福建省产科质量检查操作表.doc

2007年南平市助产技术执法检查操作表（设区市县级综合性医院、中医院、民营医院） 一、行政管理部分：（12分） 检查项目总分检查方法扣分标准扣分依据得分加强对产科的建设与投入1了解医院对产科投入经费，改善设施、增添设备情况。近1年医院对产科无投入扣1分建立健全有关规章制度2医务科提供首诊负责制、医疗质量检查制度、人员业务培训制度，病历管理制度、急危重症管理制度 。一项制度不落实扣0.5分依法规范出生医学证明管理1是否专人保管、证章分开、领发有登记、按标准收费（4元）。一项不符合要求扣0.5分禁止非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠情况21、查看医疗机构执业许可证及人员的母婴保健技术考核合格证上是否有计划生育技术服务项目；2、查看制度、登记、标识、承诺书执业许可证及人员合格证上无计划生育技术服务项目不得分，其余的缺一项扣0.5分。机构及人员资质3查看母婴保健技术执业许可证，人员资质证书（资格证书、母婴保健技术考核合格证书），核对妇产科人员花名册。单项否决，缺少任何一项证书或超范围开展诊疗活动，均不得分。助产技术人员合理配备2如核定为二级助产技术服务机构，产科应有6名以上医师，至少配备1名副主任医师以上把关人员。1项未达到扣1分产科适宜技术培训及人员进修情况1抽查2名医生、2名护士的产科适宜技术培训及进修记录。1人1项未做到扣0.5分二、医疗部分（42分）检查内容总分检查方法分值扣分标准扣分依据得分5份病理产科病历（包括死亡病历）25每份病例5分：1.诊断全面、合理、主次排列有序2.病程观察3.记录4.治疗1112 评分表见附表1缺主要诊断或主要诊断错误，不得分；主次排列顺序错误扣0.5分；病情观察不严密，酌情扣分；重要病情变化未记录，每份扣0.25分；重要治疗措施未记录，每份扣0.25分；缺乏向患者告知病情及诊疗情况的记录，每份扣0.25分；病情记录前后与相关记录不符合，扣0.25分。 治疗方案不正确扣1分；治疗用药不及时、不合理扣0.5分；治疗依据不足扣0.5分；治疗造成不良后果，该项不得分。产前正确使用宫缩剂（2本病历）6每份病例3分：1.掌握适应症、禁忌症；2.观察3.记录4.用药合理110.50.5没有掌握适应症、禁忌症，不得分；用药后没有观察，不得分；缺乏用药及观察记录，不得分；记录不全，酌情扣分； 选用药物或用药剂量不合理，不得分药流流产及中孕引产41.查看病例记录2.用药后随访、观察22无证明、无登记不得分；病例书写不规范，扣1分；无药品领取和药房发药记录，扣1分；用药后没有观察、随访不得分。产科适宜技术51.新生儿窒息复苏技术（抽查护士长、中级医各一名）2.常见急救处理口试0.50.50.250.252每人操作得分1.5分，评分表见附表2A 清理呼吸道B正压人工呼吸C胸外按压D给药骨干2名（每人得分1分）疑难病历及死亡病例讨论2查看相关记录21.没有记录不得分，2.讨论、记录过于简单酌情扣分。 三、护理部分（28分）检查项目总分检查方法扣分标准扣分依据得分合理划分产房“三区”，健全各项工作制度2查看产房布局和有关制度(消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分娩室制度)布局不合理扣1分，缺1项制度扣1分产房接生物品、外阴冲洗设备、母婴抢救设备齐全2查看产房及设备使用情况（冲洗盘或冲洗壶、洗手设备）缺1项设备扣1分落实各项消毒隔离措施51.现场查看06年上半年监测记录2.抽查1个无菌包3.询问2-3名工作人员（了解孕产妇用物双消毒；消毒液配置；产房空气、物表、消毒液、器械、一性物品、工作人员手定期监测情况）1项不合格扣0.5分严格无菌操作3现场查看2人操作（或模拟），查1人接生从会阴冲洗、接生洗手到接生过程，查1人注射。1项不规范扣0.5分母婴同室1现场查看，每组母婴床使用面积不少于6m2，有独立婴儿床，有调温设备。1项不合格扣0.2分分娩室1现场查看分娩室，面积不少于20 m2，有防尘、防蝇及调温设备，室内整洁1项不合格扣0.2分产科设备与器械（见附表3）2现场查看（产房、手术室）主要设备的使用、保管情况1项不合格扣0.2分药品（见附表3）2现场核对主要药品的保管、使用情况（查药品完整性、摆放是否整齐、有无过期）1项不合格扣0.2分爱婴医院各项措施落实情况4查医院规定、院内培训、复训记录现场查看有无奶瓶、奶粉询问5名住院产妇，了解有无接受母乳喂养知识及技巧的培训、早吸吮、早接触无相关记录或记录不全扣1分；有奶瓶、奶粉扣1分；未接受过培训扣1分；无早吸吮、早接触扣1分护理记录6查交班本，抽5本母婴病例查护理记录、分娩记录、产后2小时母婴观察记录，接生登记。无交班记录扣1分，护理病历记录不规范每份扣0.5分；接生登记、分娩记录不规范每份扣0.5分四、保健部分（18分）检查项目总分检查方法扣分标准扣分依据得分执行福建省孕产妇系统保健管理规范3询问2名产科人员，了解规范掌握情况；孕产期保健要点及围产保健职责(孕早中晚期主要检查内容)1项不合格扣0.5分孕产期系统管理31.询问3名（或抽病历）孕产妇，了解定期产前检查、保健指导及健康教育情况;2.抽查围产保健卡，了解建立、运转、产后访视情况，住院病历内卡的填写情况。1项未做到扣0.25分高危管理71. 检查是否专人负责高危管理2. 检查是否使用新的高危评分表3. 询问负责高危孕妇诊治的医生，高危管理的各种登记表簿卡（高危追踪、转归、结案、与保健联系情况）。抽查5份高危孕管卡，未做到酌情扣分产科门诊妇科检查室健康教育室1111.现场查看产前检查室及相关设备2.现场查看3.查看相关的设备、宣传材料及制度未做到酌情扣分孕产妇、围产儿死亡报告及评审情况21. 查看爱婴医院报表；2. 查看孕产妇、围产儿死亡讨论记录3. 了解是否配合做好个案调查并及时上报。1项不合格扣0.5分，发现孕产妇死亡漏报不得分2007年南平市助产技术执法检查操作表（乡镇卫生院）一、行政管理部分（12分）检查项目总分检查方法扣分标准扣分依据得分加强对产科的建设与投入2了解医院对产科投入经费，改善设施、增添设备情况近1年医院对产科无投入扣1分建立健全有关规章制度2查看首诊负责制、医疗质量检查制度、人员业务培训制度，病历管理制度、急危重症管理制度 1项制度不落实扣0.5分依法规范出生医学证明管理2查看是否专人保管、证章分开、领发有登记；按依据收费（4元）1项不符合要求扣0.5分禁止非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠情况21、查看医疗机构执业许可证及人员的母婴保健技术考核合格证上是否有计划生育技术服务项目；2、查看制度、登记、标识、承诺书执业许可证及人员合格证上无计划生育技术服务项目不得分，其余的缺一项扣0.5分。机构及人员资质4查医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证，人员资质（执业证书、母婴保健技术考核合格证书），核对妇产科人员花名册。单项否决，缺少任何1项证书或超范围开展诊疗活动，均不得分。二、医疗部分：（30分）检查内容总分检查方法分值扣分标准扣分依据得分3份病理产科病历（包括死亡病历）18每份病例6分，具体评分标准如下：1.诊断全面、合理、主次排列有序2.产程观察与记录完整3.正确识别高危4.及时转诊5.抗菌素应用12111 评分表见附件1缺主要诊断或主要诊断错误，不得分；主次排列顺序错误扣0.5分；产程观察不完整，扣1分；重要病情变化未记录，每份扣0.25分；重要治疗措施未记录，每份扣0.25分；缺乏向患者告知病情及诊疗情况的记录，每份扣0.25分；病情记录前后与相关记录不符合，扣0.25分。 没有及时发现高危，不得分； 发现产程异常没有及时转诊，不得分； 选用药物或药物剂量不合理，不得分。正确处理第三产程，准确记录出血量61.正确计算产后出血量2.检查收集出血量的工具3.记录4.产后观察2112 产后出血量估算不规范，酌情扣分；没有收集出血量的工具，不得分；缺乏观察记录，不得分；记录不全，酌情扣分； 产后没有留产房观察2小时，扣1分；处理不当，酌情扣分。药流流产及人工流产31.设施2.设备3.记录完整1111项不合格，酌情扣分产科适宜技术3新生儿窒息复苏技术（抽查医护1名）0.50.50.250.25每人操作得分1.5分，评分表见附表2A 清理呼吸道B正压人工呼吸C胸外按压D给药 三、护理部分（28分）检查项目分值检 查 方 法扣分标准扣分依据得分合理产房划分“三区”，健全各项工作制度2查看产房布局和有关制度(消毒隔离制度、查对制度、分娩室制度)布局不合理扣1分，缺1项制度扣1分产房接生物品、外阴冲洗设备、母婴抢救设备齐全2查看产房及设备使用情况（冲洗盘或冲洗壶）缺1项设备扣1分落实各项消毒隔离措施51.现场查看06年上半年监测记录(c产房空气消毒、紫外线照射及强度监测记录)2.抽查1个无菌包3.询问12名工作人员1项不合格扣0.5分严格无菌操作3现场查看2人操作（或模拟），查1人接生从会阴冲洗、接生洗手到接生过程，查1人注射。1项不规范扣0.5分母婴同室1现场查看，每组母婴床使用面积不少于6m2，有独立婴儿床，有调温设备。1项不合格扣0.2分分娩室1现场查看分娩室，面积不少于12m2，有防尘、防蝇及调温设备，室内整洁。1项不合格扣0.2分产科设备与器械（见附表3）2现场查看主要设备的使用、保管情况缺一项扣0.2分药品（见附表3）2现场核对主要药品的保管、使用情况（查药品完整性、摆放是否整齐、有无过期）缺1种扣0.2分爱婴医院各项措施落实情况41. 查医院规定2. 现场查看有无奶瓶、奶粉3. 询问住院产妇，了解有无接受母乳喂养知识及技巧的培训、早吸吮、早接触无相关记录或记录不全扣1分；有奶瓶、奶粉扣1分；未接受过培训扣1分；无早吸吮、早接触扣1分护理记录6查交班本，抽5本母婴病例查护理记录、分娩记录、产后2小时母婴观察记录，接生登记。无交班记录扣1分，护理病历记录不规范每份扣0.5分；接生登记、分娩记录等不规范每份扣0.5分四、保健部分：（30分）检查项目分值检查方法扣分标准扣分依据得分执行福建省孕产妇系统保健管理规范3询问2名产科人员，了解规范掌握情况；孕产期保健要点及围产保健人员职责(孕早中晚期主要检查内容)一项未做到扣0.5分孕产期系统管理3331、 现场询问3名孕产妇，了解定期检查、保健指导及健康教育情况2、 查3份结案孕管卡（产科常规检查，妊娠图描绘，随机电话访查与实际是否相符）3、抽查1人进行技能考核（四步触诊；骨盆外测量；妊娠图描绘）未做到酌情扣分高危管理71. 是否专人负责高危管理2. 是否掌握全乡高危动态；3. 检查高危登记、追踪、转归、结案及转诊情况。未做到酌情扣分产科门诊（含妇科检查室）健康教育室221.现场查看检查室及相关设备情况2.查看相关的设备、宣传材料及制度1项不合格扣0.5分孕产妇、围产儿死亡报告31. 检查村级季报表2. 孕产妇、围产儿死亡花名册或报告卡。1项不合格扣1分指导基层情况41. 询问每年例会次数，查看例会内容2. 查看下乡记录 未开例会扣1分，下乡无记录扣1分2007年南平市助产技术执法检查操作表（设区市县级妇幼保健院）一、行政管理部分：（12分） 检查项目总分检查方法扣分标准扣分依据得分加强对产科的建设与投入2了解医院对产科投入经费，改善设施、增添设备情况。近1年医院对产科无投入扣1分建立健全各项规章制度2查看首诊负责制、医疗质量检查制度、人员业务培训制度，病历管理制度、急危重症管理制度 1项制度不落实扣0.5分依法规范出生医学证明管理2是否专人保管、证章分开、领发有登记，是否按标准收费（4元）。1项不符合要求扣0.5分禁止非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠情况21、查看医疗机构执业许可证及人员的母婴保健技术考核合格证上是否有计划生育技术服务项目；2、查看制度、登记、标识、承诺书执业许可证及人员合格证上无计划生育技术服务项目不得分，其余的缺一项扣0.5分。产科适宜技术培训及人员进修情况1抽查2名医生、2名护士的产科适宜技术培训及进修记录。1人1项未做到扣0.5分机构及人员资质3查医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证，人员资质（执业证书、母婴保健技术考核合格证书），核对妇产科人员花名册。单项否决，缺少任何一项证书或超范围开展诊疗活动，均不得分。二、医疗部分（36分）检查内容总分检查方法分值扣分标准扣分依据得分4份病理产科病历（包括死亡病历）20每份病例5分：1.诊断全面、合理、主次排列有序2.病程观察3.记录4.治疗1112 评分表见附表1缺主要诊断或主要诊断错误，不得分；主次排列顺序错误扣0.5分；病情观察不严密，酌情扣分；重要病情变化未记录，每份扣0.25分；重要治疗措施未记录，每份扣0.25分；缺乏向患者告知病情及诊疗情况的记录，每份扣0.25分；病情记录前后与相关记录不符合，扣0.25分。 治疗方案不正确扣1分；治疗用药不及时、不合理扣0.5分；治疗依据不足扣0.5分；治疗造成不良后果，该项不得分。产前正确使用宫缩剂（2本病历）6每份病例3分：1.掌握适应症、禁忌症；2.观察3.记录4.用药合理110.50.5没有掌握适应症、禁忌症，不得分；用药后没有观察，不得分；缺乏用药及观察记录，不得分；记录不全，酌情扣分； 选用药物或用药剂量不合理，不得分药流流产及中孕引产41.查看病例记录2.用药后随访、观察22无证明、无登记不得分；病例书写不规范，扣1分；无药品领用与药房发药记录，扣1分；用药后没有观察、随访不得分。产科适宜技术51.新生儿复苏技术（抽查护士长、中级医各一名）2.常见急救处理口试0.50.50.250.252每人操作得分1.5分，评分表见附表2A 清理呼吸道B正压人工呼吸C胸外按压D给药 骨干2名（每人得分1分）疑难病历及死亡病例讨论1查看相关记录11.没有记录不得分，2.讨论、记录过于简单酌情扣分。三、护理、院感方面（24分）检查项目总分检查方法扣分标准扣分依据得分合理划分产房“三区”，健全各项工作制度1.5查看产房布局和有关制度(消毒隔离制度、交接班制度、查对制度、分娩室制度)1项不符合要求扣0.5分产房接生物品、外阴冲洗设备、母婴抢救设备齐全1.5查看产房及设备使用情况（冲洗盘或冲洗壶、洗手设备）缺1项扣0.5分落实各项消毒隔离措施41.现场查看2006年上半年监测记录2.抽查1个无菌包3.询问2-3名工作人员（了解孕产妇用物双消毒；消毒液配置；产房空气、物表、消毒液、器械、一性物品、工作人员手定期监测情况）缺1项扣0.5分严格无菌操作3现场查看2人操作（或模拟），查1人接生从会阴冲洗、接生洗手到接生过程，查1人注射。1项不规范扣0.5分母婴同室1现场查看，每组母婴床使用面积不少于6m2，有独立婴儿床，有调温设备。1项不合格扣0.2分分娩室1现场查看分娩室，面积不少于20 m2，有防尘、防蝇及调温设备，室内整洁1项不合格扣0.2分产科设备与器械（见附表3）2现场查看（产房、手术室）主要设备的使用、保管情况1项不合格扣0.2分药品（见附表3）2现场核对主要药品的保管、使用情况（查药品完整性、摆放是否整齐、有无过期）缺1种扣0.2分爱婴医院各项措施落实情况41.查医院规定、院内培训、复训记录2.现场查看有无奶瓶、奶粉3.询问5名住院产妇，了解有无接受母乳喂养知识及技巧的培训、早吸吮、早接触无相关记录或记录不全扣1分；有奶瓶、奶粉扣1分；未接受过培训口1分；无早吸吮、早接触扣1分护理记录4查交班本，抽5本母婴病例查护理记录、分娩记录、产后2小时母婴观察记录，接生登记。无交班记录扣1分，护理病历记录不规范每份扣0.3分；接生登记、分娩记录等不规范每份扣0.3分 四、保健组：（28分）检查项目分值检查方法扣分标准扣分依据得分执行福建省孕产妇系统保健管理规范3询问2名产科人员，了解规范掌握情况；孕产期保健要点及围产保健人员职责(孕早中晚期主要检查内容)1项未做到扣0.5分孕产期系统保健31.询问3名（或抽病历）孕产妇，了解定期产前检查、保健指导及健康教育情况2.抽查围产保健卡的建立、运转、产后访视情况，住院病历内卡的填写情况。1项未做到扣0.25分高危管理71. 是否专人负责高危妊娠管理2. 询问负责高危孕妇诊治的医生，是否掌握全县高危动态，是否使用新的高危评分表3. 检查高危管理的各种登记表簿卡，查看高危追踪、转归、结案、与医院联系情况抽查5份高危孕管卡，酌情扣分.产科门诊妇科检查室健康教育室112现场查看相关设备现场查看相关设备查看相关的设备、宣传材料及制度未做到酌情扣分孕产妇、围产儿死亡报告、评审情况31. 检查制度2. 死亡评审记录，个案调查质量并及时上报。1项未做到扣1分孕产妇死亡监测工作2查看相关资料（育龄妇女死亡花名册、漏报调查线索表、漏报调查总结、孕产妇死亡分析及干预措施）缺1项扣0.5分基层指导4查例会记录、下乡记录、缺1次例会扣0.5分，下乡记录不完整酌情扣分主动协助卫生行政部门组织产科适宜技术培训及妇幼考评2查培训、考核记录1项未做到扣1分附表1 病历检查记录表 -市- 县 - -医院 检查者：检查时间：2006年 月 日项目总分每份病例扣分得分扣分依据诊断病程观察记录（包括产程图）治疗附表2 新生儿窒息复苏操作模拟记录表（-市-县）（医生、护士考核情况记录一张表）单位 姓名 职称 工作年限 年项 目总分得分扣分依据A 清理呼吸道、摆正体位、擦干、给刺激、重摆体位、给氧评估（呼吸、心率、肤色）1分医师0.5护士0.5B 进行正压人工呼吸1分 医师0.5护士0.5C 胸外按压0.5分医师0.25护士0.25D 药物0.5分医师0.25护士0.25附表3.助产技术机构基本情况及产科设备、器械与药品一览表市（县、区）： 医院名称：一、 基本情况：医院业务用房面积 m2 ；产科业务用房面积 m2 ；2005年医院业务收入 ； 2005年产科业务收入 二、产科人力状况：产科总人数医师护士产科负责人产科护士长取得医师执业证书人数取得护士执业证书人数取得母婴保健技术考核合格证书人数总人数医生助产士护士正高副高中级初级正高副高中级初级学历职称学历职称三、产科简况：产科病床数年接生数NICU新生儿病房母婴同室独立婴儿床高危诊室产科重症监护室待产室缓冲区分娩室面积隔离分娩室分娩区家庭式分娩室污染区清洁区无菌区有无床位数有无床位数是否有无有无有无床位数有无有无有无有无有无有无有无四、产科设备与器械：（有相应设备，请打勾并注明数量）（一）产科门诊： 产科检查床妇科检查床氧气瓶袋器械台血压计体重计体温计听诊器胎心听诊器软尺骨盆测量器臀垫手套或指套石蕊试纸窥阴器滑润剂长镊子外阴消毒用品取样本器具紫外线灯污物处理用具候诊处宣传画和资料