各带教老师的培训安排业务学习和查房制订及安排年度学习计划建立在岗护士教育档案协助护士长对护士的评估制定实习生学习目标 配合护理教育部管理监护室内实习生 完成实习生在监护室的实习和考评 SRRSHICU护士的在职培训框架 分阶段培训根据工作年限 将ICU护士分成不同的阶段 每个阶段根据其特点和发展需要 设立不同的课程 每个护士按照所在的阶段选择参加的课程常规教学每周一期晨间提问 问题与现有的病人护理和疾病相关 每月科会业务学习 涉及新的医学知识和护理知识 针对某个问题的综述汇报 每月科会考核 内容为前一月的晨间提问和业务学习 每年操作考核和综合理论考核 SRRSHICU护士分阶段培训的具体实施SRRSH sexperienceofprofessionaltrainingforICUnurses 庄一渝 严林娟 金奇红 临床发展计划在ICU护士专业培训中的实践 中华护理杂志 2005 4 新护士适应阶段 社会化 序曲阶段Prodrome 医院岗前培训部门培训开始建议 询问选择监护专业的理由 明确个人对专业的期望 评价现有知识和技能 选择合适的带教老师欢迎阶段Welcome 课堂学习跟班护理病人建议 提供切合实际的培训内容 明确培训结束时的要求 提供压力应对课程脱离 测试阶段Disengagement testing 脱离带教老师监管疑惑阶段独立建议 定期交流 帮助学会自我控制 自我计划 逐渐脱离培训手册 听取其他护士的建议独立阶段Onmyown 独立管理病人根据病人问题综合分析信息建议 培养整合信息能力 协助完成复杂操作 指定协助人员完全适应阶段Recociliation 寻找同感 时间 经验 建立新的目标建议 定期评价目标 给予特殊技能培训Deanna L 2002 阶段培训的评估和考核 理论考试操作考试床边综合能力考核课程评价与反馈同事间评估实习生评估和反馈管理层的评估 阶段培训的管理 设立教育档案 建立科室的教育档案 包括 每年的教学计划和教学总结每年岗前培训教学资料 课程安排 培训评估 每年护士的学分完成汇总每年护士的理论考试和操作考核成绩汇总每年护士参加的课程汇总全院性培训完成状况和名单每位护士建立一份教育档案 从入科开始记录和保存所有接受过的教育资料 包括 护士的基本信息获得的证书发表的文章复印件阶段培训清单岗前培训清单 阶段培训的管理 如何促使完成培训 精心准备课程 保证课程质量所有的阶段培训课经过护理教育部的审查 均可授予学分重复循环安排阶段培训课程 保证每位护士在本阶段有两次听课机会每年根据教育档案总结每位护士的阶段培训完成情况 把更新的需要继续完成的培训内容发给每位护士通过邮件和在科室醒目的地方张贴课程通知 提前提醒护士参加培训课护士长在年度评估时结合阶段培训完成情况考评每位护士的工作 以督促护士完成阶段培训 继续教育中教育者需要考虑的问题 熟悉成人学习特点因材施教学以致用教育需求 专业需求 组织需求 个人需求 成人学习特点 学习意味着某种改变 会有危机感 因此 在轻松的环境里 学习效果更佳成人在感觉到需要学时 学习效果更好当所学的新内容与已掌握的知识有关时 更容易学 让学员积极参与教学过程能促进学习需要自信成人学习环绕解决实际问题 数据与质量 Nowadayspeopleknowthepriceofeverythingandthevalueofnothing OscarWilde 在多数情况下 由治疗师 药师 医生 护士和呼吸师等医疗服务人员组成的医疗小组共同给病人提供医疗服务 Inmostinstances healthcaredeliveredtopatients clientsisprovidedbyanarrayofhealthcareproviders occupationaltherapists pharmacists physicians registerednurses respiratorytherapists etc 目前我们在医疗文件中记载的操作和服务仅仅是病人获得的医疗服务中很小的部分 Theproceduresandservicescurrentlyrecordedinreimbursementandutilizationdatabasesrepresentonlyasmallportionofthecarereceivedbythepatient client 数据与专业化 在花费主导医疗服务的现状下 为了确保在今后的医疗服务支出中我们仍占有一席之地 证明护理与高质量的服务和成本效益之间的关系非常关键 NUMBERTELLS CostsDriveHealthCare 安全高质量的病人护理与护理措施介入有关 SafeandQualityPatientCareLinkedtoNursingInterventions医疗服务系统以及医疗服务人员应着眼于病人和家属的需求 Thefocusofthehealthcaresystemandhealthcareprofessionalsmustbekeptontheclient patient theirfamilyandtheirneeds 多部门合作的队伍持续使用监测信息帮助做出有益于病人的决策 Requiresaninterdisciplinaryteamconsistentlyusingoutcomesinformationtomakedecisionsinthebestinterestofthepatient 如何建立有效的测量系统Aprocesstoameaningfulmeasurementsystem 启示阶段Inspiration基础建设Infrastructure学习Education评估Evaluation 启示阶段Inspiration Data应能够体现我们的工作模式 关爱 caring Exp 护士首次接待病人时交流所花的时间Data应能够体现我们的工作质量 以病人为中心 patientcentered Exp 护士站首次接待等候时间Data不仅应有意义 更应该具有激励作用Exp 护士首次接待病人时交流时间延长5分钟能提高病人满意度 启示阶段Inspiration 机构的愿景决定测量指标 Thevisionofanorganizationdetermineswhatindicatorstomeasure 选择与日常活动相关的结果监测指标 最大限度发挥提供服务的员工的作用 Selectingindicatorslinksoutcomestodailypractice ultimatelyinspiringthepeoplewhoarechargedwithdeliveryofservices 医疗服务中三种监测指标Threecategoriesofhealthcareindicators 与基础结构有关的监测指标Structureofcareindicators 如护士 病人比 护士年资 每病人护理小时数 加班 员工伤害率等 与护理过程有关的监测指标Processofcareindicators 如护士满意度 疼痛管理 皮肤完整性 病人教育 出院计划 病人安全 对病人特殊需求的反应等 结果监测指标Outcomeindicators 如死亡率 住院日 意外事件 并发症 病人 家属满意度 出院计划的执行等 AvedisDonabedian1997 护理敏感结果指标Nursing SensitiveOutcomeIndicators 护理敏感结果指标指的是那些大部分由护理影响所造成的结果 ANA 20041 病人并发症 如尿道感染 压疮 肺炎 深静脉血栓 肺梗塞 2 上消化道出血 中心神经系统并发症 脓毒症 休克 心肺骤停 3 外科病人并发症 如伤口感染 肺水肿和代谢紊乱4 病人住院日 抢救失败 对病人的紧急情况如休克 心肺骤停 深静脉血栓 潜在增加发生率和死亡率的状况 世界监测指标比较Internatio