医院评审自评的体验与实践.pdf

1 1 20122012年年8 8月月1616日日 医院评审自评的体验与实践医院评审自评的体验与实践 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院 院长许树强院长许树强 第一部分 医院评审概况第一部分 医院评审概况 报报 告告 内内 容容 第四部分 我院评审自评的实践与体验第四部分 我院评审自评的实践与体验 第二部分 新一轮评审的特点与要求第二部分 新一轮评审的特点与要求 2 第三部分 评审自评的依据与标准第三部分 评审自评的依据与标准 第一部分 医院评审概况第一部分 医院评审概况 3 一 行业层面 一 行业层面 医院评审即国际统称的 医疗机构评审 是通过对医疗机医院评审即国际统称的 医疗机构评审 是通过对医疗机 构的系统评估 判定其对医院管理体系构的系统评估 判定其对医院管理体系各项标准的符合程度各项标准的符合程度 二 医院层面 二 医院层面 医院评审是医疗机构在取得执业许可的基础上 为了保证质医院评审是医疗机构在取得执业许可的基础上 为了保证质 量持续改进而进行的更高层次的量持续改进而进行的更高层次的质量认证活动质量认证活动 一 医院评审的概念一 医院评审的概念 4 一 国外不同国家医院评审的特点 一 国外不同国家医院评审的特点 1 1 国际标准国际标准 19471947年 年 国际标准化组织国际标准化组织 iso iso 成立 是一个全球性的国家标准机成立 是一个全球性的国家标准机 构的联盟构的联盟 19801980年 年 成立成立is0is0 tcl76tcl76技术委员会 即现在的品质管理和品质技术委员会 即现在的品质管理和品质 保证技术委员会保证技术委员会 专门负责制定专门负责制定is0 9000is0 9000族标准族标准 iso 9000iso 9000标准标准是世界上主要发达国家长期实施质量管理的经验总是世界上主要发达国家长期实施质量管理的经验总 结 德国 日本等发达的工业国家率先将其引入医院管理结 德国 日本等发达的工业国家率先将其引入医院管理 iso 9000iso 9000标准更关注过程 要求医护人员在工作中一丝不苟地执行各项技标准更关注过程 要求医护人员在工作中一丝不苟地执行各项技 术程序 操作规程 最大限度地发挥各项医疗技术的临床效果 并且动态术程序 操作规程 最大限度地发挥各项医疗技术的临床效果 并且动态 地避免医疗差错地避免医疗差错 5 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 19131913年 年 美国外科学会出台美国外科学会出台 医院评审最低标准医院评审最低标准 8 8条 条 19511951年 年 美国医院评审联合委员会成立 即现在的美国医美国医院评审联合委员会成立 即现在的美国医 疗机构联合评审委员会 疗机构联合评审委员会 jcahojcaho 19531953年 年 出版了医院评审标准出版了医院评审标准 19651965年 年 医院评审合法化医院评审合法化 19871987年 年 设立美国医疗机构联合委员会国际部设立美国医疗机构联合委员会国际部 jcia jcia 负负 责为美国以外的国家和地区推行医院评审活动责为美国以外的国家和地区推行医院评审活动 6 一 国外不同国家医院评审的特点 一 国外不同国家医院评审的特点 2 2 美国美国 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 jcijci标准分 以病人为中心 和 医疗机构管理 两部分 共标准分 以病人为中心 和 医疗机构管理 两部分 共2 2大类 大类 1414大项大项 368368个标准 个标准 200200个核心标准 个核心标准 168168个非核心标准 个非核心标准 10351035个衡量要素 其中核个衡量要素 其中核 心标准为受评医疗机构必须达到的标准心标准为受评医疗机构必须达到的标准 目前 目前 jcijci已为全球已为全球6060多个国家或地区提供医疗机构评审标准多个国家或地区提供医疗机构评审标准 以病人为中心 以病人为中心 可及与连续的诊疗可及与连续的诊疗 护理服务护理服务 患者与家属的权利患者与家属的权利 患者评估患者评估 患者的诊疗护理患者的诊疗护理 患者与家属的教育患者与家属的教育 麻醉与手术照护麻醉与手术照护 药品管理与使用药品管理与使用 jci 医疗机构管理 医疗机构管理 质量改进与患者安全质量改进与患者安全 感染的预防与控制感染的预防与控制 管理部门管理部门 领导和决策领导和决策 设施管理与安全设施管理与安全 员工资格与教育员工资格与教育 信息管理信息管理 一 国外不同国家医院评审的特点 一 国外不同国家医院评审的特点 2 2 美国美国 7 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 19591959年 年 澳大利亚医院联合会和医学会开始研究建立医院评澳大利亚医院联合会和医学会开始研究建立医院评 审项目审项目 19741974年 年 成立澳大利亚医院标准委员会 即现在的澳大利亚成立澳大利亚医院标准委员会 即现在的澳大利亚 卫生服务标准委员会卫生服务标准委员会 achs achs 19961996年 年 achsachs出台了澳大利亚评审模式出台了澳大利亚评审模式equip equip 8 一 国外不同国家医院评审的特点 一 国外不同国家医院评审的特点 3 3 澳大利亚澳大利亚 equipequip包括对服务连续性 绩效改善 领导与管理 人力资源管理 工作与 环境的安全性和信息管理等方面的评价 其核心标准是防火安全 感染控 制 质量改善项目 包括绩效测量评估 和适宜的合格职员 围绕为病人提 供不间断服务的基本原则 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 19851985年 年 日本医师会和厚生省共同建立 医院机能评价研究会 日本医师会和厚生省共同建立 医院机能评价研究会 19871987年 年 制定医院机能评价手册制定医院机能评价手册 成立医院机能评价研讨委员会成立医院机能评价研讨委员会 19891989年 年 正式出版 医院机能评价手册 正式出版 医院机能评价手册 19951995年 年 日本医疗机构质量评审组织正式成立日本医疗机构质量评审组织正式成立 19971997年 年 正式开始评审工作正式开始评审工作 9 一 国外不同国家医院评审的特点 一 国外不同国家医院评审的特点 4 4 日本日本 日本医院评审宗旨是 从学术的 中立的立场对医疗机构的机能进行评价 日本医院评审宗旨是 从学术的 中立的立场对医疗机构的机能进行评价 医院机能评价手册以医疗机构的质量和安全为中心医院机能评价手册以医疗机构的质量和安全为中心 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 19861986年 年 通过医疗保健法 委托卫生部指导医院评审计划通过医疗保健法 委托卫生部指导医院评审计划 19871987年 年 以以jcahjcah的评审手册为参考 制定并颁布医院组织结构的评审手册为参考 制定并颁布医院组织结构 和执业的最低标准和执业的最低标准 19881988年 年 颁布普通医院和教学医院评审标准 并成立医院评审颁布普通医院和教学医院评审标准 并成立医院评审 委员会 正式开始评审工作委员会 正式开始评审工作 10 一 国外不同国家医院评审的特点 一 国外不同国家医院评审的特点 5 5 台湾台湾 台湾的台湾的医院组织结构和执业的最低标准 主要是医院组织结构和执业的最低标准 主要是借鉴借鉴jcahjcah的评审手册 以的评审手册 以 质量管理与持续质量改进为基本理念质量管理与持续质量改进为基本理念 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 19891989年年1111月 月 卫生部发布卫生部发布 关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准 试行草案 综合医院分级管理标准 试行草案 我国医院分级管我国医院分级管 理与评审工作正式启动 理与评审工作正式启动 19941994年年2 2月 月 国务院颁布国务院颁布 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 条例第 条例第4141条条 明确规定 国家实行医疗机构评审制度 明确规定 国家实行医疗机构评审制度 从此医疗机构评从此医疗机构评 审作为国家对医院管理的一项制度纳入了法制轨道 审作为国家对医院管理的一项制度纳入了法制轨道 19981998年年8 8月 月 卫生部发布了卫生部发布了 关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知 决定暂停第一周期医院评审工作决定暂停第一周期医院评审工作 1010年间 年间 全国全国3131个省 自治区 直辖市共个省 自治区 直辖市共1736817368所医院参评所医院参评 558558所医院被评为三级医院所医院被评为三级医院 其中三级甲等医院其中三级甲等医院376376所所 二 国内评审发展历程 二 国内评审发展历程 第一周期第一周期 11 11 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 第一周期评审成果第一周期评审成果 第一周期评审问题第一周期评审问题 促进了医院建设促进了医院建设 培训了大批医院管理人员培训了大批医院管理人员 提高了医院科学管理水平提高了医院科学管理水平 促进了医疗质量的提高促进了医疗质量的提高 增强了医院的凝聚力增强了医院的凝聚力 在一定程度上加强了医德在一定程度上加强了医德 医风的建设医风的建设 重复引进高精尖设备重复引进高精尖设备 工作不扎实工作不扎实 修改病历修改病历 搞形式主义搞形式主义 评审后滑坡评审后滑坡 盲目争上级别盲目争上级别 这些问题违背了卫生部对评审这些问题违背了卫生部对评审 工作的要求和初衷 严重损害工作的要求和初衷 严重损害 了医院评审的声誉 了医院评审的声誉 引自引自 卫生部关于医院评审工作的通知卫生部关于医院评审工作的通知 卫医发 卫医发 1998 1998 第第2121号 号 12 二 国内评审发展历程 二 国内评审发展历程 第一周期第一周期 二 医院评审的发展历程二 医院评审的发展历程 改革公立医院管理体制 运行机制和监管机制 积极探索政事分开 管办改革公立医院管理体制 运行机制和监管机制 积极探索政事分开 管办 分开的有效形式分开的有效形式 完善医院法人治理结构完善医院法人治理结构 推进公立医院补偿机制改革 加大政府投入 完善公立医院经济补偿政策推进公立医院补偿机制改革 加大政府投入 完善公立医院经济补偿政策 逐步解决 以药补医 问题逐步解决 以药补医 问题 加快形成多元化办医格局 鼓励民营资本举办非营利性医院加快形成多元化办医格局 鼓励民营资本举办非营利性医院 大力改进公立医院内部管理 优化服务流程 规范诊疗行为大力改进公立医院内部管理 优化服务流程 规范诊疗行为 调动医务人员调动医务人员 的积极性 提高服务质量和效率 明显缩短病人等候时间 实现同级医疗的积极性 提高服务质量和效率 明显缩短病人等候时间 实现同级医疗 机构检查结果互认 努力让群众看好病机构检查结果互认 努力让群众看好病 引自引自 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 中发中发 20092009 号 号 一 深化医改的需要 一 深化医改的需要 新医改对公立医院改革和建设发展提出了新要求新医改对公立医院改革和建设发展提出了新要求 13 三 启动新一轮医院评审势在必行三 启动新一轮医院评审势在必行 二 行业发展的需要 二 行业发展的需要 20012001年 年 中华医院管理学会成立 医疗机构评审课题组 研究修订医中华医院管理学会成立 医疗机构评审课题组 研究修订医 疗机构评审办法及标准疗机构评审办法及标准 20032003年 年 引进美国引进美国jcijci的的 医院评审标准医院评审标准 第 第2 2版 版 20052005年 年 20082008年 年 卫生部分别发布卫生部分别发布 医院管理评价指南医院管理评价指南 20052005 20082008版版 20092009年年1 1月 月 卫生部委托中国医院协会起草卫生部委托中国医院协会起草 医院评审标准医院评审标准 20092009年年1111月 月 卫生部发布关于征求卫生部发布关于征求 综合医院评价标准 修订稿 综合医院评价标准 修订稿 和和 综合医院评价标准实施细则 征求意见稿 综合医院评价标准实施细则 征求意见稿 意见的函 卫医管评价便意见的函 卫医管评价便 函函 20092009 6161号 号 20052005 20112011年 年 卫生部先后在全国组织开展了 医院管理年 质量卫生部先后在全国组织开展了 医院管理年 质量 万里行 三好一满意 等活动万里行 三好一满意 等活动 卫生部近年来致力于建立健全医疗机构评审评价体系 卫生部近年来致力于建立健全医疗机构评审评价体系 开展新一轮医院评审的条件已成熟开展新一轮医院评审的条件已成熟 14 三 启动新一轮医院评审势在必行三 启动新一轮医院评审势在必行 三 由医疗机构的特性所决定 三 由医疗机构的特性所决定 我国同一等级医院的医疗技术 服务功能 管理水平参差不齐我国同一等级医院的医疗技术 服务功能 管理水平参差不齐 有待规范有待规范 专业性 复杂性 相互依赖性 不确定性 高风险性专业性 复杂性 相互依赖性 不确定性 高风险性 数据来源 数据来源 20112011年中国卫生事业发展统计公报 年中国卫生事业发展统计公报 20112011年底年底医院总数医院总数 公立医院公立医院 13542 13542个个 民营医院民营医院 8437 8437个个 共计 共计 2197921979个个 按等级分按等级分 三级医院三级医院 1399 1399个个 其中三级甲等其中三级甲等 881 881个个 二级医院二级医院 6468 6468个个 一级医院一级医院 5636 5636个个 未定级医院未定级医院 8476 8476个个 按床位数分按床位数分 100100张以下张以下 13136 13136个个 100100 199199张张 3426 3426个个 200200 499499张张 3402 3402个个 500500 799799张张 1158 1158个个 800800张及以上张及以上 857 857个个 15 三 启动新一轮医院评审势在必行三 启动新一轮医院评审势在必行 三 由医疗机构的特性所决定 三 由医疗机构的特性所决定 美国 每年死于医疗失误人数美国 每年死于医疗失误人数4 44 4 9 89 8万 在国民主要死因中排名第八万 在国民主要死因中排名第八 我国质量调查显示 最易发生的失误是在药物治疗和手术治疗过程中我国质量调查显示 最易发生的失误是在药物治疗和手术治疗过程中 必须进一步健全法律法规和制度规范必须进一步健全法律法规和制度规范 必须进一步建立科学有效的评价评估机制必须进一步建立科学有效的评价评估机制 必须确保患者医疗安全和患者权利必须确保患者医疗安全和患者权利 专业性 复杂性 相互依赖性 不确定性 高风险性专业性 复杂性 相互依赖性 不确定性 高风险性 16 三 启动新一轮医院评审势在必行三 启动新一轮医院评审势在必行 第二部分 新一轮医院评审的特点与要求第二部分 新一轮医院评审的特点与要求 17 20112011年年4 4月月 卫生部发布卫生部发布 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 2011 2011年版年版 卫医管发卫医管发 20112011 3333号号 卫生部卫生部 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 2011 2011年版年版 18 20112011年年9 9月 卫生部发布月 卫生部发布 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发卫医管发 20112011 7575号号 卫生部卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 19 20112011年年1212月 卫生部正式发布月 卫生部正式发布 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 20112011年版 年版 卫办医管发卫办医管发 20112011 148148号号 卫生部卫生部 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 20112011年版 年版 20 卫生部医院评审评价工作文件汇编卫生部医院评审评价工作文件汇编 20122012年年1 1月 卫生部正式出版月 卫生部正式出版 卫生部医院评审评价工作文件汇编卫生部医院评审评价工作文件汇编 21 卫生部卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 明确指出 明确指出 医院评审是指医院按照本办法要求 根据医疗机构基本标准和医医院评审是指医院按照本办法要求 根据医疗机构基本标准和医 院评审标准 开展自我评价 持续改进医院工作 并接受卫生行院评审标准 开展自我评价 持续改进医院工作 并接受卫生行 政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价 以确定医院政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价 以确定医院 等级的过程 等级的过程 引自卫生部引自卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发卫医管发 20112011 7575号号 一 新一轮医院评审的概念一 新一轮医院评审的概念 22 1 1 评审申请材料 评审申请材料 2 2 不定期重点评价结果及整改情况报告 不定期重点评价结果及整改情况报告 3 3 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价 技术评估 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价 技术评估 等的评价结果等的评价结果 4 4 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制 组织检查结果及整改情况组织检查结果及整改情况 5 5 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 引自卫生部引自卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发卫医管发 20112011 7575号号 二 新一轮医院评审的内容和项目二 新一轮医院评审的内容和项目 一 书面评价 一 书面评价 23 1 1 医院运行 患者安全 医疗质量及合理用药等指标 医院运行 患者安全 医疗质量及合理用药等指标 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 第版 第7 7章章 2 2 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 3 3 利用疾病诊断相关分组 利用疾病诊断相关分组 drgsdrgs 等方法评价医院绩效 等方法评价医院绩效 4 4 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 引自卫生部引自卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发卫医管发 20112011 7575号号 二 新一轮医院评审的内容和项目二 新一轮医院评审的内容和项目 二 医疗信息统计评价 二 医疗信息统计评价 24 1 1 医院基本标准符合情况 医院基本标准符合情况 医疗机构基本标准医疗机构基本标准 卫医发卫医发 19941994 3030号号 2 2 医院评审标准符合情况 医院评审标准符合情况 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 版 3 3 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 4 4 与公立医院改革相关工作开展情况 与公立医院改革相关工作开展情况 5 5 省级卫生行政部门规定的其他内容 省级卫生行政部门规定的其他内容 引自卫生部引自卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发卫医管发 20112011 7575号号 三 现场评价 三 现场评价 二 新一轮医院评审的内容和项目二 新一轮医院评审的内容和项目 25 1 1 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 2 2 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的 患者满意度调查结果患者满意度调查结果 3 3 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 引自卫生部引自卫生部 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发卫医管发 20112011 7575号号 二 新一轮医院评审的内容和项目二 新一轮医院评审的内容和项目 四 社会评价 四 社会评价 26 医院评审周期为医院评审周期为4 4年 年 分三个阶段分三个阶段 第一阶段 围评审期管理第一阶段 围评审期管理 第二阶段 提交评审申请材料前第二阶段 提交评审申请材料前 要求 应当开展不少于要求 应当开展不少于6 6个月的自评工作个月的自评工作 第三阶段 提交评审申请材料后第三阶段 提交评审申请材料后 申请材料齐全且符合要求的 卫生行政部门申请材料齐全且符合要求的 卫生行政部门1010个工作日内受理个工作日内受理 受理申请后 受理申请后 2020个工作日内向医院发出通知 明确评审时间和个工作日内向医院发出通知 明确评审时间和 日程安排日程安排 评审小组在评审结束后评审小组在评审结束后5 5个工作日内完成评审报告个工作日内完成评审报告 卫生行政部门收到评审报告后 在卫生行政部门收到评审报告后 在3030个工作日内作出评审结论个工作日内作出评审结论 三 新一轮医院评审的实施阶段三 新一轮医院评审的实施阶段 27 一 全新的指导原则及制定原理 一 全新的指导原则及制定原理 坚持 政府主导 分级负责 社会参与 公平公正 的原则 坚持 政府主导 分级负责 社会参与 公平公正 的原则 坚持 坚持 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 的方针 的方针 以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点 将医改任务完成以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点 将医改任务完成 情况作为重要指标情况作为重要指标 围绕围绕 质量 安全 服务 管理 绩效质量 安全 服务 管理 绩效 体体 现现 以病人为中心以病人为中心 引自卫生部医管司引自卫生部医管司 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 编制说明版 编制说明 28 四 新一轮医院评审的主要特点四 新一轮医院评审的主要特点 医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配 医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配 提高医务人员收入水平提高医务人员收入水平 转变发展方式转变发展方式 转变管理模式转变管理模式 转变投资方向转变投资方向 实现三个转变和三个提高实现三个转变和三个提高 29 从规模扩张型转向质量效益型从规模扩张型转向质量效益型 从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 引自卫生部医管司引自卫生部医管司 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 编制说明版 编制说明 一 全新的指导原则及制定原理 一 全新的指导原则及制定原理 四 新一轮医院评审的主要特点四 新一轮医院评审的主要特点 通过改善医务人员生活待遇 切实调动通过改善医务人员生活待遇 切实调动 医务人员积极性医务人员积极性 提高效率提高效率 提高质量提高质量 提高待遇提高待遇 30 通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 实现三个转变和三个提高实现三个转变和三个提高 引自卫生部医管司引自卫生部医管司 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 编制说明版 编制说明 以临床路径为抓手加强医疗质量管理以临床路径为抓手加强医疗质量管理 一 全新的指导原则及制定原理 一 全新的指导原则及制定原理 四 新一轮医院评审的主要特点四 新一轮医院评审的主要特点 1 1 新评审明确要求医院开展自评工作 新评审明确要求医院开展自评工作 2 2 自评的核心在于质量与安全的持续改进 自评的核心在于质量与安全的持续改进 3 3 自评的关键在于全员行动 全程管理 全面质量 自评的关键在于全员行动 全程管理 全面质量 4 4 自评不是着眼于评比和评优 而是医院质量与安全持续改 自评不是着眼于评比和评优 而是医院质量与安全持续改 进 整体管理水平不断提升的有效途径和手段进 整体管理水平不断提升的有效途径和手段 31 评审工作方针 评审工作方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 四 新一轮医院评审的主要特点四 新一轮医院评审的主要特点 二 全新的评价理念 二 全新的评价理念 引入自我评价 自评自建 理念引入自我评价 自评自建 理念 第三部分 评审自评的依据与标准第三部分 评审自评的依据与标准 32 医院评审医院评审 标准实施细则标准实施细则 自评依据自评依据 医疗机构医疗机构 基本标准基本标准 医院按照医院按照 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 根据 根据 医疗机构基本标准医疗机构基本标准 和和 医院评医院评 审标准审标准 开展自我评价 持续改进医院工作 开展自我评价 持续改进医院工作 医院在提交评审申请材料前医院在提交评审申请材料前 应当开展不少于应当开展不少于6 6个月的自评工作个月的自评工作 引自引自 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 卫医管发 卫医管发 2011 75 2011 75号 号 医院医院 自评至少自评至少6 6个月个月 33 一 评审自评的依据与要求一 评审自评的依据与要求 强调质量与安全强调质量与安全 的持续改进的持续改进 自评要求自评要求 强调医院的整体强调医院的整体 管理水平管理水平 细则 细则 20112011版 版 作为评审标准的配套文件 在编制过程中 始终坚持作为评审标准的配套文件 在编制过程中 始终坚持 以病人以病人 为中心为中心 以评审标准为根本 以体现医院整体管理理念为原则 以持续改进医疗 以评审标准为根本 以体现医院整体管理理念为原则 以持续改进医疗 质量与安全为宗旨 兼顾实用性和操作性 促进医院明确自身定位 加强内涵建设质量与安全为宗旨 兼顾实用性和操作性 促进医院明确自身定位 加强内涵建设 引自卫生部医管司引自卫生部医管司 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 编制说明版 编制说明 34 体现体现 以病人为中心以病人为中心 一 评审自评的依据与要求一 评审自评的依据与要求 章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章 坚持医院公益性 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与第四章 医疗质量安全管理与 持续改进 持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续第五章 护理管理与质量持续 改进 改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 第六章 医院管理 11 60 107 6 第七章 日常统计学评价 第七章 日常统计学评价 6 36 总总 计计 73 73 378 378 636 636 48 48 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 新评审标准共新评审标准共7 7章 章 7373节 节 378378条 条 636636款 其中核心条款款 其中核心条款4848款 款 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 版 三级综合医院评审标三级综合医院评审标 准实施细则准实施细则 2011 2011版版 35 第一章 坚持医院公益性第一章 坚持医院公益性 强调医院应明确自身定位 充分体现公立医院的公益性 强调医院应明确自身定位 充分体现公立医院的公益性 充分发挥在医教研等方面的带动作用 充分发挥在医教研等方面的带动作用 第二章 医院服务第二章 医院服务 围绕医疗质量与安全 坚持以人为本 突出服务理念的贯围绕医疗质量与安全 坚持以人为本 突出服务理念的贯 彻与服务流程的科学设计 彻与服务流程的科学设计 第三章 患者安全第三章 患者安全 提出十大患者安全目标 确保患者安全 提出十大患者安全目标 确保患者安全 36 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 版 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心 全面构架医疗质量与安全管理框以医疗质量与安全为核心 全面构架医疗质量与安全管理框 架 梳理医院内部管理职责 对重点科室 重点人员 重点架 梳理医院内部管理职责 对重点科室 重点人员 重点 流程给予明确要求 确保医疗质量与安全 流程给予明确要求 确保医疗质量与安全 第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进 理顺护理管理体系 明确护理重点工作任务 落实优质护理 理顺护理管理体系 明确护理重点工作任务 落实优质护理 第六章 医院管理第六章 医院管理 多维度覆盖医院内部管理 加强自我管理与约束 多维度覆盖医院内部管理 加强自我管理与约束 第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价 通过对三级综合医院的医院运行 医疗质量与安全指标的监通过对三级综合医院的医院运行 医疗质量与安全指标的监 测与追踪评价 促进医疗质量与安全的持续改进 测与追踪评价 促进医疗质量与安全的持续改进 37 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 版 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 患者患者 安全安全 医疗质量医疗质量 安全管理安全管理 与持续改与持续改 进进 护理管护理管 理与质理与质 量持续量持续 改进改进 质量与质量与 安全安全 第三章第三章 第四章第四章 第五章第五章 坚持医坚持医 院公益院公益 性性 医院医院 服务服务 医院医院 管理管理 医院医院 管理管理 第一章第一章 第二章第二章 第六章第六章 运行指运行指 标标 质量与质量与 安全指安全指 标标 医院医院 绩效绩效 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 38 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 一 自评内容之一 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 版 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 遵循遵循 医疗机构基本标准医疗机构基本标准 是做好医院评审的基础和底线是做好医院评审的基础和底线 卫生部根据卫生部根据 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 制定 制定 医疗机构基本医疗机构基本 标准标准 并于 并于19941994年年9 9月发布 该标准为医疗机构执业必月发布 该标准为医疗机构执业必 须达到的最低标准 是卫生行政部门核发须达到的最低标准 是卫生行政部门核发 医疗机构执业医疗机构执业 许可证许可证 的依据 的依据 引自关于下发引自关于下发 医疗机构基本标准 试行 医疗机构基本标准 试行 的通知的通知 卫医发卫医发 1994 30 1994 30号号 二 自评内容之二 医疗机构基本标准 二 自评内容之二 医疗机构基本标准 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 39 40 三 自评标准特点 三 自评标准特点 遵循遵循pdcapdca循环原理进行判断 采用循环原理进行判断 采用a a b b c c d d e e五档的方式五档的方式 表达评审结果表达评审结果 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进有持续改进 成效良好成效良好 有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制 且能有效执行且能有效执行 仅有制度或仅有制度或 规章或流程 规章或流程 未执行未执行 pdca pdca pdc pdc pd pd 仅仅p p或全无或全无 e e 档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 遵循遵循pdcapdca循环原理进行判断 采用循环原理进行判断 采用a a b b c c d d e e五档的方式五档的方式 表达评审结果表达评审结果 三 自评标准特点 三 自评标准特点 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 4 5 7 4 对各临床 科室出院患者平均 住院日有明确的要 求 1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求 2 有缩短平均住院日的具体措施 1 有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措 施 如患者预约检查 院内会诊 检查结果 术前准备等 2 有提升医院信息化建设 合理配置和利用现有医疗资源的 措施 3 应用 临床路径 缩短患者平均住院日 符合 c 并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求 并落实各项 措施 符合 b 并 平均住院日达到控制目标 达达a a必须先符合必须先符合c c b b 41 42 三 自评标准特点 三 自评标准特点 各级医院评审结论 甲等 乙等 不合格各级医院评审结论 甲等 乙等 不合格 项目项目 类别类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 其中 其中 4848项核心条款项核心条款 c c级级 b b级级 a a级级 c c级级 b b级级 a a级级 甲等甲等 90 90 60 60 20 20 100 100 70 70 20 20 乙等乙等 80 80 50 50 10 10 100 100 60 60 l0 l0 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 三 自评标准特点 三 自评标准特点 二 评审自评的内容与特点二 评审自评的内容与特点 此次评审标准的制定及条款设置 遵循此次评审标准的制定及条款设置 遵循pdcapdca循环原理 循环原理 p p 即即planplan d d即即dodo c c即即checkcheck a a即即actionaction 分成 分成 c c b b a a 三个层次来体现 逐步递增 通过质量管三个层次来体现 逐步递增 通过质量管 理计划的制定 组织实现 自我评价并不断改进的过程 理计划的制定 组织实现 自我评价并不断改进的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 促使医院可持续发展 实现医疗质量和安全的持续改进 促使医院可持续发展 43 第四部分 我院评审自评的实践与体验第四部分 我院评审自评的实践与体验 一 自评实践一 自评实践 二 自评体验二 自评体验 44 目前 医院占地目前 医院占地9 79 7公顷 建筑面积公顷 建筑面积1818万余平方米 含在建面积 设置床位万余平方米 含在建面积 设置床位15001500 张 含中央保健床位张 含中央保健床位200200张 现有张 现有5858个临床医技科室 个临床医技科室 医院概况医院概况 45 中日友好医院是在改革开放后利用外资中日友好医院是在改革开放后利用外资 的首批国外无偿援助项目 在多位中日两的首批国外无偿援助项目 在多位中日两 国领导人的推动下 医院得以在短时间内国领导人的推动下 医院得以在短时间内 立立 项 建设 是改革开放和中日两国友项 建设 是改革开放和中日两国友 好交好交 往的重要成果之一 往的重要成果之一 医院概况医院概况 46 1981年1月和8月中日两国签署赠款换文 1979年时任副总理谷牧访日商谈贷款和无偿援助事项 47 1984年 时任副总理谷牧慰问日方专家 1984年6月 时任代总理万里视察医院建设工地 1981年12月2日时任副总理陈慕华 日本前首相 时任日本劳动厚生省大臣桥本龙太郎 卫生部 前部长钱信忠参加医院奠基 1984年10月23日时任总理赵紫阳等参加医院开院典礼 48 中国政府高度重视医院的建设 将医院的建设作为我中国政府高度重视医院的建设 将医院的建设作为我 国现代化医院的样板 胡耀邦同志 邓颖超同志为医国现代化医院的样板 胡耀邦同志 邓颖超同志为医 院题写院名 时任国务院总理 副总理参加医院重要院题写院名 时任国务院总理 副总理参加医院重要 庆典并关心医院建设 庆典并关心医院建设 1984年4月3日 时任中共中央总书记胡耀邦同志为我院题写院名 1983年3月26日 时任全国政协主席邓颖超同志题写院名 49 医院发展战略理念医院发展战略理念 50 培育特有的医院文化培育特有的医院文化 51 荣荣 誉誉 墙墙 52 53 一 自评实践一 自评实践 54 一 动员 一 动员 二 机构 二 机构 三 培训 三 培训 四 自查 四 自查 五 检查 五 检查 六 改进 六 改进 20122012年年4 4月月1111 1212日 日 在北京地区十八所三甲医院检查中 在北京地区十八所三甲医院检查中 卫生部首次以 三级综合医院评审标准实施细则 卫生部首次以 三级综合医院评审标准实施细则 20112011版 版 为依据 对我院进行了模拟评审检查为依据 对我院进行了模拟评审检查 同期接受检查的还有 同期接受检查的还有 北京朝阳医院 北京朝阳医院 模拟评审检查模拟评审检查 55 检查分组检查分组 管理组管理组 医疗一组 主要查临床科室 医疗一组 主要查临床科室 医疗二组 主要查医技科室 医疗二组 主要查医技科室 护理组护理组 药事组药事组 模拟评审检查模拟评审检查 56 检查内容检查内容 全面检查重点科室 重点病种 重点服务流程 全面检查重点科室 重点病种 重点服务流程 重点了解评价医院整体服务品质和服务的连贯性重点了解评价医院整体服务品质和服务的连贯性 与安全性 与安全性 模拟评审检查模拟评审检查 57 检查方法检查方法 追踪检查追踪检查 个案追踪 系统追踪个案追踪 系统追踪 人员访谈人员访谈 科主任 护士长 医护人员 患者 家属科主任 护士长 医护人员 患者 家属 实地查看实地查看 设备设施 就诊环境等设备设施 就诊环境等 现场考核现场考核 心肺复苏 消防安全 相关制度 应急预案等心肺复苏 消防安全 相关制度 应急预案等 病案检查病案检查 住院超住院超3030天 非计划再次手术 围术期 单病天 非计划再次手术 围术期 单病 种 死亡病例等种 死亡病例等 制度查阅制度查阅 制度内容 发布程序等制度内容 发布程序等 模拟评审检查模拟评审检查 58 检查结果检查结果 亮点 亮点 1 1 中日友好医院从整体 系统 主流层面没有出现明显的管理 服 中日友好医院从整体 系统 主流层面没有出现明显的管理 服 务方面的缺口 断层和重大隐患 务方面的缺口 断层和重大隐患 2 2 院科两级的质量管理体系比较完善 对科室管理有统一的标准并 院科两级的质量管理体系比较完善 对科室管理有统一的标准并 落实 对科室质量考核有具体措施 有定期的工作记录 质量体落实 对科室质量考核有具体措施 有定期的工作记录 质量体 系建设在框架构建上已不断与评审要求靠近 系建设在框架构建上已不断与评审要求靠近 3 3 多部门沟通协作机制较完善 如委员会制 临床和医技科室之间 多部门沟通协作机制较完善 如委员会制 临床和医技科室之间 有病历讨论会 这种形式能加强双方的协作 共同为患者服务 有病历讨论会 这种形式能加强双方的协作 共同为患者服务 4 4 医院制度 应急预案等较完善 医院制度 应急预案等较完善 5 5 医院在规模 设备等方面也很有实力 很多设施比较先进 医院在规模 设备等方面也很有实力 很多设施比较先进 模拟评审检查模拟评审检查 59 检查结果检查结果 存在问题 存在问题 1 1 制度齐全 但个别制度更新不及时 制度齐全 但个别制度更新不及时 2 2 进一步加强医技对临床工作的参与程度 比如营养科 进一步加强医技对临床工作的参与程度 比如营养科 3 3 加强医技科室的基本技术和应急技能培训 考核 如心肺 加强医技科室的基本技术和应急技能培训 考核 如心肺 复苏培训等 复苏培训等 4 4 在信息系统的设计方面 应进一步加强信息系统对最基层 在信息系统的设计方面 应进一步加强信息系统对最基层 管理决策的支持作用 管理决策的支持作用 5 5 要通过评审学会更好地合成化运用现代管理工具 比如追 要通过评审学会更好地合成化运用现代管理工具 比如追 踪方法学 实现踪方法学 实现pdcapdca的模式 的模式 模拟评审检查模拟评审检查 60 思想动员 解决思想动员 解决想做的想做的问题问题 动员动员 能力建设 解决能力建设 解决能做的能做的问题问题 机构 培训 自查 检查 改进机构 培训 自查 检查 改进 自评实践自评实践 61 20112011年年5 5月月2525日 召开医院第五届职代会第三次全体会议暨医院评审动员大会日 召开医院第五届职代会第三次全体会议暨医院评审动员大会 动员目的 为何职代会做动员 解决什么问题 动员目的 为何职代会做动员 解决什么问题 62 一 动 一 动 员员 63 二 机 二 机 构构 20112011年年1 1月月7 7日 成立了评审办公室 配备了专职工作人员日 成立了评审办公室 配备了专职工作人员 全院各临床 医技科室 各职能处室共全院各临床 医技科室 各职能处室共8484名质管员兼评审员名质管员兼评审员 三 培 三 培 训训 院长许树强在院长许树强在20112011年底医院工作会议上做评审部署暨培训年底医院工作会议上做评审部署暨培训 64 65 三 培 三 培 训训 主管院领导及台湾知名质管专家主管院领导及台湾知名质管专家 对医院处长 科主任 护士长质量管理暨评审工作培训对医院处长 科主任 护士长质量管理暨评审工作培训 评审办对医院各临床医技科室质量管理员 评审员 评审培训评审办对医院各临床医技科室质量管理员 评审员 评审培训 66 三 培 三 培 训训 风湿免疫科风湿免疫科 手术麻醉科手术麻醉科 心内科心内科 骨关节外科骨关节外科 三 培 三 培 训训 评审办进科室对各临床 医技科室进行质量管理与评审全员培训评审办进科室对各临床 医技科室进行质量管理与评审全员培训 67 68 1 1 新一轮医院评审解读 新一轮医院评审解读 2 2 科室如何做好评审工作 科室如何做好评审工作 3 3 科室如何运用 科室如何运用pdcapdca循环等 循环等 促进质量与安全持续改进促进质量与安全持续改进 培训内容培训内容 三 培 三 培 训训 在医院网站开设质量与评审专题培训网页在医院网站开设质量与评审专题培训网页 69 三 培 三 培 训训 通过短信平台开展质量与评审专题宣传培训通过短信平台开展质量与评审专题宣传培训 70 三 培 三 培 训训 71 四 自 四 自 查查 考核项目考核项目 c c级级 b b级级 a a级级 总计总计 共性评共性评 审任务审任务 224224 知晓 熟悉类知晓 熟悉类 2727 19 19 7 7 53 53 建立 健全类建立 健全类 14 14 2 2 2 2 18 18 培训 考核类培训 考核类 8 8 5 5 1 1 14 14 执行 落实类执行 落实类 62 62 23 23 11 11 96 96 记录 改进类记录 改进类 10 10 17 17 16 16 43 43 个性评个性评 审任务审任务 170170 手术麻醉管理手术麻醉管理 102 102 35 35 33 33 170 170 总总 计计 324 324 167 167 106 106 394 394 手术麻醉科手术麻醉科 手术麻醉科评审任务书手术麻醉科评审任务书 72 1 1 知晓熟悉类 知晓熟悉类 5353项 项 c c级级2727项 项 b b级级1919项 项 a a级级7 7项项 四 自 四 自 查查 72 73 2 2 建立健全