医学影像专业(功能检查)质量安全管理与持续改进评价标准.doc

医 院医学影像专业（功能检查科室）质量安全管理与持续改进评价标准(200分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（80）1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立并落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及其工作制度缺科室质量控制标准缺定期进行质量评价的记录质量管理小组未按pdca循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进未建立完善的信息管理系统一条缺陷扣4分 2、每月召开1次科室质量与安全会，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全会或临床科室联席会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进全过程缺全员培训计划缺业务学习年度计划员工不熟悉对总体质量监控指标与持续改进措施缺培训记录 4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备大专及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目无员工知识更新继续教育计划缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与院外先进水平比较的诊治项目开展新技术新业务未进行事先培训诊断医师学历不符合要求二、医疗规范（80） 1、有常规、急诊检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要缺科室检查服务项目清单缺急诊服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要一条缺陷扣2.5分 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。平诊报告时限24h，急诊报告时限30min，报告、签发人资质履行认定程序缺报告签发制度未落实报告签发制度或出现错误报告出具报告时间超过规定时限未以中文形式出具报告报告、签发人不符合资质规定 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有影像诊断与临床病例讨论会的规定及记录。为患者提供咨询服务，临床诊断符合率有专人管理，有记录诊断报告的内容和书写不符合基本规范缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录未向患者提供咨询服务缺与临床诊断、病理诊断符合率的有关记录 4、有临床随访、下临床科室征求意见制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业组负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录缺临床随访、下临床科室征求意见的制度缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工作记录缺为临床提供咨询服务的制度缺为临床提供咨询服务的记录未定期召开影像诊断与临床病例讨论或缺有关记录项目基本要求缺陷内容扣分标准得分二、医疗规范（80） 5、建立影像操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性结果有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存，使用流程及制度，保管条件适宜。未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准未落实操作规程和质量控制标准员工不熟悉相关质量监控指标缺质量缺陷整改记录对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度上级医师未对特殊阳性发现与阴性结果进行复核、更正报告未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像检查阳性率的临床管理不到位图像资料保存、便用存在缺陷一条缺陷扣2.5分6、有人员体检合格的上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。缺设备保养、维护、检修制度缺设备保养、检修记录缺影像设备的相关资料与维修记录缺设备应急保障制度人员存在无资格上岗情况三、医疗安全（40）1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论保护患者隐私的制度并落实到位。有医疗法律法规、规章制度的学习培训记录缺科室组织学习条例计划及记录员工对条例内容不了解未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论发生的差错事故缺保护患者隐私的制度或落实不到位一条缺陷扣2分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（40）3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益一条缺陷扣2分4、科室工作人员要严守工作岗位，有