医院科室主任创建手册.doc

第一章 医院创建工作安排一、 医院创建迎检序时进度（见表1）表1 医院创建迎检工作序时进度安排（2013年）阶段时间主要任务一、迎检动员及初步准备2月已完成。二、组织实施3月5月1.各科室上报存在的问题及解决方案或建议。2.各科室完善制度、职责和工作流程，夯实科室的内涵管理。3.加强科室的质量管理和“三基三严”、继续教育等工作。4.职能部门加强对临床医技科室的服务和指导工作。5.各部门、科室按评审要求，规范、完善各类台账资料，准备好迎检材料和相关病历。三、专家预评6月各类创建资料归档完毕、院内督查整改完成后，邀请专家组来院检查、指导，各科室根据专家的指导意见，对存在的问题限期整改。四、迎检冲刺7月8月1.根据专家组预审评分情况，对扣分项目进行梳理，全面整改。2.创建办组织全院性自查再次逐项逐条检查各科室创建工作的完成情况，督促各科室进行逐一整改，确保高质量做好迎检各项准备工作。五、迎检9月全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考评。二、各部门在“二甲”医院迎检工作必须坚决杜绝的情形1. “二甲”医院评审中“一票否决”的情形（1）使用非卫技人员从事诊疗活动或超范围执业；（2）发生重大医疗安全事故不按规定上报或瞒报的，或医疗纠纷造成严重社会群体性事件；（3）医院内部发生重大安全事故造成恶劣影响；（4）严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件造成恶劣影响； （5）无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事件紧急救治任务； （6）未按规定上报医院数据、资料； （7）未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用；（8）发生一级医疗事故；（9）私自组织血源用于临床；（10）遗弃病人；（11）发布虚假违法医疗广告。2. “二甲”医院评审中“倒扣分”的情形(1) 开单提成；(2) 传染病漏报、瞒报或迟报；(3) 违规开展新药临床试验；(4) 麻醉精神药品管理不规范；(5) 使用过期变质失效药品；(6) 丢失病案；(7) 医生私自外出诊治病人。第二章 创建目标任务考核细则一、临床科室创建考核细则1.临床科室创建日常任务考核细则（见表2）2.临床科室创建阶段任务考核细则（见表3）3.临床科室创建期末任务考核细则（见表4）二、医技科室创建考核细则1.医技科室创建日常任务考核细则（见表5）2.医技科室创建阶段任务考核细则（见表6）3.医技科室创建期末任务考核细则（见表7）19 表2 临床科室创建日常任务考核细则（满分100分）考核项目权重主要内容标准时间要求分值考核方法扣分说明科室管理30%三基三严 工作中严密组织、严谨态度、严格要求；掌握基础理论、基础知识、基本技能随时3集中考试、现场考核 有一人考试不合格扣3分医疗质量 主要质量、效率指标要符合评审标准附件八的20项标准要求，其他要求详见科室（诊疗组）必备台账资料10查阅资料、现场查看 不符合评审标准要求的视情况相应扣分 依法执业 严格执行规章制度，坚决杜绝一票否决的事件10 不遵守规章制度扣10分；发生一票否决事件扣100分，科主任就地免职 创建例会 可与科务会合并，但必须单独记录，内容：（1）对上周创建工作进行总结；（2）布置下周工作任务；（3）研究解决本科室创建问题，形成统一要求；（4）需要上报解决问题的讨论，并形成书面材料报创建办每周六前2查阅资料 未召开创建例会扣2分，会议组织不认真或会议记录质量低视情况相应扣分计划总结 每月上报创建工作计划和总结每月30日前2查阅资料 不上报扣2分，上报不及时或质量低扣1分资料档案管理 专人收集，专档管理，统一格式1 无专人负责扣1分，整理不到位扣0.5分持续改进 对照创建标准或根据专家指导意见，不断查找差距，汇总存在问题，制定解决方案，报创建办2查阅资料、现场查看 未查找差距扣2分，整改不到位视情况相应扣分病历及其他医疗文书50%归档病历病历质量符合病历书写规范（2012）要求随时20查阅资料不符合评审标准要求的视情况相应扣分运行住院病历运行病历书写及时、内容完整、质量符合要求10现场查看 门诊病历 门诊病历（初、复诊），要求书写认真、工整，不得缺项10 处方 处方书写符合要求，尤其是麻醉和精神药品处方的书写务必符合处方书写规范的要求5 其他医疗文书 申请单、会诊单、报告等书写符合要求，字迹工整，无缺项5台账资料20%科室概况 要求详见科室（诊疗组）必备台账资料每月30日前（有变化）1查阅资料 无科室概况说明扣1分科务公开每月30日前1 无科务公开资料扣1分医疗技术及安全10 不符合要求视情况相应扣分 业务培训 加强急救技能和知识的培训，其他要求详见科室（诊疗组）必备台账资料3 无培训扣3分，培训质量低视情况相应扣分 临床教学 实习医师、进修医师、轮转医师有规范的带教计划，按计划实施，专人带教2 无计划扣2分，未按计划实施扣0.5分，无专人带教扣0.5分 其他相关工作 要求详见科室（诊疗组）必备台账资料3 无相关资料扣3分，资料质量低视情况相应扣分考核项目主要内容表3 临床科室创建阶段任务考核细则标准时间要求考核方法罚则创建组织科主任负责制 科主任是科室创建的第一责任人，及时签订目标任务书2月20日前查阅资料 对未完成阶段任务的各级责任人，第一次进行诫勉谈话、全院通报批评；第二次就地免职。在各项评先评优工作中实现一票否决，并认定年度综合目标任务未完成创建小组 一级科室成立创建小组（内、外、妇、儿科、精神科、麻醉科）；各科室、病区、诊疗组明确创建联络员2月24日前分工协作机制 科室负责人按照评审标准和工作方案、计划，分配科室人员协同完成创建任务；调动科室人员积极性，实现创建全员参与；科主任负责督导、考核2月28日前学科建设二级学科设置 一级学科下设的二级学科必须明确，各二级学科负责人负责本学科的创建工作2月28日前查阅资料 三级学科设置 二级学科下的三级学科按既定方案推进、完善（内科、外科）迎检方案迎检方案及进度 按照医院迎检工作方案，制定本科室迎检工作方案和序时进度并实施2月28日前查阅资料11、12年病历五大类病历按病案质量控制要求整理到位。4月30日前查阅资料11、12年台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。10年病历五大类病历按病案质量控制要求整理到位。5月30日前查阅资料10年台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。13年15月 病历五大类病历按病案质量控制要求整理到位。5月30日前查阅资料13年15月台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。初评后整改初评后整改 落实整改专家组初评中指出的问题。7月30日前现场查看、查阅资料13年68月 病历五大类病历按病案质量控制要求整理到位。8月25日前查阅资料13年68月台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。全面整理完善全面整理完善 全面整理完善各项制度和创建资料。8月31日前现场查看、查阅资料表4 临床科室创建期末考核细则考核项目标准时间要求考核方法奖惩10年创建任务各项台账资料、各类病历质量符合评审要求9月5日前查阅资料依据最终评审结果对相关人员和科室实施奖惩11年创建任务各项台账资料、各类病历质量符合评审要求12年创建任务各项台账资料、各类病历质量符合评审要求13年18月工作质量规章制度健全查阅资料各项日常工作规范，符合评审质量要求 现场查看各项台账资料、各类病历质量符合评审要求查阅资料临床科研 统计源期刊发表的论文数本科室中级及以上职称人员总数的15%/年查阅资料 申报科技进步奖、优秀自然科学论文等奖项1项 申报院级及以上新技术、项目1项评审情况尽最大努力不失分、少失分待定查阅资料、现场查看表5 医技科室创建日常任务考核细则（满分100分）考核项目权重主要内容标准时间要求分值考核方法扣分说明日常创建工作60%三基三严 对工作严密组织、严谨态度、严格要求；掌握基础理论、基础知识、基本技能随时4集中考试、现场考核 有一人考试不合格扣3分医疗质量 主要质量、效率指标要符合评审标准附件八的20项标准要求，其他要求详见科室（诊疗组）必备台账资料15查阅资料、现场查看 不符合评审标准要求的视情况相应扣分 依法执业 严格执行规章制度，坚决杜绝一票否决的事件15 不遵守规章制度扣15分；发生一票否决事件扣100分，科主任就地免职 医疗文书 检查报告等医疗文书书写符合相关要求，字迹工整，无缺项10查阅资料 不符合要求视情况相应扣分 创建例会 可与科务会合并，但必须单独记录，内容：（1）对上周创建工作进行总结；（2）布置下周工作任务；（3）研究解决本科室创建问题，形成统一要求；（4）需要上报解决问题的讨论，并形成书面材料报创建办每周六前5查阅资料 无制度扣2分，有制度不执行或会议记录质量低视情况相应扣分计划总结 每月上报创建工作计划和总结每月30日前3查阅资料 不上报扣2分，上报不及时或质量低扣1分资料档案管理 专人收集，专档管理，统一格式3查阅资料 无专人负责扣1分，整理不到位扣0.5分持续改进 对照创建标准或根据专家指导意见，不断查找差距，汇总存在问题，制定解决方案，报创建办5查阅资料、现场查看 未查找差距扣2分，整改不到位视情况相应扣分台账资料40%科室概况 要求详见科室（诊疗组）必备台账资料有变化每月整理2查阅资料 无科室概况说明扣1分科务公开每月30日前3 无科务公开资料扣1分医疗技术及安全20 不遵守相关规范视情况扣分 业务培训 加强急救技能和知识的培训，其他要求详见科室（诊疗组）必备台账资料5 无培训扣3分，培训质量低视情况相应扣分 临床教学 实习医师、进修医师、轮转医师有规范的带教计划，按计划实施，专人带教5 无计划扣2分，未按计划实施视情况扣分 其他相关工作 要求详见科室（诊疗组）必备台账资料5 无相关资料扣3分，资料质量低视情况相应扣分表6 医技科室创建阶段任务考核细则考核项目主要内容标准时间要求考核方法罚则创建组织科主任负责制科主任是科室创建的第一责任人，及时签订目标任务书2月20日前查阅资料 对未完成阶段任务的各级责任人，第一次进行诫勉谈话、全院通报批评；第二次就地免职。在各项评先评优工作中实现一票否决，并认定年度综合目标任务未完成。创建小组一级科室成立创建小组（内、外、妇、儿科、精神科、麻醉科）；各科室、病区、诊疗组明确创建联系人2月24日前分工协作机制 科室负责人按照评审标准和工作方案、计划，分配科室人员协同完成相应工作任务，调动科室人员积极性，实现创建全员参与，科主任负责督导、考核2月28日前学科及科室建设二级学科设置 一级科室主任要对照评审标准进一步完善二级学科建设2月28日前查阅资料科室建设 落实省卫生厅关于医技科室建设管理规范的规定和要求2月28日前查阅资料、现场查看迎检方案迎检方案及进度 按照医院迎检工作方案，制定本科室迎检工作方案和序时进度并实施2月28日前查阅资料11、12年台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。4月30日前查阅资料10年台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。5月30日前查阅资料13年15月台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。5月30日前查阅资料初评后整改初评后整改 落实整改专家组初评中指出的问题7月30日前现场查看、查阅资料13年68月台账资料六大类资料 按科室（诊疗组）必备台账资料要求整理到位。8月25日前查阅资料全面整理完善全面整理完善全面整理完善各项制度和创建资料8月31日前现场查看、查阅资料表7 医技创建期末考核细则考核项目标准时间要求考核方法奖惩10年创建任务各项台账资料符合评审要求9月5日前查阅资料依据最终评审结果对相关人员和科室实施奖惩11年创建任务各项台账资料符合评审要求12年创建任务各项台账资料符合评审要求13年18月工作质量规章制度健全查阅资料各项日常工作规范，符合评审质量要求 现场查看各项台账资料、各类病历质量符合评审要求查阅资料临床科研 统计源期刊发表的论文数本科室中级及以上职称人员总数的15%/年查阅资料 申报科技进步奖、优秀自然科学论文等奖项1项 申报院级及以上新技术、项目1项评审情况尽最大努力不失分、少失分待定查阅资料、现场查看（表8 ）第三章 科室创建台账类别主要内容一、科室基本情况1.科室人员概况（人员、职务、职称、学历）。2.各级人员职责（医院统一下发）。3.科室年度工作计划与总结。4.所有医生的执业资格证书复印件。5.科主任本人高级职称及相应资格证书复印件（科主任自留备查）。6.科主任每年参加管理知识培训的记录、学分、证书复印件（科主任自留备查）。二、科务公开1.科主任、科室目标责任书和二次分配的考核方案及分配实施内容。2.科室近三年排班表，值班医生必须符合要求。3.科务会记录（每周），传达医院最新动态，确定科室近期主要工作。4.知晓科室药占比相关规定及要求，有考核记录（临床）。5.知晓省主要质量效率指标，病区、重症监护病房、手术室主要质量指标达到省卫生厅规定标准。三、医疗质量管理1.qc小组每月活动一次，有记录，有持续改进计划；加强病历质量管理，病区甲级病历90%，无丙级病历。2.科主任组织全科人员认真学习、实施卫生部拟定的临床路径，实行病种管理，严格按照临床路径执行，按规定填写表单，做好登记(临床科室)。3.按要求上报的质控表，科室要有留存，并及时纠正偏差（医技科室）。4.人人知晓核心制度，有核心制度培训、学习、考核记录；医疗核心制度落实到位，每位病人的诊治按诊疗规范和核心制度执行。5.临床科室要有疑难、危重及死亡病例的讨论记录（需有临床药师参加）。6.三级医师查房、教学查房记录(临床科室)。7.危急值报告处理记录。四、医疗技术及安全管理1.完成二级医院的一般技术项目，准备好病历、病案号；创造条件完成重点专科技术项目；医技科室按照国家标准和省卫生厅要求建设；市重点专科每年均要完成其所规定的技术项目。2.不良事件、医疗安全隐患及时上报院相关部门，实行报告零处罚；科室要有不良事件的登记，并及时组织人员对医疗不良事件进行讨论、分析，提出有效改进措施，落实到位，做好记录。3.新技术、新项目的申报、批准、登记、准入记录。4.全员参加医疗安全教育（4次/年），有学习记录。5.知晓突发事件及突发公共卫生事件的应急预案，并服从指挥；全科培训有记录。五、继续教育及科室培训1.实习、进修、轮转医师的临床教学计划，专人带教，按计划实施。2.科室的业务学习、讲座记录，每月一次。3.科室每月的三基培训计划、内容、试卷和考核成绩登记。六、其他1.熟悉医疗服务中的细则内容；人人知晓“患者对医院服务评价问卷调查表”内容；人人知晓“新闻舆论行风监督员医院医疗服务评价调查表”内容（见江苏省医院评价标准与细则附件六、七）。2. 5万元以上设备的台账。3.传染病管理制度、科室传染病管理培训记录（可在科室业务学习中体现）；传染病及时报告，法定传染病漏报为零；做好出入院病人登记和传染病转诊工作； 各病区保管好传染病登记本，并要求认真填写，杜绝漏报。第四章 迎检病历准备要求一、病历准备类型和时间、数量要求（表9）病历类型准备时段数量学科要求技术病历2010、2011、2012、2013年10、11、12年每个技术项目5份/年；13年每个技术项目3份/年所有学科1、病历数量不足的，至少保证提供每病种病历总量10份；2、不足的部分，可以用重点专科技术项目代替，或以前（2000-2009年）的病历代替；3、院内重点专科建设单位必须准备重点专科技术病历。死亡病历全部附门诊病历；对照科室死亡病例讨论记录本。自动出院病历2012、2013年1份/月内、外、妇、儿此四类病历，尽量保证每月1份，每类共计20份（2012年1月2013年8月）。临床路径病历内、外其他学科备查单病种质控涉及学科高耗源病历内、外运行病历2013年全部所有学科附门诊病历；及时书写。抗菌药物应用每病区2份内、外、妇、儿若有13年的技术病历可以共享，此两项只需报病案号。三级以上手术每病区4份外科系统二、迎检病历质量要求1.所有迎检准备病历质量要求甲级病案率90%，绝对禁止出现丙级病历。2.2013年所有归档和运行病历必查，必须随时做好病历的质量控制。三、迎检病历评价标准及流程（一）评价标准：1.江苏省病历质量评价标准（2009版）2.泰州市第四人民医院住院病历缺陷考核标准（二）评价流程：1.各学科上报汇总的病历号。2.各学科根据规定的时间要求上报病历。3.医教科组织病历质控专家按病历评价标准进行抽检（死亡病历抽检100%、其他类别病历抽检20%）。4.抽检出丙级病历，或病历甲级率低于90%，该学科所有病历全部返工。返工后再次报送的病历，仍按照程序1.2.3进行评价。5.经抽检确认符合要求的病历，由医教科统一保存。第五章 核心制度要点一、首诊负责制度要点1.首诊医师负责患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科等工作，对急、危、重患者负责实施抢救，陪同危重症患者检查、住院，或安排医务人员陪同护送。2.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，有向上级医师请示或直接向职能部门请示的权利。3.凡医师不认真执行首诊制度造成医疗纠纷或医疗事故者，所造成的一切损失由当事人承担。二、三级医师查房制度要点1.主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师实行早晚查房。 2.住院医师应在患者入院后8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗提出指导意见。三、会诊制度要点 1.急诊会诊由经治医师提出，并在申请单上注明“急”字和请会诊时间，精确到分钟。会诊医师应在10分钟内到位，签署会诊意见，注明会诊时间，具体到分钟。 2.科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，由科主任审签后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，会诊后要填写会诊记录。3.邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）及我院医教科相关规定执行。4.任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。四、危重患者抢救制度要点1.新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医教科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医教科，另外一份贴在病历上。2.护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3.急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。五、手术分级管理制度要点1.对于重大、疑难、特殊手术，须科内术前讨论，拟定具体手术管理方案，经全科主治医师以上人员讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。2.凡外请专家教授来院会诊手术者，必须经医院审批后方能请求会诊手术。六、术前讨论制度要点1.术前讨论范围：重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术。 2.术前讨论由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 3.对于疑难、复杂、重大手术及病情复杂需相关科室配合的手术，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，做好充分的术前准备。七、疑难病例讨论制度要点 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等患者均应由科主任或主任医师（副主任医师）组织召集有关人员会诊讨论。八、死亡病例讨论制度要点 死亡病例1周内组织讨论；特殊病例（或存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，病理报告发出后1周内进行讨论。九、查对制度要点 （一）临床科室 1.医师开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.护士执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.护士输血时要严格“三查八对”:查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损;对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验结果、血液的型号种类、血量。 （二）手术室 1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3.进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 （三）药房 1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。 （四）血库 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。十、交接班制度要点医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好床头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。十一、新技术准入制度要点各临床、医技科室开展新技术或引进新项目前必须通过调研、论证及审批的程序。一类医疗技术在取得院内准入后方可实施，对于涉及二类和三类的医疗技术，按照卫生行政主管部门的规定进行申报。十二、病历管理制度要点 1.新入院病人必须书写一份完整病历，入院后24小时内完成，由医师书写签字，急诊应即刻书写。 2.病人入院后，必须于8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记入首次病程录内。 3.再次入院者应按要求书写再次入院病历。 4.病程记录每天一次(一般病人可23日记录一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录；施行特殊处理时要记明施行方法和时间。5.移交病人时，交班医师应作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由住院医师记入病程记录内。需要转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 6.出院总结应在当日完成。7.死亡记录应在当日完成。做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论要有详细记录，并填写死亡病历专页。十三、分级护理制度 1.特别护理24小时专人护理，严密观察病情及生命体征，备齐急救药品和器材，以便随时急用。 2.一级护理每1530分钟巡视病人一次，按需准备抢救药品和器材。 3.二级护理每l2小时巡视病人一次，生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 4.三级护理每日两次巡视病人，给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其身心需要。十四、临床用血审核制度1.患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。2.血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得耽误。3.血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。所备各型血液，应有明显的标志，分格保存于4冰箱内，随时观察冰箱内温度变化，有记录。5.护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。6.血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。第六章 主要质量效率指标序号主 要 质 量 效 率 指标评 审 方 法1入、出院诊断符合率95%查出院、死亡病历2手术前、后诊断符合率95%查手术科室病历3临床主要诊断与病理诊断符合率95%查病历、病理报告单4病房危重病员抢救成功率88%查住院抢救登记本、死亡病历5无菌手术切口甲级愈合率97%查无菌手术病历6无菌手术切口感染率0.5%查无菌手术病历、院感登记本7麻醉死亡率0.02%查麻醉登记本、死亡登记本、死亡病历8择期手术患者术前平均住院日3个工作日查手术科室病历9平均住院日15天核查统计资料10病床使用率